Cas clinique en rafale Flashcards
Quels sont les objectifs de la ventilation dans le cas d’un OAP?
1 - Rétablir les échanges gazeux
2 - Diminuer le travail respiratoire et la consommation
d’oxygène des muscles respiratoires
3 - Accroître l’oxygénation du myocarde
4 - Améliorer la fonction du VG en diminuant sa
précharge et sa postcharge
Quels sont les modes de ventilation possibles dans le traitement d’un OAP
VNI: VS-PEP /CPAP
VNI + hypercapnie (FR obligatoire) : AI/PEP/BIPAP
VAC/VACI (volume ou pression) en approche invasive/selon critères IET.
Quels sont les paramètres initaux pour l’OAP
VT: 6-8 ml/kg ou moins si p.plateaudépasse 30 cm H2O (↓ compliance)
FR:12-20/min
Débit (volume): 60-100ml (élevé pour favoriser ↑ t.exp. car RAW élevées)
FiO2: 100% au début ( protection coeur gauche, même pour MPOC) puis diminuer.
PEEP: 5-10 cm H2O selon oxymétrie et la réponse hémodynamique➩ Probablement le paramètre le plus utile dans la ventilation
d’un patient atteint d’OAP pour les raisons suivantes:
1- ↑ CRF (recrutement alvéolaire) et ↓ des inégalités
ventilation/perfusion (shunt)
2- ↑ de la compliance pulmonaire (courbe pression-volume)
3- Améliorer la fonction du VG en diminuant sa précharge et
sa postcharge
Pourquoi le peep est le paramètre le plus utilie pour un OAP?
1- ↑ CRF (recrutement alvéolaire) et ↓ des inégalités
ventilation/perfusion (shunt)
2- ↑ de la compliance pulmonaire (courbe pression-volume)
3- Améliorer la fonction du VG en diminuant sa précharge et
sa postcharge
À quoi faut-il faire attention avec le PEEP dans le contexte d’un OAP?
Peep haut + OAP= effet exceptionnelleemnt bénéfique!
Prudence réponse hémodynamique!
Surveiller la présence d’hypovolémie car↑↑
conséquences hémodynamiques de la P+.
Explique comment un Peep élever améliore la fonction du VG en diminuant sa précharge et sa postcharge. (3 éléments)
A- ↓retour veineux ➤ amélioration de la fonction ventriculaire
gauche par diminution de sa précharge
B- compression mécanique du coeur et de l’aorte thoracique par
la pression pleurale ➤ diminution de la postcharge du VG(P du
VG et de l’aorte ascendante > P de l’aorte extrathoracique).
C- support “mécanique” du VG distendu ➤ augmentation du
volume d’éjection (loi de starling)
Donne la physiopathologie de l’oedème hydrostatique/cardiogénique.
Défaillance du ventricule gauche
Le sang remonte dans les capillaires
pulmonaires et augmente la pression
hydrostatique du sang dans les capillaires.
La pression étant plus grande dans les
capillaires que dans les alvéoles, il y a transfert
de liquide. (Transudat)
Dans un OAP cardiogénique, donne le type de liquide qui s’y retrouve, ses caractéristiques sa provenance.
Transsudat
Liquide provenant d’une augmentation de la pressionhydrostatique des capillaires pulmonaires
Liquide clair, pauvre en protéines et en cellules
inflammatoires avec quelques globules rouges
Donne le mécanisme qui explique les conséquences hémodynamiques importantes d’un trop haut peep.
↑peep= ↑MEAN= ↓ du retour veineux= ↓ DC
(Swan Ganz) = ↓ TA =↓ SvO2
↑peep= compression des capillaires pulmonaires= = ↑V/Q ( ↓perfusion et donc ↓échange gazeux)=
↓ CO2 expiré via capnographie par
et ↓ SvO2 (Swan Ganz)
↑MEAN= ↑ résistances vasculaire pulmonaire et post-charge VD, ↓RV et ↓DC
Qu’e peut indiquer un taux de lactate élevé?
Une anoxie cellulaire pouvant être secondaire à:
▪️un état de choc
▪️Un bas débit cardiaque
▪️Une activité musculaire intense
▪️Des convulsions
▪️La présence de toxines
attention, garrot pneumatique/flexion répétée des mains peuvent augmenter le taux sérique
D’ou provient l’acide lactique?
L’acide lactique provient du catabolisme anaérobiquedes glucides. L’élévation des lactates indique une
anoxie cellulaire.
Dans le contexte d’un OAP: si un trop haut peep provoque des impacts hémodynamique trop important, que faire?
Diminuer le peep, augmenter la FiO2
et donner des inotropes +. (pour augmenter le DC)
À quoi sert le calcul du gradient alvéolo-artériel P(A-a)O2
Calculer l’efficacité des échanges gazeux, valeur normal FiO2 à 0.21: 5-15mmhg,
FiO2 à 1.0: 100-150mmHG
↑ gradient= ↑shunt physiologique
On quantifie la gravité d’un SDRA selon le ratio PaO2/FiO2( indice PIC), donne les barèmes.
SDRA léger: <300
SDRA modéré: <200
SDRA sévère: <100
À quoi sert le calcul du ratio Qs/Qt?
Ratio QS/QT= calcul du shunt physiologique
Portion du DC qui passe de OD à OG sans être oxygéné.
Si ration QS/QT ↑ = shunt physiologie
Quel indicateur sanguins permet de valider qu’un patient a bien fait un infractus? Cet indicateur sera-til à la hausse ou à la baisse?
🔹Troponines
(Enzyme très spécifique)
🔹Une élévation rapide des troponines indique une ischémie
myocardique
🔹de 4 à 6 heures après le début de la douleur
Sur l’ECG, quel changement indique la présence d’un infarctus?
Un décalage du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique.
NSTEMI ou STEMI
Donne la définition de NSTEMI
L’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST
(Non élévation du segment ST)
Non transmural
NSTEMI résulte généralement d’un rétrécissement sévère de l’artère coronaire, d’une occlusion transitoire ou d’une microembolisation thrombus.
Donne la définition de STEMI
L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST Transmural
occlusion complète et prolongée d’un vaisseau sanguin coronaire épicardique
Donne les traitements possible de l’infarctus du myocarde massif.
MONAP
Morphine, O2 (spO2>90%), Nitro, Aspirine, Plavix (antiagrégant plaquettaire)
Angioplastie (élargie artère C stent) , thrombolyse, pontage aortocoronariens
Explique l’angioplastie, donne les indications pour et ses avantages
Angioplastie: élargir artère du coeur (dilater c ballonnet, installation STENT)
Indications:
✽DRS > 15 min.
✽Salle de cathétérisme < 90 min (STEMI)
✽Échec à la thrombolyse
Avantages:
✽Augmente le flot
✽Diminue la mortalité
✽Diminue le risque de récidive
Explique la thrombolyse et ses critères
Consiste à injecter une substance qui se lie à la fibrine duthrombus et déclenche une fibrinolyse!
Indications:
✽Symptômes >15 min <12 heures
✽Salle de cathétérisme >90 min (stemi)
✽Pas de contrindications (Hémorragie active, Nstemi)
Quand doit-être faites la mesure de la TVC?/PA Quel facteur peut expliquer une surestimation ou une sous-estimation?
Mesure de la TVC et de la PA à l’expiration
Si mesure TVC à l’inspi en spontané⇨ sous estimation = Wedge ⇩
Si mesure TVC à l’inpi en VM⇨ sur-estimation =Wedge ⇧
Quel médicament pourrait être donné à un patient post chirurgie cardiaque et dont le coeur gauche est toujours en difficulté?
Inotrope + avec modéraction car
⇧FC=⇧travail myocardique=⇧consommation O2
Dobutamine + utilisé :
car ⇧contractilité sans trop augmenter la FC et donc la consommation d’O2
Explique le fonctionnement du No exogène.
Inhalation du NO=
Vasodilatation capillaire des zones bien ventilées
= ⇩ Résistances vasculaires pulmonaires= ⇩
Postcharge cœur droit
= ⇩ Shunt et amélioration du rapport V/Q= ⇩ Hypoxémie