Cas clinique en rafale Flashcards

1
Q

Quels sont les objectifs de la ventilation dans le cas d’un OAP?

A

1 - Rétablir les échanges gazeux
2 - Diminuer le travail respiratoire et la consommation
d’oxygène des muscles respiratoires
3 - Accroître l’oxygénation du myocarde
4 - Améliorer la fonction du VG en diminuant sa
précharge et sa postcharge

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2
Q

Quels sont les modes de ventilation possibles dans le traitement d’un OAP

A

VNI: VS-PEP /CPAP
VNI + hypercapnie (FR obligatoire) : AI/PEP/BIPAP
VAC/VACI (volume ou pression) en approche invasive/selon critères IET.

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3
Q

Quels sont les paramètres initaux pour l’OAP

A

VT: 6-8 ml/kg ou moins si p.plateaudépasse 30 cm H2O (↓ compliance)
FR:12-20/min
Débit (volume): 60-100ml (élevé pour favoriser ↑ t.exp. car RAW élevées)
FiO2: 100% au début ( protection coeur gauche, même pour MPOC) puis diminuer.

PEEP: 5-10 cm H2O selon oxymétrie et la réponse hémodynamique➩ Probablement le paramètre le plus utile dans la ventilation
d’un patient atteint d’OAP pour les raisons suivantes:
1- ↑ CRF (recrutement alvéolaire) et ↓ des inégalités
ventilation/perfusion (shunt)
2- ↑ de la compliance pulmonaire (courbe pression-volume)
3- Améliorer la fonction du VG en diminuant sa précharge et
sa postcharge

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4
Q

Pourquoi le peep est le paramètre le plus utilie pour un OAP?

A

1- ↑ CRF (recrutement alvéolaire) et ↓ des inégalités
ventilation/perfusion (shunt)
2- ↑ de la compliance pulmonaire (courbe pression-volume)
3- Améliorer la fonction du VG en diminuant sa précharge et
sa postcharge

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5
Q

À quoi faut-il faire attention avec le PEEP dans le contexte d’un OAP?

A

Peep haut + OAP= effet exceptionnelleemnt bénéfique!
Prudence réponse hémodynamique!
Surveiller la présence d’hypovolémie car↑↑
conséquences hémodynamiques de la P+.

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6
Q

Explique comment un Peep élever améliore la fonction du VG en diminuant sa précharge et sa postcharge. (3 éléments)

A

A- ↓retour veineux ➤ amélioration de la fonction ventriculaire
gauche par diminution de sa précharge
B- compression mécanique du coeur et de l’aorte thoracique par
la pression pleurale ➤ diminution de la postcharge du VG(P du
VG et de l’aorte ascendante > P de l’aorte extrathoracique).
C- support “mécanique” du VG distendu ➤ augmentation du
volume d’éjection (loi de starling)

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7
Q

Donne la physiopathologie de l’oedème hydrostatique/cardiogénique.

A

Défaillance du ventricule gauche
 Le sang remonte dans les capillaires
pulmonaires et augmente la pression
hydrostatique du sang dans les capillaires.
 La pression étant plus grande dans les
capillaires que dans les alvéoles, il y a transfert
de liquide. (Transudat)

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8
Q

Dans un OAP cardiogénique, donne le type de liquide qui s’y retrouve, ses caractéristiques sa provenance.

A

Transsudat
Liquide provenant d’une augmentation de la pressionhydrostatique des capillaires pulmonaires
 Liquide clair, pauvre en protéines et en cellules
inflammatoires avec quelques globules rouges

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9
Q

Donne le mécanisme qui explique les conséquences hémodynamiques importantes d’un trop haut peep.

A

↑peep= ↑MEAN= ↓ du retour veineux= ↓ DC
(Swan Ganz) = ↓ TA =↓ SvO2

↑peep= compression des capillaires pulmonaires= = ↑V/Q ( ↓perfusion et donc ↓échange gazeux)=
↓ CO2 expiré via capnographie par
et ↓ SvO2 (Swan Ganz)

↑MEAN= ↑ résistances vasculaire pulmonaire et post-charge VD, ↓RV et ↓DC

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10
Q

Qu’e peut indiquer un taux de lactate élevé?

A

Une anoxie cellulaire pouvant être secondaire à:
▪️un état de choc
▪️Un bas débit cardiaque
▪️Une activité musculaire intense
▪️Des convulsions
▪️La présence de toxines
attention, garrot pneumatique/flexion répétée des mains peuvent augmenter le taux sérique

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11
Q

D’ou provient l’acide lactique?

A

L’acide lactique provient du catabolisme anaérobiquedes glucides. L’élévation des lactates indique une
anoxie cellulaire.

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11
Q

Dans le contexte d’un OAP: si un trop haut peep provoque des impacts hémodynamique trop important, que faire?

A

Diminuer le peep, augmenter la FiO2
et donner des inotropes +. (pour augmenter le DC)

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12
Q

À quoi sert le calcul du gradient alvéolo-artériel P(A-a)O2

A

Calculer l’efficacité des échanges gazeux, valeur normal FiO2 à 0.21: 5-15mmhg,
FiO2 à 1.0: 100-150mmHG

↑ gradient= ↑shunt physiologique

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13
Q

On quantifie la gravité d’un SDRA selon le ratio PaO2/FiO2( indice PIC), donne les barèmes.

A

SDRA léger: <300
SDRA modéré: <200
SDRA sévère: <100

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14
Q

À quoi sert le calcul du ratio Qs/Qt?

A

Ratio QS/QT= calcul du shunt physiologique
Portion du DC qui passe de OD à OG sans être oxygéné.
Si ration QS/QT ↑ = shunt physiologie

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15
Q

Quel indicateur sanguins permet de valider qu’un patient a bien fait un infractus? Cet indicateur sera-til à la hausse ou à la baisse?

A

🔹Troponines
(Enzyme très spécifique)
🔹Une élévation rapide des troponines indique une ischémie
myocardique
🔹de 4 à 6 heures après le début de la douleur

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16
Q

Sur l’ECG, quel changement indique la présence d’un infarctus?

A

Un décalage du segment ST par rapport à la ligne isoélectrique.
NSTEMI ou STEMI

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17
Q

Donne la définition de NSTEMI

A

L’infarctus du myocarde sans sus-décalage du segment ST
(Non élévation du segment ST)
Non transmural
NSTEMI résulte généralement d’un rétrécissement sévère de l’artère coronaire, d’une occlusion transitoire ou d’une microembolisation thrombus.

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18
Q

Donne la définition de STEMI

A

L’infarctus du myocarde avec sus-décalage du segment ST Transmural

occlusion complète et prolongée d’un vaisseau sanguin coronaire épicardique

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19
Q

Donne les traitements possible de l’infarctus du myocarde massif.

A

MONAP
Morphine, O2 (spO2>90%), Nitro, Aspirine, Plavix (antiagrégant plaquettaire)

Angioplastie (élargie artère C stent) , thrombolyse, pontage aortocoronariens

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20
Q

Explique l’angioplastie, donne les indications pour et ses avantages

A

Angioplastie: élargir artère du coeur (dilater c ballonnet, installation STENT)
Indications:
✽DRS > 15 min.
✽Salle de cathétérisme < 90 min (STEMI)
✽Échec à la thrombolyse

Avantages:
✽Augmente le flot
✽Diminue la mortalité
✽Diminue le risque de récidive

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21
Q

Explique la thrombolyse et ses critères

A

Consiste à injecter une substance qui se lie à la fibrine duthrombus et déclenche une fibrinolyse!
Indications:
✽Symptômes >15 min <12 heures
✽Salle de cathétérisme >90 min (stemi)
✽Pas de contrindications (Hémorragie active, Nstemi)

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22
Q

Quand doit-être faites la mesure de la TVC?/PA Quel facteur peut expliquer une surestimation ou une sous-estimation?

A

Mesure de la TVC et de la PA à l’expiration

Si mesure TVC à l’inspi en spontané⇨ sous estimation = Wedge ⇩
Si mesure TVC à l’inpi en VM⇨ sur-estimation =Wedge ⇧

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23
Q

Quel médicament pourrait être donné à un patient post chirurgie cardiaque et dont le coeur gauche est toujours en difficulté?

A

Inotrope + avec modéraction car
⇧FC=⇧travail myocardique=⇧consommation O2

Dobutamine + utilisé :
car ⇧contractilité sans trop augmenter la FC et donc la consommation d’O2

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24
Q

Explique le fonctionnement du No exogène.

A

Inhalation du NO=
Vasodilatation capillaire des zones bien ventilées
= ⇩ Résistances vasculaires pulmonaires= ⇩
Postcharge cœur droit
= ⇩ Shunt et amélioration du rapport V/Q= ⇩ Hypoxémie

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25
Q

Donne l’indication principale du NO exgogène

A

Hypoxémie réfractaire liée ou non à une hypertension
artérielle pulmonaire persistante chez le nouveau-né
(>34 sem.) (HTAPPN)
due à :
Aspiration méconiale, Pneumonie-Septicémie, Hernie diaphragmatique, MMH causant une HTAP

26
Q

Chez l’adulte, quelles autres utilisation du NO existe, mais ne sont pas recommandé par la cie qui distribue le gaz.

A

✽SDRA Rapport PaO2/FiO2 < 150
(Lorsque l’hypoxémie réfractaire atteint un seuil critique)
✽Hypertension pulmonaire post-op cardiaque
✽Pré ou Post transplantation cardiaque
✽Hypertension pulmonaire primaire
✽Test de réponse vasculaire
pulmonaire aux vasodilatateurs aigus

27
Q

Dans quel but l’utilisation du NO pourrait être envisageable pour les cas d’hypertension pulmonaire post-op cardiaque et l’hypertension pulmonaire primaire?

A

Dans le but de diminuer la post charge du VD

28
Q

Donne les contres indications du NO

A

Insuffisance cardiaque gauche ⇨ oedème pulmonaire

Shunt cardiaque droite-gauche (néonat)

29
Q

Qu’est ce qu’une PAV?

A

Pneumonie acquise sous ventilation, de 48-72 sous VM post IET

30
Q

Qu’est ce qu’une pneumonie nosocomiale?

A

Pneumonie associée à l’hospitalisation (48hrs)
ou associées au soins de santé( hospitalisaion récente(-14jours), soins à domicile ou centre hébergement.

31
Q

Donne les signes et symptomes d’une PAV.

A

Fièvre soudaine
 Tachycardie
 Tachypnée
 Hypoxémie aggravée
 Nouveaux infiltrats sur la radiographie
 Sécrétions endotrachéales purulentes
 Nouvelle augmentation de leucocytes
(Globules blancs)

32
Q

À la radiographie, que peut-on voir pour diagnostique une pneumonie?

A

Infiltrats bilatéraux et bronchogramme aérien

33
Q

Quels autres examens peuvent être réaliser pour la pneumonie (PAV)

A

 Radiographie
 Bronchoscopie visualisation et cultures
 Lavage broncho-alvéolaire
 Culture d’expectorations

34
Q

Quel est l’effet de l’hyperthermie sur le retour veineux?

A

Le retour veineux sera
diminué car les vaisseaux
seront vasodilatés.
Baisse des RVS!

35
Q

Quel seront les effets de l’hyperthermine sur la TA, le DC et la FC?

A

Baisse des RVS = La tension artérielle diminuera, le débit
cardiaque sera diminué
et la fréquence cardiaque
augmentera pour
compenser…

36
Q

Donne les facteurs qui augmente l’affinité Hb-O2 :

A

⇧pH,
⇩H+, ⇩PCO2, ⇩Temp, ⇩2-3 DPG,
L’affinité est augmenté donc réduction de l’apport d’O2 au tissus. Courbe vers la gauche!

37
Q

Donne les facteurs qui diminue l’affinité Hb-O2

A

⇩pH,
⇧H+, ⇧PCO2, ⇧Temp, ⇧2-3 DPG,
L’affinité est diminué , O2 est libéré au tissus= oxygénation efficace. Courbe vers la droite

38
Q

Quels sont les facteurs de risque menant à une PAV?

A

✽hygiène des mains
✽Condensation d’eau dans les tubes ventilatoires ou coupole d’eau contaminée
✽Méthode d’aspiration Préconiser « Trach-care »
✽Matériel souillé

39
Q

Que faire pour diminuer les risque de PAV les patients intubés?

A

✽Retirer les sécrétions oropharyngées se situant
au-dessus du ballonnet du TET
✽Lever la tête du lit pour avoir un angle de 30o
✽Faire une bonne hygiène de la bouche
✽Réduire la fréquence du changement de circuit
✽Extuber le plus tôt possible

40
Q

Défini Exudat, donne sa provenance et dans quel pathologie est-il plus fréquent.

A

Exsudat: Liquide ambré, riche en protéines et plusieurs autres
constituants sériques,

Liquide provenant d’une augmentation de la
perméabilité des capillaires pulmonaires due à une inflammation
Déficience du drainage lymphatique

Pathologie: infection pulmonaire SDRA (pneumonie qui évolue en SDRA)

41
Q

Nommes les phases du SDRA (3)

A

1) Phase exsudative (jour 0-3)
2) Phase de fibrose (jour 3…)
3) Phase de résolution (…jour 7)

42
Q

Explique la phase exsudative du SDRA.

A

1) Phase exsudative (jour 0-3)
- Caractérisée par un afflux alvéolaire de polynucléaires neutrophiles et une lésion diffuse de la barrière alvéolocapillaire (œdème pulmonaire et shunt).

43
Q

Explique la phase de fibrose du SDRA

A

Phase de fibrose (jour 3…)
- Caractérisée par une prolifération fibroblastique avec pour conséquence une fibrose focale

44
Q

Explique la phase de résolution du SDRA

A

3) Phase de résolution (…jour 7)
- Résolution des phénomènes inflammatoires et du processus fibrotique.

45
Q

Quel est le but de la ventilation protectrice dans le SDRA?

A

Éviter le passage de la phase 1 à la phase 2 en optant pour une ventilation protectrice précoce et prophylactique

46
Q

Qu’est ce que la ventilation protectrice dans le SDRA?

A

Ventilation protectrice (éviter la surdistension, limiter la
pression de plateau < 28- 30 cm H2O ➜ pression de plateau =
pression alvéolaire).

L’objectif n’est pas de normaliser les mesures de
PaO2 et de PaCO2, mais plutôt de trouver le meilleur
compromis possible entre les risques associés à la ventilation
mécanique et ceux associés à l’hypoxie et à l’hypercapnie.

47
Q

Donne les Ajustements initiaux des paramètres de ventilation lors du SDRA.

A

Volume courant (selon poids idéal)
4-8 ml/kg pour maintenir pression de plateau ≤ 28-30 cm
H2O afin de protéger les alvéoles saines.
FiO2 - selon la PaO2 (55-80 mm Hg) et la SpO2 (88-95%) - si
possible < 100 afin d’éviter la toxicité par production de
radicaux libres
Fréquence – 20-35/min

48
Q

Explique le type d’atteinte pulmonaire qu’est le SDRA

A

atteinte hétérogène avec risque de volutrauma dans les
régions pulmonaires avec bonne compliance (ventilation
protectrice)

49
Q

Donne le ph cible du SDRA

A

pH cible est de 7.30 - 7.45, si ‹ 7.15, envisager de tolérer
p.plateau › 30 et d’administrer du NaHCO3
➣ insensibilité aux catécholamines associée au pH < 7,25

50
Q

Si une pneumonie peut dégénérer en SDRA, en quoi peut dégénérer celui-ci?

A

Choc septique

51
Q

Explique la phase fibrose et son processus dans le SDRA.

A

Pneumocytes de type II endommagés
= ⇩ Surfactant= ⇩ Compliance=
⇧ Prolifération des fibroblastes et
collagène = Fibrose

52
Q

Qu’est-ce que le Peep optimal (BEST PEEP)?

A

Peut être défini comme étant le niveau de PEEP
qui conduit à une augmentation notable de la Cdynet qui améliore l’oxygénation sans réduire le
débit cardiaque, le transport d’oxygène et la
SvO2.

53
Q

Comment trouver/définir le best peep?

A

✽En trouvant le
point d’inflexion inférieur sur la boucle volume-pression : +2-5 cm au dessus)
✽Par titrage du PEEP: en mesurant à chaque palier de PEP décroissant la Cdyncorrespondante après une MRA préalable; on trouve alors la valeur de PEP à laquelle le résultat de Cdyn subit une augmentation par rapport à la précédente.
✽Une autre méthode consiste à utiliser le niveau de PEP qui améliore l’oxygénation sans réduire le
débit cardiaque, le transport d’oxygène et la SvO2.

54
Q

Quel est la limite de la pplateau en VM

A

Max 30, même max 28cmH2O

55
Q

Qu’est ce qu’un choc septique?

A

Défaut de perfusion tissulaire en relation avec uneinfection et avec une hypotension persistantemalgré un remplissage vasculaire adéquat et
nécessitant l’utilisation d’amines vasopressives

56
Q

Donne des signes cliniques spécifiques du choc septique.

A

✽⇧ Gb,
✽⇧ temp au-dessus de 38C phase hyperkinétique ou initiale : maintien du DC par hausse de la FC pour compenser la baisse des RVS - peau rose et chaude
ou
✽ ⇩ Temp sous 36C
phase hypokinétique ou tardive: chute du DC secondaire à la
libération des médiateurs inflammatoires. Atteinte cardiaque et vasoconstriction périphérique.

57
Q

Donne la physiopathologie du choc septique

A

Activation des mécanismes de l’inflammation secondaire aux
endotoxines libérées par les agents pathogènes &
Activation de la coagulation
qui entraîne des défaillances multiviscérales par :
 Hypoxémie sévère
 Œdème pulmonaire non hydrostatique ou lésionnel (Bradykinine)
 Défaut de transport d’O2
 Par atteinte cardiogénique, hypovolémie et vasoplégie(NO
endogène)
 Défaut d’extraction de l’O2
 Atteinte mitochondriale

58
Q

Quels sont les interprétations possible d’une SvO2 élevée?

A

Si SvO2 Éleve et DC⇩ : VO2 basse, sédation/anesthésie, si hypoxémie exclue ⇨ anémie improbable

Si SvO2 élevé et DC ⇧: état hyperkinétique ⇨ inflammation (sepsis?), cirrhose, Shunt AV, hypervolémie, excès d’agent vasoactifs.

59
Q

Dans quel organe sont métaboliser les lactates? Quels seraient les impacts une hypoperfusion/ un dérèglement de ses organes?

A

Les lactates sont en majeure partie
métabolisés par le FOIE (environ 50 %) aussi métabolisée par
les REINS (environ 20 %)

Impact: une mauvaise élimination des lactates et donc engendrer une augmentation de ceux-ci dans le sang !

60
Q

Qu’est-ce que la CRÉATININE ?

A

La CRÉATININE (du grec kreas = viande) est un
produit de dégradation du phosphate de créatine dans le muscle
 La créatinine est ENTIÈREMENT excrétée par les
reins et donc est DIRECTEMENT reliée à la
FONCTION RÉNALE

61
Q

En quoi la ventilation ventrale peut aider l’oxygénation des patients SDRA avec hypoxémie réfractaire sévère ???

A

SDRA= infiltrations, consolidation et atélectasie plus présente dans les zones dépendantes de la gravité/mieux perfusé.
La ventiltion ventrale, c’est d’utiliser la gravité à notre avantage afin de déplacer ces zones: Alvéoles saines deviennent mieux perfusés ( ⇧ échanges gazeux)
Les alvéoles collabées deviennent mieux ventilés (favorise le recrutement alvéolaire)

62
Q

Expliquer ce qui se passe au niveau de la distribution de la ventilation et de la perfusion en position ventrale.

A

La distribution de la ventilation et de la perfusion varie en fonction de la Phydrostatique (gravité), les zones sont donc dépendantes de la gravité.
En position debout : la ventilation et la perfusion est très élevée aux bases comparativements aux apex.
En position dorsale, la zone postérieur devient dépendante de la gravité donc + de ventilation et + de perfusion.

Comme l’atélectasie et la consolidation est plus présente dans les zones dépendantes de la gravité et mieux perfusé, la position ventrale nous permet de déplacer ces zones afin de : mieux perfusés les alvéoles saines ( ⇧ échanges gazeux) et de mieux ventiliés les alvéoles collabées (favorise le recrutement alvéolaire)