cardio: Hypolipimiërende middelen Flashcards
Wat zijn de gekende hypolipimiërende middelen?
Statines
Ezetimibe
PCSK9-inhibitoren
Inclisiran
Bempedoïnezuur
6. Fibraten
7. Anionenuitwisselaars
8. Omega-3-vetzuren
Combinatiepreparaten
6-8 nietmeer gebruikt dus niet geleerd
Wat is het doel wanneer je ziet dat een patient dyslipidemie heeft?
Doel: preventie van de cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit die gepaard gaat met dyslipidemie en niet louter het verlagen van de lipidenwaarden.
De behandeling van dyslipidemie moet gezien worden binnen de aanpak van het totale cardiovasculaire risico. Veranderingen in levensstijl
Familiale dyslipidemieën gaan gepaard met een hoog cardiovasculair risico en vergen vrijwel altijd een medicamenteuze therapie.
Wat zijn lipoproteïnen?
het zijn macromocleculen die lipiden (zoald cholesterol en triglyceriden) transporteren
Ze bestaan uit:
- een hydrofobe kern (triglyceriden en cholesterolesters)
- een hydrofiele mantel: fosfolipiden en proteïnen
- namelijk apoproteïnen = structurele proteïnen
ook ligand voor receptoren en co-factor
In hoeveel klasses worden lipoproteines onderverdeeld? Hoe worden ze onderverdeeld? Wat is de “goeie cholesterol”?
4 klasses
=> lipidenkern
=> type van apoprotein (apoA en apoB)
=> receptorbinding en opname in lever, bloed, andere weefsels
- HDL –> Goeie cholesterol
- LDL
- VLDL
- chylomicrons
wat weet je over lipide metabolisme?
Endogeen aangemaakt in lever –> bij sommige mensen hier echt een probleem, heeft niks te maken met dieet maar hefet te maken met de genetica bij deze patienten
Exogeen is van voeding
Wat is de exogene pathway van cholesterol
Intestinale incorporatie van triglyceriden en cholesterol uit voeding in chylomicronen
Chylomicronen via lymfe naar bloedbaan
T.h.v. vet- en (minder) spierweefsel: lipoproteïne-lipase, gebonden op capillair endotheel, hydrolyseert triglyceriden => opname van vrije vetzuren in adipocyten en re-synthese tot triglyceriden
of spiercellen
Chylomicron remnants (= restpartikels die nog dieetcholesterol bevatten): binding met “remnant receptors” in lever => endocytose => afbraak in hepatocyt => cholesterolesters => vrij cholesterol
Wat is de endogene pathway van cholesterol
Lever
- neemt cholesterol uit dieet op (via chylomicron remnants)
- Kan cholesterol de novo synthetiseren vanuit acetyl-CoA; synthese geregeld door negatieve feedback
–> als voldoende cholesterolvoorraad wordt transcriptie van het gen dat codeert voor
3-hydroxy-3- methylglutaryl CoA reductase (HMG coA reductase = sleutelenzym) onderdrukt
–> daling cholesterolsynthese
- Secretie van triglyceriden (in lever gesynthetiseerd) en cholesterolesters door de lever onder vorm van VLDL
- Inwerking van lipoproteïne-lipase met vorming van IDL, welke deels worden opgenomen door lever en deels door verdere inwerking van lipoproteïne- lipase tot LDL worden omgezet
“Binding van LDL op LDL receptoren, gevolgd door endocytose en afgifte van cholesterol t.h.v.” vul aan
lever
=> cholesterolpool (synthese van galzuren, VLDL, plasmamembranen)
extrahepatische weefsels
- synthese van plasmamembranen, steroïdhormonen
- + vaatwand: atherosclerose (opname door macrofagen via “scavenger” receptor)
=> binnengaan LDL in vaatwand
=> gedeeltelijke oxidatie : LDL ox
Wat zijn de streefwaarden van LDL
laag tot matig globaal risico op hart- en bloedvaatziekten: < 100 mg/dL
hoog risico: LDL-C reductie van minstens 50% en een streefwaarde van < 70 mg/dL
sterk verhoogd risico, zowel in primaire als in secundaire preventie: LDL-C reductie van minstens 50% en een streefwaarde van < 55 mg/dL
bij patiënten met gekende hart- en vaatziekten en met een tweede event binnen de 2 jaar na een eerste event, zou zelfs naar een LDL-C < 40 mg/dL kunnen worden gestreefd.
Welke statines ken je?
Atorvastatine
Rosuvastatine
Pravastatine
Simvastatine
Wat is het werkingsmechanisme van statines?
Inhibitie van het sleutelenzym
in de cholesterolsynthese t.h.v. de lever
Eigen uitleg: Ze spelen in op HMG-CoA reductase waardeoor HMG-CoA nietmeer kan worden omgezetn en mevalonate waardoor er geen cholesterol kan worden gevormd
Uitleg van slides:
- Competitieve inhibitie van HMG coA reductase
=> Uitgesproken tekort aan cholesterol in lever
=> Toename van aantal LDL receptoren in hepatocyten
=> Hepatische heropname van LDL stijging
=> LDL in bloed daling
=> Ook daling non-HDL-C en ApoB, TG met 10-20%. Weinig invloed op HDL-C en Lp(a)
- Compenserende stimulatie van synthese is niet mogelijk
Geen verhoogde maar zelfs matig gedaalde secretie van VLDL
Wat zijn de effecten van statines
daling LDL cholesterol
daling triglyceriden
stijging HDL cholesterol
gunstige effecten op verschillende componenten van het atheroscleroseproces in de vaatwand = pleiotrope” effecten op het atherotrombotische proces
Indicatie voor statines
(familiale) hypercholesterolemie, gecombineerde hyperlipidemie
primaire preventie
secundaire preventie
Nevenwerkingen statines
Spierklachten: myalgieën, myopathie, stijging CK, zelden leidend tot rhabdomyolyse en nierfalen
Gastro-intestinale stoornissen, spijsverteringsklachten
matige en vaak voorbijgaande stijging van de transaminasen, zelden hepatitis.
Beperkte stijging van de incidentie van type 2-diabetes.
Zelden: polyneuropathie
Interacties statines
colchicine
ciclosporine
(neo) macroliden
CYP3A4-inhibitoren (voor atorvastatine en simvastatine)
P-gp-inhibitoren (voor rosuvastatine)
CYP2C9-inhibitoren (voor atorvastatine)
Contra-indicaties van statines
- zwangerschap = CI (interfereert met foetale steroïedsynthese)
- Leverinsufficiëntie en verhoogde transaminasen
- Atorvastatine: ernstige levercirrose
- Rosuvastatine: ernstige nierinsufficiëntie (creatinineklaring < 30 ml/min)
Geef het werkingsmechanisme van ezetimibe
Specifieke inhibitie van de intestinale absorptie van cholesterol in voeding en gal, via interactie met cholesteroltransporter (NPC1L1) t.h.v. het oppervlak van de enterocyten (“brush border”)
compensatoire toename cholesterolsynthese in de lever
geen effect op absorptie van triglyceriden, galzuren, vetoplosbare vitamines
Geef effecten van ezetimibe
daling cholesterol
daling ldl
daling triglyceriden
stijging hdl
indicaties en bijwerkingen ezetimibe
indicaties: dyslipidemie
- in combinatie met statine als onvoldoende ↓ lipiden met statine alleen
- monotherapie als statine niet verdragen wordt
Bijwerkingen/interacties:
klinische studies : bijwerkingen = placebo
spontane meldingen van myalgie en rhabdomyolyse (verhoogd risico met statines)
geen interacties
Waarom zou je statines liever gebruiken dan ezetimibe?
Statines:
- daling LDL cholesterol : 20 - 60 %
- daling triglyceriden : 10 - 45 %
- stijging HDL cholesterol : 5 - 15 %
Ezetimibe:
- daling cholesterol 15 %
- daling LDL 20 %
- daling triglyceriden 8 %
- stijging HDL 3 %
Werkingsmechanisme PCSK9-inhibitoren? geef ook 2 activa
binden circulerend PCSK9 = eiwit (vanuit lever, dunne darm, nier) in circulatie dat LDL-R bindt en degradatie van de receptor medieert (geen ‘re-cycling van de LDL receptor)
Inhibitie
=> meer LDL receptoren op celmembraan
=> meer LDL klaring: uitgesproken daling van LDL
Alirocumab, evolocumab
Indicatie PSK9 inhibitoren
- primaire hypercholesterolemie of gemengde dyslipidemie
- cardiovasculaire preventie bij patienten met vastgestelde atherosclerotische cardiovasculaire aandoeningen
- homozygote familiale hypercholesterolemie
Wat is inclisiran?
een small interfering RNA dat de aanmaak van het PCSK9-eiwit beperkt.
Hierdoor komen meer LDL-receptoren en dit leidt tot een uitgesproken daling (60%) van de LDL-cholesterolwaarden.
Indicatie inclisiran
Primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiale en niet-familiale) of gemengde dyslipidemie:
in associatie met een statine of met een statine + andere hypolipemiërende middelen, bij patiënten bij wie een meer uitgesproken daling van LDL-cholesterol wordt beoogd;
in monotherapie of in associatie met andere hypolipemiërende middelen bij contra-indicatie of intolerantie voor statines.
Wat is Bempedoïnezuur? Hoe werkt dit
= inhibitor van het ATP-citraatlyase, een enzym dat tussenkomt in de hepatische cholesterolsynthese Het vermindert de hepatische LDL-cholesterolproductie.
- Prodrug, die geactiveerd wordt door ACSVL1 (= very long-chain acyl-CoA synthetase-1) in de lever.
Grijpt in op dezelfde cholesterol biosynthese pathway als de statines maar inhibitie het ATP-Citrate Lyase (ACL), een enzyme dat hoger in de cholesterol biosynthese voorkomt dan HMG-CoA reductase
=> Upregulatie van LDL-receptoren en daling van plasma LDL-C
ACSVL1 is niet aanwezig in skeletspieren: daardoor minder/geen risico op musculaire bijwerkingen
Indicatie bempedoïnezuur
Primaire hypercholesterolemie (heterozygote familiale en niet-familiale) of gemengde dyslipidemie:
- in associatie met een statine of met een statine en andere hypolipemiërende middelen, bij patiënten bij wie een meer uitgesproken daling van LDL-cholesterol wordt beoogd
- in monotherapie of in associatie met andere hypolipemiërende middelen bij contra-indicatie of intolerantie voor statines
Contra-indicatie bempedoïnezuur
Gelijktijdige toediening van simvastatine in een dosis hoger dan 40 mg.
ongewenste effecten bempedoïnezuur
Hyperuricemie met risico van jichtaanvallen bij voorbeschikte patiënten. Pijn ter hoogte van de ledematen, anemie, stijging van de leverenzymen.
interacties bempedoïnezuur
Verhoging van de plasmaconcentraties van de statines met risico van myopathie (en rhabdomyolyse).
Wat zijn statines en wat zijn de farmacodynamische effecten, het aangrijpingspunt en de bijwerkingen?
Vb. Simvastatine (Zocor®)
Aangrijpingspunt:
Competitieve inhibitie van HMG-CoA-reductase, het sleutelenzym van de de novo cholesterol-synthese in de lever. Dit leidt tot een tekort aan cholesterol in de lever waardoor het aantal LDL-receptoren in de hepatocyten stijgt => meer LDL opname in lever => LDL daalt in bloed. Compenserende stimulatie van de synthese is niet mogelijk => geen verhoogde, maar zelfs matig gedaalde secretie van VLDL.
Effect:
o daling LDL
o daling triglyceriden
o stijging HDL
o daling cardiovasculaire en cerebrovasculaire morbiditeit en mortaliteit
o gunstig effect op verschillende componenten van het atherososcleroseproces o.a. door vermindering van LDLox en het verbeteren van de endotheelfunctie.
Indicatie:
o Hypercholesterolemie, gemengde hyperlipidemieën
o Primaire preventie bij pt met hoog cardiovasculair risico
o Secundaire preventie
Bijwerkingen:
o Stijging CK, spierpijn, zelden rhabdomyolyse (in combinatie met fibraten)
o Stijging transaminasen, spijsverteringsklachten, centrale effecten (migraine)
o Interactie met CYP3A4 inhibitoren (simva, ator)
Contra-indicatie:
o CI=zwangerschap
