Botmetabolisatie

Question 1

Wat is vitamine D voor botten?

Answer 1

= pre-hormoon dat omgezet wordt naar biologisch actieve metabolieten, die als hormonen ageren

Question 2

Wat doet calcitriol?

Answer 2

verhoogt plasma Ca2+ door:
- mobilisatie uit bot
- toename intestinale absorptie
- verminderde excretie renaal

Question 3

Wat doet parathormoon (PTH)

Answer 3

verhoogt plasma Ca2+ door:
- ↑ synthese calcitriol
- mobilisatie Ca++ uit bot*
- verminderde renale excretie

Question 4

Wat doet calcitonine?

Answer 4

vermindert Ca2+-resorptie uit bot door inhibitie osteoclastische activiteit

Question 5

Wat is osteoporose?

Answer 5

↓ botmassa
- verstoring microarchitectuur van bot => ↑ risico fracturen

Question 6

Oorzaken van osteoporose

Answer 6

onevenwicht botaanmaak – botresorptie
post-menopauzaal : ↑ botresorptie (door ↓ oestrogeen)
corticoïd geïnduceerde osteoporose : ↓ botaanmaak
hypogonadisme bij de man, alcohol, tabak, hepato-digestieve aandoeningen, anti-androgeen therapie bij prostaatkanker

Question 7

Hoe behandel je osteoporose?

Answer 7

De behandeling van osteoporose is vooral gebaseerd op:
- calcium en vitamine D
- bisfosfonaten
Er is een beperktere plaats voor:
- raloxifeen
- teriparatide
- denosumab en romosozumab

Question 8

Wat weet je over calcium carbonaat(dus ook indicatie)?

Answer 8

Ca-carbonaat wordt in associatie gebruikt met vitamine D en doet het risico op osteoporotische fracturen verlagen

indicatie:
Preventie van osteoporose: in associatie met vitamine D
Behandeling van osteoporose: als supplement in associatie met vitamine D en andere botregulerende medicatie Behandeling van calciumdeficiëntie

Question 9

Calciumcarbonaat: ongewentse effecten, interacties en bijzondere voorzorgen

Answer 9

Ongewenste effecten
- Gastro-intestinale klachten, vooral obstipatie.
- Hypercalciëmie en hypercalciurie, met risico van nierstenen, vooral bij langdurig gebruik van hoge doses, bij patiënten met nierfalen en bij patiënten die hoge doses vitamine D innemen.

Interacties
- Verhoogd risico van hypercalciëmie bij associëren met thiazidediuretica, teriparatide of vitamine D.
- Verminderde resorptie van bisfosfonaten, chinolonen, tetracyclines, levothyroxine en ijzer door calcium; een interval van enkele uren tussen de innames is aangewezen.

Bijzondere voorzorgen
- Bepaalde chirurgische ingrepen voor obesitas induceren malabsorptie met calciumgebrek.
- Het natriumgehalte van bruispreparaten (tabletten, poeders, granulaten) kan problemen geven bij patiënten op zoutarm dieet

Question 10

Wat zijn calcimimetica? geef ook indicatie

Answer 10

Cinacalcet (Mimpara® oraal) en etelcalcetide (Parsabiv® iv) zijn calcimimetica die de plasmaconcentraties van parathyroïdhormoon (PTH) en calcium verlagen door het verhogen van de gevoeligheid van de calciumreceptoren ter hoogte van de bijschildklier voor extracellulair calcium.

Indicatie: Secundaire hyperparathyreoïdie bij nierdialysepatiënten

Question 11

Welke vit D derivaten ken je?

Answer 11

Alfacalcidol, Calcifediol, Colecalciferol, Calcitriol

Question 12

Indicatie vit D en derivaten

Answer 12

Calcifediol en colecalciferol: preventie en behandeling van rachitis en osteomalacie.

Colecalciferol: ook preventie van fracturen tgv osteoporose bij ouderen, in combinatie met calciumsupplementen.

Alfacalcidol en calcitriol: preventie en behandeling van renale osteodystrofie bij terminale nierinsufficiëntie (de mogelijkheid van renale metabolisatie tot calcitriol valt weg) en bij hypoparathyreoïdie.

Vitamine D-supplementen worden ook aangeraden na bariatrische chirurgie, bij patiënten met cholestase of andere vormen van vetmalabsorptie zoals mucoviscidose.

Question 13

Bisfosfonaten, geef activa en werkingsmechanisme

Answer 13

activa:
Alendronaat (ook associatie met vitD)
Ibandronaat
Pamidronaat
Risedronaat (ook associatie met calcium en vitD)
Zoledronaat

Werkingsmechanisme:
Enzym-resistente analogen van pyrofosfaat, een natuurlijke inhibitor van botresorptie (↓ bot turn over)
Adsorptie aan hydroxy apatietkristallen , waardoor verminderde resorptie van deze kristallen
Inhibitie van de osteoclasten

Question 14

Bisfosfonaten: effecten, bijwerkingen en indicatie

Answer 14

Effecten
- Vermindering van de bot - turnover, inhibitie van botresorptie (geen invloed op botaanmaak); minimum 3 jaar behandelen (en Ca-vitD associëren)
- Beperkt effect op wervelfracturen (en soms op heupfracturen)

Indicaties
- Ziekte van Paget
- Osteoporose bij man, postmenopausaal, door cortisol (3 tot 5 jaar?)
- Hypercalcemie (bij tumorale processen - botmetastasen)

Bijwerkingen
- Musculoskeletale pijn, hoofdpijn, duizeligheid en asthenie.
- Atypische stressfracturen van het dijbeen
- Bij orale toediening: diarree en andere gastro-intestinale ongemakken; vooral met alendronaat: slokdarmulcera
- Bij intraveneuze toediening: voorbijgaande koorts, rillingen, spierpijn en gewrichtspijn, uveïtis, hypocalciëmie.
- Kaakbeennecrose en necrose van de uitwendige gehoorgang

Question 15

Wat is Raloxifeen? Geef ook de indicatie, CI, ongewenste effecten

Answer 15

= selectieve oestrogeenreceptor-modulator (SERM) heeft in het kader van postmenopauzale osteoporose een beperkte plaats

Indicaties: Behandeling van postmenopauzale osteoporose (in combinatie met calcium en vitamine D).

Contra-indicaties
- Veneuze trombo-embolie.
- Ernstige nierinsufficiëntie; leverinsufficiëntie

Ongewenste effecten
- Warmte-opwellingen, grieperig beeld, hoofdpijn, gastro-intestinale klachten: frequent.
- Kuitkrampen, enkeloedeem.
- Veneuze trombo-embolie en cerebrovasculair accident
- Hypertensie

Question 16

Wat is teriparatide? Geef ook de indicatie, CI, ongewenste effecten

Answer 16

= recombinant parathyroïdhormoon

Indicaties
- Ernstige postmenopauzale osteoporose bij falen van de andere middelen.
- Osteoporose bij de man.
- Osteoporose bij chronische behandeling met corticosteroïden bij verhoogd risico op fracturen

Contra-indicaties
- Hypercalciëmie
- Botmetastasen, ziekte van Paget, hyperparathyreoïdie, vroegere radiotherapie van het skelet
- Ernstige nierinsufficiëntie

Ongewenste effecten
- Moeheid, hoofdpijn, duizeligheid
- Nausea, braken, gastro-oesofageale reflux
- Anemie, palpitaties, hypotensie, dyspneu, precordialgie
- Reacties ter hoogte van de injectieplaats (pijn, zwelling, erytheem, lichte bloeding)

Question 17

Welke monoklonale antilichamen ken je voor osteoporose? geef ook de indicatie

Answer 17

Denosumab

bindt specifiek op de RANKL en verhindert zo de interactie van RANKL met de RANK receptor (voorkomt zeer specifiek de RANKL-RANK receptor interactie)
remt zo de differentiatie, activatie en overleving van osteoclasten
vermindering van de botresorptie van trabeculair en corticaal bot

Indicaties
- postmenopauzale osteoporose (significante vermindering wervel- en heupfracturen)
- behandeling van botverlies door androgeen depletie therapie (ADT) bij mannen met prostaatkanker: significante vermindering wervelfracturen

Question 18

Welke monoklonale antilichamen ken je voor osteoporose? geef ook de indicatie, effect, bijwerking

Answer 18

ROMOSOSUMAB
Indicatie
postmenopauzale vrouwen met ernstige osteoporosose en hoog fractuurrisico (maximale behandelduur 12m)

Effecten
Afname van de botresorptie en toename van de activiteit van de osteoblasten en daarmee botvorming (dit in tegenstelling tot de bisfosfonaten en denosumab, die alleen de botresorptie remmen).

De botdichtheid in femurhals, totale heup en lumbale wervel neemt toe, het effect op de wervels is het grootst
Grotere reductie van wervelfracturen dan met alendroninezuur (reeds na 12 maanden); gunstiger effecten op de botmassa dan teriparatide.

Bijwerkingen
verhoogd risico op myocardinfarct en CVA (incidentie van 0,1-1%) in vgl met behandeling met bisfosfonaten of denosumab. (typische bijwerkingen voor bisfosfonaten (osteonecrose kaak en atypische femurfracturen) zijn ook voor romozosumab gemeld)

Question 19

Wat is calcitonine? Werkingsmechanisme, effecten en indicaties geven

Answer 19

Calcitonine is een polypeptide dat vooral gesecreteerd wordt door de schildklier. Het inhibeert de botresorptie en komt tussen in de regeling van de calciëmie. De beschikbare specialiteit is een synthetische bereiding op basis van zalmcalcitonine.

Werkingsmechanisme
Inhibitie van calciummobilisatie uit bot door binding met specifieke receptor op de osteoclasten, waardoor inhibitie van hun effect Inhibitie van de calcium- en fosfaat reabsorptie in de niertubuli

Effecten
Verlaging van de calcemie en vermindering van de bot-turnover

Indicatie
Evolutieve vormen van de ziekte van Paget
Ernstige hypercalciëmie, vooral indien andere maatregelen gecontra-indiceerd of ondoeltreffend zijn.

Question 20

Wat is de behandeling van osteoporose?

Answer 20

Osteoporose wordt gekenmerkt door een verminderde botmassa met verhoogd risico op fracturen door een onevenwicht tussen botaanmaak en botresorptie.
1) Calciumzouten (Cacit®): in associatie met vit D -> Steovit® (Ca + vit D).
→ ↓risico op osteoporotische fracturen (↓heupfractuur bij oude geïnstitutionaliseerde vrouwen)
2) Vitamine D en derivaten: colecalciferol, alfacalcidol, calcifediol, calcitriol
3) (Calcitonine (Miacalcic®)): inhibitie calciummobilisatie uit bot (R osteoclast), Ca en P reabsorptie in de niertubuli en Ca absorptie uit darm. ! verhoogd risico op kanker -> beperkt gegeven.
4) Bisfosfonaten: ibandronaat (Bonviva®), alendronaat (Fosamax®): enzymresistente analogen van pyrofosfaat (natuurlijke inhibitor botresorptie), adsorptie aan hydroxy-apatietkristallen (-> verminderde resorptie) en inhibitie osteoclasten.
→ Osteoporose bij man, postmenopausaal, door cortisol
5) Teriparatide (Forsteo®): = recombinant PTH -> stimuleert botaanmaak
→ bij postmenopauzale osteoporose → ↓ fracturen
6) Denosumab (Prolia®): humaan mAb (IgG2) dat RANKL bindt -> verhindert interactie met RANK R -> remt differentiatie, activatie en overleving van osteoclasten => vermindering botresorptie van trabeculair en corticaal bot.
→ bij postmenopauzale osteoporose (↓wervel- en heupfracturen), botverlies door androgeen depletie therapie (ADT) bij mannen met prostaatkanker
7) Romososumab (Evenity®): mAb dat sclerostine bindt en remt (< osteocyten: inhibitie osteoblast + stimulatie RANKL expressie).
→ bij postmenopauzale osteoporose
8) Hormonale oestrogeensubstitutie: slechte efficaciteit-veiligheid ratio
9) Raloxifeen en bazedoxifeen (SERM): oestrogeen R agonist op bot; -antagonist op borstweefsel en endometrium
→ bij postmenopauzale osteoporose (minder vertebrale fracturen