Blóð og blóðsjúkdómar - Guðbjörg Flashcards
Hvað eru margir lítrar af blóði í líkamanum?
5 lítrar
hvað er plasma?
plasma er blóðvökvinn, í honum eru storkuprótein og sermi
hvað er í sermi?
hormón, sölt, mótefni og fleira
Blóðfrumur
Rauð blóðkorn, hvít blóðkorn og blóðflögur
Beinmergur
Framleiðsla blóðkorna hjá fullorðnu fólki fer að mestu leyti fram í mergnum
Eitt af stærstu líffærum líkamans eða um 4 – 5% af heildarþyngd
Í honum eru “eyjar” af rauðum blóðkornaríkum merg og svo fita.
Stromal hluti mergsins er sá hluti sem ekki tekur beinan þátt í blóðkornaframleiðslunni, fita er megin uppistaða stroma.
Stroma er engu að síður mjög mikilvægur hluti mergsins þar sem þar fram framleiðsla margra hvatanna sem hafa áhrif á þroska frumanna
Sjúkdómar tengdir blóðinu - rauð blóðkorn
of mikið magn hemoglobins í blóði
anemía
sjúkdómar tengdir blóðinu - blóðflögur
Thrombocytosis
Thrombocytopenia
Sjúkdómar tengdir blóðinu - hvít blóðkorn
hvítblæði
eitilfrumukrabbamein
mergæxli
Rauð blóðkorn
Erythorcyte
Rauð blóðkorn eru með kjarna þegar þau eru í mergnum, missa kjarna sinn þegar þau þroskast og tengjast hemoglobini
Reticulocytar (netfrumur) eru ung rauð blóðkorn
Endast í ca 4 mánuði í blóðrásinni
Eytt í milta og lifur
Hemoglobin er endurnýtt í líkamanum
hemoglobin
Hemoglobin flytur súrefni
Það er úr 4 globin keðjum og hver keðja inniheldur heme hóp sem inniheldur járn
Heme bindur súrefni
Erythropoetin
Er hormón sem myndast að megninu til í nýrum
Erythropoetin hormónið stýrir framleiðslu rauðra blóðkorna
Erythropoietin er líka til sem lyf
Rannsóknir - mælingar - hemoglobin (hgb) - konur
115-165 g/l
Rannsóknir - mælingar - hemoglobin (hgb) - karlar
130-180 g/l
Rannsóknir - mælingar - hematocrit
0,39-0,50 L/L
Rannsóknir - mælingar - MCV
80-97 fL
Rannsóknir - mælingar - MCHC
318-358 g/L
Rannsóknir - mælingar - RWD
12,5 - 16,7
Rannsóknir - mælingar - netfrumur
28-90 * 10E9/L
Polycythemia
Getur verið primer eða secunder
Polycythemia vera (primer )Einkenni : Blóðtappar í slagæðum, Kláði, Þvagsýrugikt, Stækkun á lifur og milta, Mæði, Slappleiki, Höfuðverkur
Rannsóknir, : Hátt hgb og hct – Lágt se -epo, lágt ferritín og járn
Hátt hemoglobin af öðrum orsökum - súrefnisskortur
Lungnasjúkdómar
Þunnt loft
Truflun í starfsemi hemoglobins
Hátt hemoglobin af öðrum orsökum - of framleiðsla erythropoietins
Nýrnasjúkdómar
Testosterone Notkun
hátt hemoglobin af öðrum orsökum - þurrkur
hækkað kreatinin
klínísk merki um þurrk
Anemía - blóðleysi - orsök
Blæðing (lágt hgb, eðlilegt mcv)
Blóðleysi vegna krónískra sjúkdóma (mcv og mchc eðlilegt)
Járnskortur (mcv lágt)
-Algengasta orsök blóðleysis
-Mæla ferritin, járn og járnbindigetu
B12 eða fólinsýruskortur (mcv hátt)
-Mæla B12 og fólínsýru
Hemolysis
-Aukið niðurbrot rauðra korna
-Blóðrannsóknir sýna
—Hækkun á bilirubin
—Hátt LDH
—Fjölgun netfruma
Krónískir sjúkdómar
-Gigt
-Nýrnabilun
Fjölskyldusaga
- Gallar í hemoglobinini, rauðum kornum eytt of hratt
Lyf
-Gigtarlyf
-Sýklalyf
Anemía - einkeni
Slappleiki
Svimi
Lækkaður Blóðþrýstingur
Hraður Hjartsláttur
Brjóstverkur
Gula
Fölvi
Hjá hverjum er Thalassemia algengastur
hjá fólki frá Miðjarðarhafslöndum, en er einnig algeng hjá fólki frá Asíu
Hjúkrun sjúklinga í anemíu
Ákvarða ástæðu anemíu
Blóðhlutagjafir
- Leiðbeiningar um blóðhlutagjafir
- Handbók blóðbankans
Kenna orkusparandi lifnaðarhætti
Fræðsla
Lyfjagjafir
- Járn, fólinsýra, B12
- Erythropoietin
Blóðhlutar sem gefnir eru
rauðkornaþykkni
blóðflögur
ferskt frosið plasma
(kuldabotnfall)
(heilblóð)
Undirbúningur blóðgjafar
- Læknir fyrirskipar blóðhlutagjöf
- Blóðprufur teknar (fyrir rauðkornaþykkni), sendar ásamt beiðni í blóðbanka
2.1 Hér er oft góður tími til að fræða sjúkling um væntanlega blóðgjöf - Blóð unnið í blóðbanka
3.1 BAS próf, BKS próf og x próf - Blóðið er flutt í hús, geymt í sérstökum kæli
- Tveir hjúkrunarfræðingar bera saman upplýsingar á blóðpoka og fylgiseðlum
6, Upplýsingar á blóðpoka bornar saman við upplýsingar sjúklings - Upplýsingar á blóðhluta skannað og armband sjúklings skannað
Blóðhluti gefinn
- Staðfest að upplýsingar á blóðhlutapoka séu réttar
- Lífsmörk tekin fyrir blóðhlutagjöf
- Fræðsla til sjúklings mikilvæg, staðfestið að sjúklingur hafi meðtekið fyrri fræðslu
- Blóðhlutinn látinn renna hægt fyrstu mínúturnar
- Lífsmörk tekin aftur eftir 15 mínútur, ef allt í lagi má herða á inngjöf
- Blóðhlutainngjöf má ekki taka lengur en 4 klukkustundir vegna aukinnar sýkingarhættu eftir það
- Lífsmörk tekin aftur eftir blóðhlutagjöf
- Leiðbeiningar á vef Blóðbankans
Almenna reglan við blóðhlutainngjafir
Almenna reglan er sú að ekki má bæta inngjafarlausnum eða lyfjum í blóð
Almenna reglan er sú að ekki má bæta inngjafarlausnum eða lyfjum í blóð og er ástæða þess eftirfarandi:
Sum lyf geta valdið “hemólýsu” vegna hás pH gildis eða mikils styrks jóna.
Séu lyf gefin með blóðhlutum en blóðhlutainngjöf hætt af einhverjum ástæðum, næst ekki að gefa rétt magn viðkomandi lyfs.
Séu lyf gefin með blóðhlutum getur reynst örðugt að ákvarða orsakir aukaverkana sem upp kunna að koma.
Glúkósa lausn getur valdið samloðun rauðra blóðkorna.
Í sérstökum tilfellum má láta ísótónískt NaCl ætlað til inngjafa renna í sama æðalegg.
Gjöf rauðkornaþykknis - inngjafasett
Nota skal inngjafasett sem sérstaklega eru ætluð til blóðhlutagjafar með 170-200 μ síu
Gjöf rauðkornaþykknis - Blóðhitarar
Við mikla blóðinngjöf á stuttum tíma er æskilegt að nota blóðhitara. Einnig er ráðlagt að nota blóðhitara hjá einstaklingum sem hafa kuldamótefni í blóði
Gjöf rauðkornaþykknis - inngjafarpumpur (teljarar)
Inngjafarpumpan þarf að vera vottuð frá framleiðanda að hún sé ætluð fyrir blóðhlutagjafir. Fyrir flestar gerðir inngjafarpumpa eru til sérstök blóðhlutagjafarsett með 170–200 μ síu
Gjöf rauðkornaþykknis - Þrýstipumpur
Einungis má nota þrýstipumpur sem hafa þrýstimæli og á þrýstingur ekki að fara yfir 300 mm Hg. Þrýstingur þarf að vera jafn yfir allan blóðhlutapokann í einu þar sem ójafn þrýstingur getur valdið leka í einingunni.
Gjöf blóðflöguþykknis - inngjafasett
Nota skal inngjafasett sem sérstaklega eru ætluð til blóðhlutagjafar með 170-200 μ síu
Gjöf blóðflöguþykknis - Blóðhitara
Ekki er talið æskilegt að nota blóðhitara við gjöf blóðflöguþykknis
Gjöf blóðflöguþykknis - inngjafarpumpur
Ekki er talið æskilegt að nota inngjafarpumpur við gjöf blóðflöguþykknis
Gjöf blóðflöguþykknis - þrýstipumpur
Ekki er talið æskilegt að nota inngjafarpumpur við gjöf blóðflöguþykknis
Algengustu ástæður alvarlegra aukaverkana við blóðhlutagjafir
Rangt blóð gefið
Mistök við sýnatöku
Mistök við merkingu sýna
Mistök í blóðbanka
Mistök við sjálfa gjöfina
Aukaverkanir: blóðleysing (hemolysis) Orsök og einkenni
Orsök: ósamræmi í blóðflokkun
Einkenni: Hrollur, hiti, höfuðverkur, bakverkur, andþyngsli, blámi, brjóstverkur, hraður hjartsláttur, blóðþrýstingslækkun, DIC
Aukaverkanir: hiti Orsök og einkenni
Orsök: mótefni gegn hvítum blóðkornum gjafans. Blóðflögu mótefni
Einkenni; hiti, hrollur, höfuðverkur, vöðvaverkir
Aukaverkanir: Ofnæmi Orsök og einkenni
Orsök: mótefni gegn plasmapróteinum eða vegna inngjafar á ofnæmisvöldum sem ganga í samband við IgE mótefni í þeganum
Einkenni: Roði, kláði, útbrot, blöðrumyndun í húð og slímhúð
Aukaverkanir: ofnæmislost Orsök og einkenni
Orsök: mótefna-mótefnavaka svörun
Einkenni: andþyngsli, brjóstverkur, lost, hjartastopp
Aukaverkanir: yfirfylling blóðrásarkerfis Orsök og einkenni
Orsök: blóð gefið hraðar en hjarta og æðakerfi þolir
Einkenni: hósti, andþyngsli, brakhljóð, þandar bláæðar á hálsi, hraður hjartsláttur, hækkaður blóðþrýstingur
Aukaverkanir: blóðsýking Orsök og einkenni
Orsök: sóttmengað blóð
Einkenni: hár hiti, hrollur, uppköst, niðurgangur, lost, DIC
Almennar ráðleggingar ef aukaverðanir verða
Blóð stöðvað
Tekið blóðsýni
Sýni og poki sent ásamt skýrslu í blóðbanka
Atvikaskráning
Sjúklingur meðhöndlaður samkvæmt fyrirmælum
Eftirlit með sjúklingi
Hvít blóðkorn - basophilar
Sjaldgæfastir hvítra korna (0-1%)
Koma við sögu í ofnæmisviðbrögðum
Seyta histamíni
Hvít blóðkorn - eosinophilar
1-6% af heildarmagni hvítra korna
Vörn gegn sníkjudýrum
Koma einnig við sögu í ofnæmisviðbrögðum
Hvít blóðkorn - monocytes
2-10% af hvítum kornum og eru stærst þeirra
Mynda cytokine, IL-1
Fara út í vefi og verða macrophagar
hvít blóðkorn - neutrophilar
40 – 75% af heildarfjölda hvítra blóðkorna
Hlutverk þeirra er að þekkja, gleypa og eyða aðskotahlutum og bakteríum
Ungir neutrophilar kallast stafir
Neutrophilum fjölgar í sýkingum
Í sumum tilfellum getur þeim fækkað í veirusýkingum
Eitilfrumur - lymphocytar
20 – 40 % af heildar hvítum blóðkornum
Minnstu hvítu kornin
Skiptast í T-lymphocyta
-T-hjálparfrumur
-T-bælifrumur
Og B- lymphocyta
-Mynda immunoglobin, IgM, IgG, IgA
-Eru aðallega í eitlum og beinmerg
Blóðflögur
Myndast frá megakaryocytum
Thrombopoietin
Eru um 5 – 10 daga í blóðrásinni, eftir það er þeim eytt og tekin upp í milta
Eðlileg gildi 150 – 400 * 109 /L
Taka þátt í storkuferlinu
Thrombocytosis
Of mikið af blóðflögum
Of fjölgun á blóðflögum
- Getur tengst bólguviðbrögðum og gengur sjálfkrafa til baka, veldur sjalda blóðtöppum
Essential thrombocytosis
- Mikið af megakaryocytum í mergnum, hætta á blóðtöppum
Thrombocytopenia
Lyf
- Krabbameinslyf
- NSAID
- Flogaveikilyf og fleiri
ITP (idiopathic thrombocytopenia)
- Motefni myndast gegn glycoproteini IIb – IIIa sem veldur að blóðflögum er eytt of hratt
- Orsakir óþekktar en mögulega tengt vírusum
- Oft tengt sjálfsónæmissjúkdómum
- Aukning á megakaryocytum en thrombocytum eytt perifert
Truflun á virkni blóðflaga
Blóðflögurnar virka ekki sem skyldi
Arfgeng
-Von Willebrands sjúkdómur
-Glanzmann
-Bernard-Soulier
Áunnin
-Lyf
-Uremia
-B12, fólinsýra
Blæðingasjúkdómar - dreyrasýki
Hemophilia A (skortur á Factor VIII)
Hemophilia B (skortur á Factor IX)
Blæðingasjúkdómar - disseminated intravascular coagulation
Skemmd í æðavegg t.d. vegna streitu, mikillar sýkingar (t.d. Gram neg blóðsýking ofl)
Litlir blóðtappar myndast víða í litlum æðum
Skortur á blóðflögum og storkuþáttum V, VIII og fibrinogen
Heilsufarsaga og líkamsskoðun
Sumir blóðsjúkdómar eru tengdir bakgrunni einstaklinga, þess vegna er mjög mikilvægt að fá góða heilsufarssögu:
Tengt uppruna
Tengt fjölskyldusögu
Tengt mataræði – lyfjasögu
Tengt sýkingum
Hvenær einkenni hófust
Hvaða einkenni eru til staðar
Hversu mikil áhrif hafa einkennin á daglegt líf einstaklingsins
Góð líkamsskoðun skiptir mjög miklu máli:
Húð
Munnur
Eitlar
Rannsóknir
Blóðprufur: Blóðhagur, Deilitalning og Blæðingapróf
Beinmergsbiopsy
Illkynja sjúkdómar
Hvítblæði
eitlakrabbamein (lymphoma)
tegundir af hvítblæði
Brátt hvítblæði
Krónískt hvítblæði
Tegundir ef eitlakrabbameini (lymphoma)
Hodgkins lymphoma
Non hodgkins lymphoma
-B frumu lymphoma
-T frumu lymphoma
-High grade lymphoma
-Low grade lymphoma
illkyjna blóðsjúkdómar
Myeloma (mergfrumuæxli)
Myelodysplasia
Í hvað skiptist hvítblæði?
AML
ALL
CML
CLL
Hvítblæði..
Illkynja sjúkdómur stofnfruma
-Myeloid stem cell
-Lymphoid stem cell
Algengari hjá körlum
Getur komið á öllum aldri
Orsök er oftast óþekkt
Þættir sem tengdir eru hvítblæði
- Geislun, kjarnorka
- Krabbameinslyf
-Retrovírusar
- Erfðir, Down’s syndrome
- Ónæmisbæling
Bráða hvítblæði - einkenni
Þreyta
slappleiki
hiti
sýkingar
mæð
húðblæðingar
Svo kölluð B einkenni sem eru; hiti, nætursviti og megrun
Bráða hvítblæði - greining
Blóðhagur
- Hvítkorna talning mjög há, eða mjög lág
- Fækkun á rauðum blóðkornum
- Fækkun á blóðflögum
Beinmergur
- Mjög mikið af óþroskuðum frumum (blöstum)
- Sérstök próf og litanir gerð til að greina á milli ALL og AML
- Gena próf eru gerð til að athuga með stökkbreytingar sem margar eru þekktar og geta sagt til um horfur
Bráða hvítblæði (AML) - meðferð
Krabbameinslyf
- Upphafsmeðferð (induction therapy)
- Framhaldsmeðferð (consolidation)
- Viðhaldsmeðferð (maintenance)
Beinmergur skoðaður aftur á 14 og 28 degi
Stuðnings meðferð
- Ógleðistillandi lyf
- Sýklalyf
- Blóðhlutagjafir, vaxtarþættir
Bráða hvítblæði (ALL) - meðferð
Krabbameinslyf
- Mjög flókinn lyfjakúr sem er samsettur af nokkrum lyfjum sem gefin eru bæði í æð og intrathecalt – nær yfir tvö ár
Beinmergur skoðaður
Stuðningsmeðferð
- Ógleðistillandi lyf
- Sýklalyf
- Blóðhlutagjafir, vaxtaþættir
Hjúkrun sjúklinga með illkynja blóðsjúkdóma
Fer að sjálfsögðu eftir sjúkdómum, en margt sameiginlegt með hjúkrunarmeðferðinni
Byggir að miklu leyti á góðri þekkingu á framleiðslu mergsins og hlutverki þeirra fruma sem hann framleiðir
Byggir á þekkingu um ónæmiskerfið og hlutverki þess
Sýkingavarnir
Fræðsla
Eftirlit með blóðgildum – hvítum kornum, hgb og flögum
Einangrun?
Umhirða húðar
Mæling lífmarka
Lyf sem hvetja framleiðslu hvítra korna
Sepsis
Sýkingar í ónæmisbældu fólki geta mjög fljótt orðið lífshættulegar
Einkenni:
Hiti > 38°C eða <36°C
Blóðþrýstingur fellur
Meðvitund minnkar
Rétt viðbrögð skipta öllu máli
Hjúkrun - hafa í huga
Hætta á blæðingum
- Fræðsla
- Blóðgildi
- Blóðhlutagjafir
- Merki um blæðingar
- Lyf sem hvetja framleiðslu blóðflaga
Ógleði og uppköst
Munnhirða
Næringarvandamál
Andleg vanlíðan
Fjölskyldan
Langvinnt hvítblæði - CML
Myeloprolíferatífur sjúkdómur
Aukning á öllum blóðlínum
- Hvítum blóðkornum
- Rauðum blóðkornum
- Blóðflögum
Sjúkdómur tengist genagalla, svo kölluðum Philadelphia chromosome sem er translocation milli chromosomes (9:22), við það myndast genið BCR/ABL sem tjáir ákveðin tyrosine kinasa sem veldur fjölgun blóðfruma.
Langvinnt hvítblæði - CML - þrír fasar
Krónískur fasi
- 3-5 ár (er oft lengri nú með Imatinib)
- Svarar oftast vel meðferð
Accelerated fasi
- Erfiðara að meðhöndla
Blasta krísa
- Óþroskuðum frumum fjölga, líkist bráðhvítblæði
- Mjög erfitt að meðhöndla
Langvinnt hvítblæði - CLL
Algengasta hvítblæðið
Algengara hjá körlum (2:1)
Meðalaldur er 65 – 70 ára
Greinist oft fyrir tilviljun, hækkuð hvít blóðkorn í blóðhag – lymphocytar
Einkenni oft engin, getur veirð þreyta, sýkingar, blóðleysi, nætursviti, megrun
Oft eitlastækkanir og/eða miltisstækkun
Litningabreytingar sem segja til um horfur og hvaða meðferð hentar
Langvinnt hvítblæði - CLL - 3 stig (BINET stigun)
Stig A
- Ekkert blóðleysi né blóðflögufæð, eitlastækkanir á færri en 3 stöðum
Stig B
- Ekkert blóðleysi né blóðflögufæð, eitlastækknair á fleiri en 3 stöðum
Stig C
- Blóðleysi og/eða blóðflöguleysi til staðar
CLL - meðferð og horfur
Oft engin meðferð – fylgst með sjúklingi
Fylgjast með blóðhag og eitlastækkunum
Fylgjast með miltisstækkun
Fylgjast með einkennum og tíðni sýkinga
Krabbameinslyf gefin ef tilefni er til
Horfur : stig A meðallifun er 15 ár, stig C meðallifun er 2 – 3 ár
Lymphoma - eitilfrumukrabbamein
Eitilfrumukrabbamein er illkynja sjúkdómur sem á uppruna sinn í eitilvef
- Eitlum, milta, lifur
Lymphoma skiptist í :
- Non-Hodgkins lymphoma (70%)
- Hodgkins lymphoma (30%)
Hodgkin’s lymphoma - orsök
Kynja hlutfall er 2:1 (kk:kvk) algengast 25-40 ára og svo aftur >50 ára
Orsök:
Óþekkt, tengsl við veirusjúkdóma Epstein Barr veiru í um 50% tilfella en pathogenesis er óþekkt
Hodgkin’s lymphoma - einkenni
Eitlastækkanir, venjulega á hálsi, í holhönd
Hósti, mæði ef eitlastækkanir í miðmæti
Slappleiki, þreyta, hiti, nætursviti
Hodgkin’s lymphoma - rannsóknir
Í blóðprufum er oft vægt blóðleysi, eosinohpilia, lymphopenia, sökk og/eða CRP hækkun LDH hækkun
CT eða PET skann (jáeindaskanni)
REED-STERNBERG fruma
Hodgkin’s lymphoma - meðferð
Fer eftir aldri, stigi og undirflokki sjúkdóms
- Krabbameinslyfjameðferð
- Geislameðferð
Horfur
- Yfirleitt góðar, en fer þó eftir stigi sjúkdóms
- Um 90% þeirra sem greinast með stig 1a sjúkdóm læknast
- Um 70% þeirra sem fá krabbameinslyfjameðferð læknast
- 15% svara ekki meðferð, horfur þeirra eru yfirleitt mjög slæmar
- Stundum beinmergsskipti ef einstaklingur svara ekki meðferð
Eitilfrumukrabbamein (NHL)
Einstofna fjölgun á einni tegund eitilfruma, annað hvort B-fruma (85%) eða T-fruma (15%)
Tíðni sjúkdóms hækkar með hækkandi aldri
Flokkað í fjölmarga undirflokka, en einnig flokkað í :
- High grade NHL: Aggressív, vaxa hratt
-Low grade NHL: Hægfara, vaxa hægt
Eitilfrumukrabbamein (NHL) - hægvaxandi (low grade)
Follicular lymphoma
MALToma
Small lymphocytic lymphoma
Eitilfrumukrabbamein (NHL) - hrattvaxandi (high grade)
Diffuse large B-cell lymphoma
Burkitt
Mantle cell
Eitilfrumukrabbamein (NHL) - orsakir
Orsakir ekki fullþekktar
Ónæmisbæling, sjálfsónæmissjúkdómar
-Alnæmi, lyf, líffæraígræðsla, SLE, RA
Sýkingar
- EBV, HTLV-1, HHV-8
Umhverfisþættir
Eitilfrumukrabbamein (NHL) - meðferð
Frá engri meðferð upp í háskammta meðferð með eigin stofnfrumuígræðslu
Oftast lyfja – og/eða geislameðferð
Eintaklingsmiðuð
Stofnfrumígræðslur - eigin stofnfrumuígræðsla
Framkvæmd hér á landi
Stofnfrumum safnað, gefið háskammtameðferð
Stofnfrumur gefnar aftur
Stofnfrumígræðslur - Beinmergsskipti með merg frá gjafa
Héðan fara einstaklingar til Svíþjóðar
Ónæmiskerfi mergþegans breytist og ræðst á illkynja frumur
Hætta á hýsilhöfnun
Ónæmisbælandi meðferð
Hætta á sýkingum
Plasmafrumur
Þroskaðar B eitilfrumur í beinmerg
Framleiða mótefni, IgG, IgM, IgA, IgE
Magn mótefna fer eftir þörfum einstaklings
Mikilvægar frumur í ónæmiskerfinu
Mergæxli (multiple myeloma)
Offjölgun á einni tegund plasmafrumu og mótefnin sem myndast eru öllu eins
Hækkun á einni gerð mótefna
Mælt með prótein rafdrætti
Myeloma - greinig
Beinmergur – athuga magn plasmafruma í merg (ef >30% þá myeloma)
Paraprótein í sermi eða þvagi
Röntgen myndir af beinum
Kalk í blóði, nýrnastarfsemi, anemia
Ólæknandi sjúkdómur, en horfur betri með nýjum lyfjum
Myeloma - meðferð
Krabbameinslyfjameðferð
Eigin stofnfrumuígræðsla
Stuðningsmeðferð
Vökvi
Verkjalyf
Bisphoshonöt ef úrátur
Allopurinol
Plasampheresis ef endastigs nýrnabilun
Hjúkrunarmeðferð í myeloma
Verkjameðferð
Einkenni um nýrnabilun
Einkenni um hypercalcemíu
Einkenni um anemíu
Einkenni um sýkingar
Fræðsla
