Arthrite rhumatoïde Flashcards
1
Q
Indices suggérant un problème d’origine inflammatoire
- Douleur prépondérante _____ et ____
- Raideur matinale de plus ______
- Amélioré par _____
- ______ articulaire
- _____ (goutte, septique)
- ____, ____
A
- Douleur prépondérante la nuit et le matin
- Raideur matinale de plus d’une heure
- Amélioré par l’exercice
- Gonflement articulaire
- Érythème (goutte, septique)
- Fatigue, asth
2
Q
Indices suggérant un problème d’origine _______
- ____ prépondérante la nuit et le matin
- ______ de plus d’une heure
- Amélioré par l’exercice
- Gonflement articulaire
- Érythème (goutte, septique)
- Fatigue, asth
A
Indices suggérant un problème d’origine inflammatoire
3
Q
Sans atteinte axiale
A
Polyarthrite symétrique et asymétrique
4
Q
Avec atteinte axiale - - - -
A
Spondylite ankylosante
Arthrite psoriasique
Arthrite réactive
Arthrites entéropathiques
5
Q
Polyarthrite symétrique - - - - -
A
Arthrite rhumatoïde Lupus Autres collagénoses Arthrites virale Vasculites
6
Q
Polyarthrite asymétrique - - - - -
A
Arthrite psoriasique Arthrite réactive Arthrites entéropathiques Goutte Pseudogoutte
7
Q
- Arthrite inflammatoire la plus fréquente
- __ % de la population
- __ femmes : __ homme
A
- Arthrite inflammatoire la plus fréquente
- 1% de la population
- 2-3 femmes : 1 homme
8
Q
TRAITEMENT PRÉCOCE
• Tout ___i a un impact sur les résultats
A
TRAITEMENT PRÉCOCE
• Tout délai a un impact sur les résultats
9
Q
TRAITEMENT OPTIMAL
• Association ______
• Le ______ doit être le traitement de première
intention pour tous les patients souffrant d’une _____
A
TRAITEMENT OPTIMAL
• Association d’ARMM classiques
• Le méthotrexate doit être le traitement de première
intention pour tous les patients souffrant d’une arthrite périphérique
10
Q
RÉMISSION CLINIQUE CIBLÉE
• Cible ______/ _____ rigoureuse de la maladie
A
RÉMISSION CLINIQUE CIBLÉE
• Cible thérapeutique/ Maîtrise rigoureuse de la maladie
11
Q
UTILISATION PRÉCOCE ______ SI ÉCHEC AUX TRAITEMEMTS STANDARDS
A
UTILISATION PRÉCOCE D’AGENTS BIOLOGIQUES SI ÉCHEC AUX TRAITEMEMTS STANDARDS
12
Q
Justification d’un traitement optimal précoce
• Apparition ____ d’une incapacité
- 43% arrêtent de travailler après 3 ans
• ________ précoces
- Irréversibles
- Corrélation avec la capacité fonctionnelle
• ______ dans les cas sévères
- L’espérance de vie est diminuée de 5 à 10 ans
A
Justification d’un traitement optimal précoce
• Apparition rapide d’une incapacité
- 43% arrêtent de travailler après 3 ans
• Lésions articulaires précoces
- Irréversibles
- Corrélation avec la capacité fonctionnelle
• Mortalité dans les cas sévères
- L’espérance de vie est diminuée de 5 à 10 ans
13
Q
Justification d’un traitement optimal précoce
• Apparition rapide d’une incapacité
- ____ % arrêtent de travailler après __ ans
• Lésions articulaires précoces
- ______
- Corrélation avec la _______
• Mortalité dans les cas sévères
- L’espérance de vie est diminuée de ____ ans
A
Justification d’un traitement optimal précoce
• Apparition rapide d’une incapacité
- 43% arrêtent de travailler après 3 ans
• Lésions articulaires précoces
- Irréversibles
- Corrélation avec la capacité fonctionnelle
• Mortalité dans les cas sévères
- L’espérance de vie est diminuée de 5 à 10 ans
14
Q
La progression des dommages constatés par _______ survient _______ et continue durant _____ du patient.
A
La progression des dommages constatés par radiographie survient rapidement et continue durant toute la vie du patient.
15
Q
__ % des patients montrent des dommages constatés par radiographie dans les _ premières années.
A
70 % des patients montrent des dommages constatés par radiographie dans les 3 premières années.
16
Q
Les objectifs du traitement
“Un traitement acceptable de la PR devrait satisfaire les trois objectifs suivants :
– Soulagement des ____ et ______ (par ex: gonflement et douleurs articulaires)
– Amélioration de ______ et de la _____
– Diminution de la progression des ______ ”
A
“Un traitement acceptable de la PR devrait satisfaire les trois objectifs suivants :
– Soulagement des signes et symptômes (par ex: gonflement et douleurs articulaires)
– Amélioration de la capacité physique et de la qualité de vie
– Diminution de la progression des lésions radiologiques ”
17
Q
Facteurs de mauvais pronostiques • Caractéristiques cliniques – \_\_\_\_\_ au début de la maladie – Activité \_\_\_\_\_ de la maladie (nombre de synovites) –
A
• Caractéristiques cliniques
– Jeune âge au début de la maladie
– Activité élevée de la maladie (nombre de synovites)
– Incapacité fonctionnelle
18
Q
Facteurs de mauvais pronostiques • Caractéristiques paracliniques – \_\_\_\_\_\_\_ élevé ou anti-CCP – ↑ vitesse de \_\_\_\_\_\_\_ ou \_\_\_\_\_ – \_\_\_\_\_ précoces à la radiographie
A
• Caractéristiques paracliniques
– Facteur rhumatoïde élevé ou anti-CCP
– ↑ vitesse de sédimentation (VS) ou protéine C réactive (PCR)
– Érosions précoces à la radiographie
19
Q
Facteurs de mauvais pronostiques • Caractéristiques paracliniques – Facteur rhumatoïde élevé ou \_\_\_\_\_\_\_ – ↑ \_\_\_\_\_ de sédimentation (VS) ou protéine C réactive (PCR) – Érosions précoces à la \_\_\_\_
A
• Caractéristiques paracliniques
– Facteur rhumatoïde élevé ou anti-CCP
– ↑ vitesse de sédimentation (VS) ou protéine C réactive (PCR)
– Érosions précoces à la radiographie
20
Q
Bilan avant de débuter le traitement • \_\_\_\_\_\_\_ (FSC,bilanhépatique,fonctionrénale, paramètres inflammatoires) • Radiographie \_\_\_\_\_\_ • Dépistage \_\_\_\_\_ – Hépatites B et C – HIV – Tuberculose • \_\_\_\_\_\_ – Hépatite A et B – Pneumocoque – Influenza – Herpes Zoster
A
Bilan avant de débuter le traitement • Bilan biologique(FSC,bilanhépatique,fonctionrénale, paramètres inflammatoires) • Radiographie pulmonaire • Dépistage infection latente – Hépatites B et C – HIV – Tuberculose • Vaccination – Hépatite A et B – Pneumocoque – Influenza – Herpes Zoster
21
Q
-
A
Anti-inflammatoires
Agents de rémission
22
Q
Approche pharmacologique Anti-inflammatoires - - Agents de rémission - -
A
Approche pharmacologique Anti-inflammatoires – Non stéroïdiens (AINS) – Stéroïdiens (po ou injections IA) Agents de rémission – Non biologiques – Biologiques
23
Q
• Mécanisme d’action
– Inhibe la synthèse des prostaglandines via inhibition cyclo- oxygénase
A
AINS
24
Q
AINS
• Mécanisme d’action
– Inhibe la synthèse des _____ via inhibition ______
• 2 formes
– Cyclo-oxygénase 1 et 2 (COX 1 et 2)
• AINS traditionnels inhibent la COX 1 et 2
• AINS 2e génération inhibent + la COX-2
A
• Mécanisme d’action
– Inhibe la synthèse des prostaglandines via inhibition cyclo-oxygénase
• 2 formes
– Cyclo-oxygénase 1 et 2 (COX 1 et 2)
• AINS traditionnels inhibent la COX 1 et 2
• AINS 2e génération inhibent + la COX-2
25
```
• Mécanisme d’action
– Inhibe la synthèse des prostaglandines via inhibition cyclo-oxygénase
• 2 formes
– Cyclo-oxygénase __ et ___
• AINS traditionnels inhibent ____
• AINS 2e génération inhibent ______
```
• Mécanisme d’action
– Inhibe la synthèse des prostaglandines via inhibition cyclo-oxygénase
• 2 formes
– Cyclo-oxygénase 1 et 2 (COX 1 et 2)
• AINS traditionnels inhibent la COX 1 et 2
• AINS 2e génération inhibent + la COX-2
26
```
– Protection de la muqueuse gastrique
– Régulation de l’aggrégation plaquettaire (TXA2)
– Résistance périphérique vasculaire
– Distribution sanguine rénale
– Excrétion sodique
```
COX 1
27
– Inflammatoire: PGE2, PGI2
| – Fibroblastes, macrophages et autres cellules
COX 2
28
– Inflammatoire: PGE2, PGI2
COX 2
29
– Régulation de l’aggrégation plaquettaire (TXA2)
COX 1
30
– Fibroblastes, macrophages et autres cellules
COX 2
31
– Excrétion sodique
COX 1
32
– Résistance périphérique vasculaire
COX 1
33
– Protection de la muqueuse gastrique
COX 1
34
– Distribution sanguine rénale
COX 1
35
```
AINS
Complications ________
– Surtout effet COX-1 sur synthèse des PG
• Inhibition de la sécrétion acide
• Stimulation sécrétion bicarbonates
• Stimulation sécrétion mucus
• Maintien de la circulation sanguine
– Également toxicité directe AINS
```
```
Complications digestives
– Surtout effet COX-1 sur synthèse des PG
• Inhibition de la sécrétion acide
• Stimulation sécrétion bicarbonates
• Stimulation sécrétion mucus
• Maintien de la circulation sanguine
– Également toxicité directe AINS
```
36
```
Complications digestives
– Surtout effet_____ sur synthèse des ____
• Inhibition de la sécrétion acide
• Stimulation sécrétion bicarbonates
• Stimulation sécrétion mucus
• Maintien de la circulation sanguine
– Également_____directe AINS
```
```
Complications digestives
– Surtout effet COX-1 sur synthèse des PG
• Inhibition de la sécrétion acide
• Stimulation sécrétion bicarbonates
• Stimulation sécrétion mucus
• Maintien de la circulation sanguine
– Également toxicité directe AINS
```
37
```
Complications digestives
– Surtout effet COX-1 sur synthèse des PG
• Inhibition de ________
• Stimulation sécrétion ______
• Stimulation sécrétion______
• Maintien de ________
– Également toxicité directe AINS
```
```
Complications digestives
– Surtout effet COX-1 sur synthèse des PG
• Inhibition de la sécrétion acide
• Stimulation sécrétion bicarbonates
• Stimulation sécrétion mucus
• Maintien de la circulation sanguine
– Également toxicité directe AINS
```
38
Effets secondaires AINS
– ___ peptique, hémorragies digestive haute et
basse, perforation
– ___, rétention hydrique, IRA, néphrite interstitielle
– Risque _____, IDM, AVC
– Toxicité _______
– Ulcus peptique, hémorragies digestive haute et
basse, perforation
– HTA, rétention hydrique, IRA, néphrite interstitielle
– Risque thrombose artérielle, IDM, AVC
– Toxicité hépatique
39
Effets secondaires AINS
– Ulcus peptique, _______ haute et basse, _____
– HTA, rétention hydrique, ___ , néphrite interstitielle
– Risque thrombose artérielle, IDM, ___
– Toxicité hépatique
– Ulcus peptique, hémorragies digestive haute et
basse, perforation
– HTA, rétention hydrique, IRA, néphrite interstitielle
– Risque thrombose artérielle, IDM, AVC
– Toxicité hépatique
40
• Complications digestives AINS
– ____% rapportent symptômes GI
– Peu de corrélation avec les trouvailles ____
– ___% complications sérieuses: perforation, hémorragie digestive, décès
• Complications digestives
– 20-30% rapportent symptômes GI
– Peu de corrélation avec les trouvailles OGD
– 1-3% complications sérieuses: perforation, hémorragie digestive, décès
41
• Complications digestives AINS
– 20-30% rapportent symptômes ____
– Peu de corrélation avec les trouvailles OGD
– 1-3% complications sérieuses: ____, ____, ____
• Complications digestives
– 20-30% rapportent symptômes GI
– Peu de corrélation avec les trouvailles OGD
– 1-3% complications sérieuses: perforation, hémorragie digestive, décès
42
Facteurs de risque de complications gastro- intestinales associés à la prise d’AINS*
Risque modéré
• >__ans mais
Risque modéré
• >65ansmais<75ans
• ATCD d’ulcus non compliqué des voies digestives hautes
• Comorbidités
• Médicaments concomitants (clopidogrel, stéroïdes po, ISRS)
• Prise d’un AINS (y compris l’aspirine en cardio-protection)
43
Risque modéré
• > 65ans mais < 75ans
• ATCD d’ulcus non compliqué des voies digestives ___
• _______
• Médicaments concomitants (clopidogrel, stéroïdes po, ISRS)
• Prise d’un AINS (y compris l’aspirine en cardio-protection)
Risque modéré
• >65ansmais<75ans
• ATCD d’ulcus non compliqué des voies digestives hautes
• Comorbidités
• Médicaments concomitants (clopidogrel, stéroïdes po, ISRS)
• Prise d’un AINS (y compris l’aspirine en cardio-protection)
44
Facteurs de risque de complications gastro- intestinales associés à la prise d’AINS*
Risque élevé
• ≥ __ ans
• ATCD _______ (hémorragie digestive ou perforation)
• Prise de ______
Facteurs de risque de complications gastro- intestinales associés à la prise d’AINS*
Risque élevé
• ≥ 75 ans
• ATCD d’ulcus compliqué (hémorragie digestive ou perforation)
• Prise de warfarine
45
AINS
| Effet ou pas d'effet sur l’évolution et le processus de la maladie ??
Pas d’effet sur l’évolution et le processus de la maladie
46
• Permettent un soulagement rapide des symptômes en cas d’inefficacité (ou intolérance) aux AINS
Corticoïdes
47
Corticoïdes
• Permettent un soulagement rapide des symptômes en cas d’inefficacité (ou intolérance) aux AINS
– Traitement de pont avant d’obtenir l’effet des ____
– Court traitement pendant une période de ____
• Éviter des doses de______ > 10 mg/jour
• Favoriser les ___________
Corticoïdes
• Permettent un soulagement rapide des symptômes en cas d’inefficacité (ou intolérance) aux AINS
– Traitement de pont avant d’obtenir l’effet des ARMM
– Court traitement pendant une période de crise
• Éviter des doses de prednisone > 10 mg/jour
• Favoriser les infiltrations intra-articulaires
48
Corticoïdes
• Permettent un soulagement ____ des symptômes en cas d’inefficacité (ou intolérance) aux ____
– Traitement de ____ avant d’obtenir l’effet des ARMM
– ___ traitement pendant une période de crise
• Éviter des doses de prednisone > __ mg/jour
• Favoriser les infiltrations intra-articulaires
Corticoïdes
• Permettent un soulagement rapide des symptômes en cas d’inefficacité (ou intolérance) aux AINS
– Traitement de pont avant d’obtenir l’effet des ARMM
– Court traitement pendant une période de crise
• Éviter des doses de prednisone > 10 mg/jour
• Favoriser les infiltrations intra-articulaires
49
Corticostéroïdes
| Effets secondaires
* Diabète
* HTA
* Ostéoporose
* Cataractes, glaucome
* Insuffisance surrénalienne
* Acné, atrophie cutanée
* Dépression, psychose
* Ulcus peptique
* Myopathie
* Nécrose avasculaire
* Syndrome de retrait (insuffisance surrénalienne)
* Prédispose aux infections
50
```
Agent de rémission
• À débuter dès le diagnostic car délai d action
-
-
-
-
```
* Antimalariques (Plaquenil®, Aralen®)
* Méthotrexate
* Léflunomide
* Sulfasalazyne
51
```
Agent de rémission
• À débuter dès le diagnostic car _____
- Antimalariques (Plaquenil®, Aralen®)
- Méthotrexate
- Léflunomide
- Sulfasalazyne
```
```
Agent de rémission
• À débuter dès le diagnostic car délai d action
- Antimalariques (Plaquenil®, Aralen®)
- Méthotrexate
- Léflunomide
- Sulfasalazyne
```
52
* À débuter dès le diagnostic car délai d action
* Antimalariques (Plaquenil®, Aralen®)
* Méthotrexate
* Léflunomide
* Sulfasalazyne
Agent de rémission
53
```
Agent de rémission
Rarement utilisés
-
-
-
-
-
```
* Sels d or
* Pénicillamine
* Azathioprine
* Cyclophosphamide
* Cyclosporine A
54
```
• Sulfate d hydroxychloroquine – Plaquenil®
• Phosphate de chloroquine – Aralen®
– Délai d action 3-6 mois
– Les mieux tolérés
– Toxicité rétinienne très rare
– Suivi ophtalmologique chaque année
– Myopathie très rare
```
Anti-malariques
55
```
Anti-malariques
• Sulfate d hydroxychloroquine – Plaquenil®
• Phosphate de chloroquine – Aralen®
– Délai d action___ mois
– Les ____ tolérés
– Toxicité ______ très rare
– Suivi _______ chaque année
– _____ très rare
```
```
– Délai d action 3-6 mois
– Les mieux tolérés
– Toxicité rétinienne très rare
– Suivi ophtalmologique chaque année
– Myopathie très rare
```
56
```
• Traitement de fond le plus utilisé
– Arthrite chronique juvénile
– Rhumatisme psoriasique
– Spondylarthropathies
– Vascularites: Horton, Wegener, ...
– Connectivites: myosites, lupus, sclérodermie,
```
Méthotrexate
57
Méthotrexate
• Bon rapport _____/ _______
• Meilleur taux de maintenance dans la ____
• La voie_____ est plus efficace et mieux toléré que la voie_____
* Bon rapport efficacité / intolérance
* Meilleur taux de maintenance dans la PAR
* La voie sous-cutanée est plus efficace et mieux toléré que la voie per os
58
```
Méthotrexate
• Traitement de fond le plus utilisé
–
–
–
– ______: Horton, Wegener, ...
– ______: myosites, lupus, sclérodermie,
```
```
• Traitement de fond le plus utilisé
– Arthrite chronique juvénile
– Rhumatisme psoriasique
– Spondylarthropathies
– Vascularites: Horton, Wegener, ...
– Connectivites: myosites, lupus, sclérodermie,
```
59
• Mécanisme d action : antimétabolite, inhibe la synthèse des purines et secondairement la synthèse de l’ADN des leucocytes via activité anti-folates
Méthotrexate
60
```
Méthotrexate
• Mécanisme d action : _______, inhibe la synthèse des ______ et secondairement la synthèse de l’ADN des leucocytes via activité anti-folates
• Délai d action: ___ semaines
• 1 fois par semaine PO ou SC
• ____ toléré
```
```
Méthotrexate
• Mécanisme d action : antimétabolite, inhibe la synthèse des purines et secondairement la synthèse de l’ADN des leucocytes via activité anti-folates
• Délai d action: 4-8 semaines
• 1 fois par semaine PO ou SC
• Bien toléré
```
61
Méthotrexate
• Effets secondaires:
____ (nausées),
```
Méthotrexate
• Effets secondaires:
- GI (nausées),
- aphtes/ stomatite,
- macrocytose,
- cytopénies,
- perturbations bilan hépatique,
- fibrose pulmonaire,
- tératogène
```
62
Méthotrexate
• Ajuster la dose selon la fonction ______
• Radiographie ______ pré-tx
• FSC, créatinine et bilan hépatique q 4 à 8 semaines
• Toujours utiliser ______ pour diminuer les effets secondaires
– Aucun effet sur l’efficacité du MTX
Méthotrexate
• Ajuster la dose selon la fonction rénale
• Radiographie pulmonaire pré-tx
• FSC, créatinine et bilan hépatique q 4 à 8 semaines
• Toujours utiliser l’acide folique pour diminuer les effets secondaires
– Aucun effet sur l’efficacité du MTX
63
Méthotrexate
• Ajuster la dose selon la fonction rénale
• Radiographie pulmonaire pré-tx
• ___, _____ et ______ q 4 à 8 semaines
• Toujours utiliser l’acide folique pour diminuer les effets secondaires
– Aucun effet sur l’efficacité du MTX
Méthotrexate
• Ajuster la dose selon la fonction rénale
• Radiographie pulmonaire pré-tx
• FSC, créatinine et bilan hépatique q 4 à 8 semaines
• Toujours utiliser l’acide folique pour diminuer les effets secondaires
– Aucun effet sur l’efficacité du MTX
64
```
Les indicateurs d’une réponse sous optimale
• Nombre d’articulations avec _____
• ________
• Persistance des marqueurs _____
– Vitesse de sédimentation (VS)
– Protéine C-réactive (PCR)
• Progression des dommages _____
```
• Nombre d’articulations avec synovites
• Incapacité fonctionnelle
• Persistance des marqueurs inflammatoires
– Vitesse de sédimentation (VS)
– Protéine C-réactive (PCR)
• Progression des dommages radiologiques
65
Les indicateurs d’une réponse sous optimale
• Nombre d’articulations avec synovites
• Incapacité fonctionnelle
• Persistance des marqueurs inflammatoires
–
– )
• Progression des dommages radiologiques
Les indicateurs d’une réponse sous optimale
• Nombre d’articulations avec synovites
• Incapacité fonctionnelle
• Persistance des marqueurs inflammatoires
– Vitesse de sédimentation (VS)
– Protéine C-réactive (PCR)
• Progression des dommages radiologiques
66
```
Options de Traitement Actuel Biothérapies
-
-
-
-
```
* Inhibiteurs du TNF-α
* Inhibiteur de IL6
* Modulateur de la co-stimulation
* Anti-CD20 (lymphocyte B)
67
* Anticorps monoclonal IgG1 humanisé (MW ~150 kDa)
* Liaison avec les récepteurs solubles et membranaires de IL-6
* Pas d’activation du complément
Tocilizumab
68
Tocilizumab
• Anticorps monoclonal ____ humanisé (MW ~150 kDa)
• Liaison avec les récepteurs solubles et membranaires de ____
• Activation du complément ? _____
* Anticorps monoclonal IgG1 humanisé (MW ~150 kDa)
* Liaison avec les récepteurs solubles et membranaires de IL-6
* Pas d’activation du complément
69
empêche l’IL6 de se lier à son récepteur cellulaire
Le tocilizumab
70
bloque l’activation des lymphocyte T
L’abatacept
71
* un anticorps monoclonal contre le CD20 sur le lymphocyte B
* recombinant chimérique i.e. humain-murin
* Le rituximab diminue sélectivement les lymphocytes B CD20+
Le rituxan
72
Le rituxan est
• un anticorps monoclonal contre le ____ sur le _____
• recombinant chimérique i.e. humain-murin
• Le rituximab diminue sélectivement les_____
Le rituxan est
• un anticorps monoclonal contre le CD20 sur le lymphocyte B
• recombinant chimérique i.e. humain-murin
• Le rituximab diminue sélectivement les lymphocytes B CD20+
73
Critères de remboursement des biothérapies pour la PR au Québec
• ≥ __ articulations avec synovite active malgré un traitement avec __ agents de rémission de la maladie pendant au moins __ mois chacun;
• Un des 2 agents doit être le ______ à la dose de ____mg ou plus par semaine;
• L’efficacité doit être démontrée après ___mois afin de poursuivre le traitement
Critères de remboursement des biothérapies pour la PR au Québec
• ≥ 8 articulations avec synovite active malgré un traitement avec 2 agents de rémission de la maladie pendant au moins 3 mois chacun;
• Un des 2 agents doit être le méthotrexate à la dose de 20 mg ou plus par semaine;
• L’efficacité doit être démontrée après 5 mois afin de poursuivre le traitement
74
L’impact de la biothérapie sur le traitement de la PAR
• Leur action est ____
• Efficaces chez les répondeurs partiels aux _____
– Amélioration des signes et symptômes
• __% à __% des patients ont une réponse clinique
significative
• ___ % obtiennent une rémission
– ↑ qualité de vie
– Prévient les déformations et ↓progression radiographique
• Réponse _____
– 60 % à 80% de réponse initiale (~10% d’abandon par an)
• _____ globale acceptable
• Leur action est rapide
• Efficaces chez les répondeurs partiels aux ARMMs
– Amélioration des signes et symptômes
• 60 % à 80 % des patients ont une réponse clinique
significative
• 30-50 % obtiennent une rémission
– ↑ qualité de vie
– Prévient les déformations et ↓progression radiographique
• Réponse durable
– 60 % à 80% de réponse initiale (~10% d’abandon par an)
• Tolérance globale acceptable
75
L’impact de la biothérapie sur le traitement de la PAR
• Leur action est rapide
• Efficaces chez les répondeurs partiels aux ARMMs
– Amélioration des ____ et_____
• 60 % à 80 % des patients ont une réponse clinique
significative
• 30-50 % obtiennent une rémission
– ↑ _____
– Prévient les _____ et ↓progression ______
• Réponse durable
– ___ à ___ de réponse initiale (~10% d’abandon par an)
• Tolérance globale acceptable
• Leur action est rapide
• Efficaces chez les répondeurs partiels aux ARMMs
– Amélioration des signes et symptômes
• 60 % à 80 % des patients ont une réponse clinique
significative
• 30-50 % obtiennent une rémission
– ↑ qualité de vie
– Prévient les déformations et ↓progression radiographique
• Réponse durable
– 60 % à 80% de réponse initiale (~10% d’abandon par an)
• Tolérance globale acceptable
76
```
Bénéfices associées aux agents biologiques
• _____ clinique
• Prévention des _____
• Améliore la _____
• Maintien de la _____
• Diminution de la____/ ↓ évènements ___
```
* Rémission clinique
* Prévention des dommages structuraux
* Améliore la qualité de la vie
* Maintien de la fonction
* Diminution de la mortalité/ ↓ évènements CV
77
risques associées aux agents biologiques
• ______ sérieuses
• _____ opportunistes (TB, Herpès Zoster)
• ______
* Occurrences rares:
* Démyélinisation
* Anomalies hématologiques
* Immunogénicité
* Maladies autoimmunes
* Insuffisances cardiaques
* Réactions perfusionnelles
* Infections sérieuses
* Infection opportunistes (TB, Herpès Zoster)
* Néoplasies
78
• Tous les agents biologiques ont la même _____ clinique en première ligne
• Pas de facteur _____ ou ____qui prédise la réponse à un agent biologique dans l’AR
• Pour tous les agents biologiques, toujours combiner avec _______ si possible
– _____ est le meilleur choix: augmente l’efficacité et la rétention à long terme sur biothérapie
• Tous les agents biologiques ont la même efficacité clinique en première ligne
• Pas de facteur clinique ou biologique qui prédise la réponse à un agent biologique dans l’AR
• Pour tous les agents biologiques, toujours combiner avec DMARD traditionnel si possible
– Méthotrexate est le meilleur choix: augmente l’efficacité et la rétention à long terme sur biothérapie
79
§ Augmentation du risque d’______ avec tous les agents biologiques
- Les ______ et l’utilisation de ______ peuvent entraîner une plus grande augmentation du risque que les agents biologiques
§ Augmentation du risque d’infections graves avec tous les agents biologiques
§ Les comorbidités et l’utilisation de stéroïdes peuvent entraîner une plus grande augmentation du risque que les agents biologiques
80
§ augmentation risque d’infections _____
- Risque augmenté de ______ (TB) avec tous les agents
biologique sauf le rituximab
- Infection opportuniste la plus fréquente: ____
§ augmentation risque d’infections opportunistes
- Risque augmenté de tuberculose (TB) avec tous les agents biologique sauf le rituximab
- Infection opportuniste la plus fréquente: Herpes Zoster
81
§ augmentation risque d’infections opportunistes
- Risque augmenté de tuberculose (TB) avec tous les agents biologique sauf le ______
- Infection opportuniste la plus fréquente: Herpes Zoster
§ augmentation risque d’infections opportunistes
- Risque augmenté de tuberculose (TB) avec tous les agents biologique sauf le rituximab
- Infection opportuniste la plus fréquente: Herpes Zoster
82
* Les réactions ____ au site d’injection sont courantes
| * Ces réactions sont habituellement peu incommodantes et est-ce qui nécessitent l'arrêt ?? ___
* Les réactions locales au site d’injection sont courantes
| * Ces réactions sont habituellement peu incommodantes et ne nécessitent pas l’arrêt du traitement
83
§ Après 12 ans d’observation, pas d’augmentation des ______ et du _______ chez les patients exposés aux agents biologiques
§ augmentation du risque de ______, incluant le mélanome, avec les anti-TNF
§ Pour le mélanome, risque absolu très faible (NNH: 8000)
§ Après 12 ans d’observation, pas d’augmentation des cancers solides et du lymphome chez les patients exposés aux agents biologiques
§ é du risque de cancer cutané, incluant le mélanome, avec les anti-TNF
§ Pour le mélanome, risque absolu très faible (NNH: 8000)
84
§ Après 12 ans d’observation, pas d’augmentation des cancers solides et du lymphome chez les patients exposés aux agents biologiques
§ é du risque de cancer cutané, incluant le ______, avec les ______
§ Pour le ____, risque absolu très faible (NNH: 8000)
§ Après 12 ans d’observation, pas d’augmentation des cancers solides et du lymphome chez les patients exposés aux agents biologiques
§ é du risque de cancer cutané, incluant le mélanome, avec les anti-TNF
§ Pour le mélanome, risque absolu très faible (NNH: 8000)
85
§ Très peu de données sur les biologiques chez les patients ayant été atteints d’une __________
- En pratique, les agent biologiques sont utilisés dans cette population si le patient est en rémission de son cancer
§ Les _____ dim risque de complications cardiovasculaires et la mortalité
- Mécanisme: contrôle de ________
§ Très peu de données sur les biologiques chez les patients ayant été atteints d’une affection maligne antérieure
- En pratique, les agent biologiques sont utilisés dans cette population si le patient est en rémission de son cancer
§ Les anti-TNF dim risque de complications cardiovasculaires et la mortalité
- Mécanisme: contrôle de l’inflammation
86
§ Très peu de données sur les biologiques chez les patients ayant été atteints d’une affection maligne antérieure
- En pratique, les agent biologiques sont utilisés dans cette population si le patient est en rémission de son ____
§ Les anti-TNF dim risque de complications ____ et _____
- Mécanisme: contrôle de l’inflammation
§ Très peu de données sur les biologiques chez les patients ayant été atteints d’une affection maligne antérieure
- En pratique, les agent biologiques sont utilisés dans cette population si le patient est en rémission de son cancer
§ Les anti-TNF dim risque de complications cardiovasculaires et la mortalité
- Mécanisme: contrôle de l’inflammation
87
```
Évaluation pré-biothérapie
• Bilan pré-biothérapie
– Évaluer le risque _____
– Dépistage de__: RX des poumons, PPD, QuantiFERON
– Sérologie pour les ______
– Réviser la ______ (hépatites, tétanos, influenza, pneumocoque, etc.) et vacciner avant de débuter la biothérapie si possible
• Monitoring
–
– FSC, bilan ___
–
```
```
Évaluation pré-biothérapie
• Bilan pré-biothérapie
– Évaluer le risque infectieux
– Dépistage de TB: RX des poumons, PPD, QuantiFERON
– Sérologie pour les hépatites
– Réviser la vaccination (hépatites, tétanos, influenza, pneumocoque, etc.) et vacciner avant de débuter la biothérapie si possible
• Monitoring
– Infections
– FSC, bilan hépatique
– Lipides
```
88
```
Anti-TNF
Contre-indications
• Syndromes ______
• Maladies _____
• Syndromes ______
• _____ récentes
• _____ actives
• ______ modérée ou grave
```
```
Anti-TNF Contre-indications
• Syndromes lymphoproliphératifs
• Maladies démyélinisantes
• Syndromes auto-immuns (lupus)
• Néoplasies récentes
• Infections actives
• Insuffisance cardiaque modérée ou grave
```
89
Biothérapie
Recommandations
• Cesser le traitement lors d’une ______ sérieuse
• Ne pas donner de _______
• Cesser le traitement en période _______
Biothérapie Recommandations
• Cesser le traitement lors d’une infection bactérienne sérieuse
• Ne pas donner de VACCIN VIVANT
• Cesser le traitement en période péri- opératoire
