APP 6 - Accouchement Flashcards
Qu’est-ce que la puerpéralité?
Réfère à la période dans les 6 sem post accouchement
Dans cette phase, l’involution de l’utérus, le vagin ainsi que le système cardiovasculaire subissent des modifications. Des chgmts psychosociaux se produisent aussi, causant dépression post-partum.
Comment se fait le retour des menstruations et de l’ovulation post accouchement?
Les gonadotrophines et les stéroïdes sexuels sont très bas dans les 2-3 1ières sem post accouchement.
- Si pas d’allaitement, menstruations retournent après 6-8 sem post-partum, mais varie +++
- En moyenne, retour de l’ovulation en 45-64 j, mais pourrait survenir aussi tôt qu’après 25 j.
- 70% auront retour des menstruation dans les 12 sem post-partum, et seulement 20-71% de celles-ci auront eu un cycle menstruel ovulatoire.
- Cependant, le cycle reste potentiellement fertile. Donc, même si l’ovulation peut ne pas arriver plusieurs mois après la grossesse, l’utilisation des contraceptifs est recommandé dans la puerpéralité pour ne pas déclencher une grossesse sans le vouloir.
Quel est l’effet de l’allaitement sur le retour de l’ovulation post partum?
Allaitement cause rétro-inhibition sur la relâche de GnRH pcq la prolactine inhibe les relâches pulsatiles de GnRH par l’hypothalamus et a donc un effet sur le retour de l’ovulation.
Le degré d’incidence sur la suppression de la GnRH est modulé par l’intensité de l’allaitement ainsi que l’IMC et la nutrition postpartum de la mère.
La lactation représente une perte d’énergie auprès du métabolisme. Ainsi, une femme qui s’alimente bien et qui possède assez d’énergie pour produire une bonne lactation verra sa suppression de GnRH décuplée et plus longue p/r à une femme rachitique qui fait aussi les boires. Lorsque la femme allaite religieusement, environ 40% vont rester anovulatoire pour les 6 1iers mois postpartum, mais peut souvent aller ad 1 an
Vrai ou faux? Une femme qui n’a pas récupéré ses menstruations post partum aura un taux de prolactine plus important.
Vrai
Qu’est-ce que la méthode de l’aménorrhée lactationnelle ?
Utilisation de l’allaitement comme technique de contraception ad 6 mois post partum.
Considérant que la prolactine inhibe la relâche pulsatile de GnRH par l’hypothalamus qui empêche à son tour la stimulation de la LH et de la FSH qui retarde ultimement la réapparition des règles et de l’ovulation, cette méthode pourrait théoriquement fonctionner. Cependant, Risque de 0,45 à 7,5% de tomber enceinte
Qui suis-je? Descente de la tête du bébé dans le bassin
Allègement
Quand se produit l’allègement ?
● 2 sem ou + avant le travail pour la plupart des primipares. Pour multiplares, se produit svnt qu’au début du travail.
● Peut être noté par la mère comme un aplatissement de l’abdo supérieur et proéminence accrue de l’abdo inférieur.
Qu’est-ce que le faux travail?
Braxton-Hicks vers 4-8 dernières sem de grossesse, contractions irrégulières normalement indolores.
● Imprévisibles et sporadiques et rythmiques et d’intensité légère.
● Au cours du dernier mois, peuvent survenir + fréq, ad q10-20 min, et + intenses.
● Peuvent jouer un rôle physiologique dans la préparation de l’utérus et du col pour un vrai travail.
Pourquoi dit-on que les contraction de Braxton-Hicks sont un ‘‘faux travail’’ ?
Ne sont pas associées à une dilatation ou un effacement cervical progressif
Quand se produit l’effacement cervical?
● Avant le début de la parturition, on le col se ramollit en raison de l’↑ de la teneur en eau et de la lyse du collagène.
● L’effacement simultané, ou l’amincissement du col, se produit lorsque l’orifice interne du col de l’utérus est repris dans le segment inférieur de l’utérus.
Vrai ou faux ? Le col ne devrait pas être effacé avant que le travail commence
Faux
Col est souvent déjà partiellement effacé au début du travail
Que permet l’effacement cervical?
À la suite de l’effacement cervical, le bouchon muqueux dans le canal cervical peut être libéré. L’apparition du travail peut ainsi être annoncée par le passage d’une petite quantité de mucus teinté de sang du vagin («spectacle sanglant»).
Quelles sont les 4 phases du travail ?
- 1er stade du début du vrai travail est la dilatation complète du col
- 2e étape s’étend de la dilatation complète du col à la naissance du bébé.
- 3e phase dure de la naissance du bébé à la sortie du placenta.
- 4 étape s’étend de la sortie du placenta à la stabilisation de l’état du patient, généralement à environ 6 h post accouchement.
Le premier stade du travail consiste en deux phases. Quelles sont-elles?
- Phase latente, durant laquelle se produit un effacement cervical et une dilatation précoce (col dilaté < 4 cm et effacé < 90%)
- Phase active, au cours de laquelle une dilatation cervicale plus rapide se produit. (atteinte d’une dilatation complète qui correspond 4-10 cm)
Combien de temps dure la phase latente du 1er stade du travail?
Peut varier par rapport à la parité;
- Primipares généralement un 1er stade + long que multipares. Pcq la phase latente peut se chevaucher sensiblement avec la phase préparatoire du travail, sa durée est très variable.
- Peut également être influencé par d’autres facteurs, tels que sédation et stress.
Combien de temps dure la phase active du 1er stade du travail?
Débute lorsque col est dilaté à 4 (ou 6 dépendamment quelles lignes directrices) cm en présence de contractions utérines régulières.
- La dilatation minimale pendant la phase active est de 1cm/h min chez nullipares et 1,5 cm/h chez Multipares
- Si progrès sont + lents, évaluation de la dysfonction utérine, de la malposition fœtale ou de la disproportion céphalopelvienne doit être effectuée.
Comment mesurer le progrès durant le 1er stade du travail?
Progression du travail peut être mesurée en termes d’effacement cervical, de dilatation cervicale et de descente de la tête fœtale.
● Pattern clinique des contractions utérines seul n’est pas une indication adéquate de progrès.
● Après l’achèvement de la dilatation cervicale, la 2e étape débute.
- Par la suite, seule la descente, la flexion et la rotation de la partie se présentant (souvent la tête) sont disponibles pour évaluer la progression du travail.
Combien de temps dure la descente du foetus et l’accouchement (phase 2) chez la nullipare?
Moyenne 45 minutes et pas plus de 2 h (3 h si épidurale)
Combien de temps dure la descente du foetus et l’accouchement (phase 2) chez la multipare?
10-30 minutes et pas plus d’1 h (2 h si épidurale)
Qui suis-je? Gonflement oedémateux localisé du cuir chevelu provoqué par la pression du col sur la partie de la tête du fœtus.
Caput
(développement à la fois du moulage et du caput peut créer une fausse impression de descente fœtale)
Après l’accouchement de la tête, les épaules descendent et tournent dans le diamètre ____ du bassin et sortent.
Antéropostérieur
Après l’accouchement, le sang sera perfusé du placenta vers le NN s’il est maintenu en dessous de l’introït (orifice vaginale). Le clampage retardé du cordon est recommandé pendant 1 à 2 minutes. Pourquoi?
Pour les prématurés, en particulier, permettre 1-2 min fournit des avantages importants, tels que l’amélioration de la fonction circulatoire et respi, ↓ besoin de transfusion sanguine, et risque ↓ d’hémorragie intraventriculaire.
Quels sont les 4 ‘P’ pour l’évaluation du travail normal?
● Le passage (le bassin)
● Le passager (le fœtus)
● La puissance (contractions utérines)
● Le patient
Comment évaluer le passage lors de l’accouchement?
Évaluation clinique du bassin
- Détroit supérieur: promontoire, linea terminalis, symphyse pubienne
- Détroit moyen: épines ischiatiques, symphyse pubienne et courbure du sacrum en postérieur
- Détroit inférieur: Ligne entre les 2 tubérosités ischiatiques, le bout du sacrum , la base de l’arc pubien
Comment évaluer le passage lors de l’accouchement?
Évaluation clinique du bassin
- Détroit supérieur: promontoire, linea terminalis, symphyse pubienne
- Détroit moyen: épines ischiatiques, symphyse pubienne et courbure du sacrum en postérieur
- Détroit inférieur: Ligne entre les 2 tubérosités ischiatiques, le bout du sacrum , la base de l’arc pubien
Puis on regarde l’engagement
● La descente du diamètre bipariétal plus bas que le détroit supérieur
● Peut se présenter chez la nullipare avant le travail
● Si la présentation est à la station 0
Quels sont les différents modes de présentation du BB à l’accouchement?
- Céphalique
- Siège
- Transverse
- Épaule
Comment évaluer la position du BB lors de l’accouchement?
● Evaluation faite par toucher vaginal
● La position de l’occiput, le menton ou le sacrum (selon la présentation) avec le bassin (droite ou gauche, antérieure ou postérieure)
Que veut-on dire lorsqu’on évalue la puissance lors du travail?
L’efficacité des contractions utérines
- Évaluation clinique
- Évaluation par monitoring intra-utérin: amniométrie
Possibilité d’utiliser du Syntocinon® (ocytocine de synthèse) pour renforcer ou régulariser les contractions
La séparation du placenta se produit généralement dans les ____ minutes suivant la fin du 2e stade du travail (accouchement du bébé).
10-15 minutes
(Si > 30 min ou si hémorragie vaginale : envisager extraction manuelle du placenta)
Pourquoi ne devrait-on pas faire de traction sur le cordon pour sortir le placenta?
Risque d’inversion utérine
D’ailleurs, appuyer sur le fondu de l’utérus (la base de l’utérus) pour accélérer la séparation du placenta n’est pas recommandé, car peut ↑ probabilité de passage des cellules fœtales dans la circulation maternelle.
Quels sont les signes de séparation placentaire ?
- Nouveau sang provenant du vagin,
- Cordon ombilical s’allonge à l’extérieur du vagin,
- Utérus remonte (palpation abdominale)
- Utérus devient ferme et globulaire.
Ce n’est que lorsque ces signes sont apparus que l’on doit tenter une traction sur le cordon. Avec une traction douce et une contre-pression entre la symphyse et le fundus (base de l’utérus) pour empêcher la descente de l’utérus dans le bassin, le placenta est délivré.
Quelles sont les surveillances à faire durant le stade 3 du travail?
● Contrôle des saignements vaginaux
● Vérification du placenta
● Examen du col, vagin et périnée
● Administration d’agents contractiles pour maintenir une tétanie utérine
Le crâne du foetus possède plusieurs points de repères qui nous permettrons d’identifier la position de la tête lors de l’accouchement. Quels sont-ils?
- Nasion (Soit la racine du nez)
- Glabella (zone élevée entre les ponts orbitaux)
- Sinciput (zone entre fontanelle ant et glabella)
- Fontanelle antérieure
- Vertex (zone entre les fontanelles et attachées latéralement par les éminences pariétales)
- Fontanelle postérieure
- Occiput
Quels sont les différents diamètres antéropostérieurs à vérifier pour la tête du bébé?
− Sub-occipito-bregmatique (9,5 cm) : entre la surface inférieure de l’occiput ad fontanelle antérieure. Se mesure lorsque la tête est fléchie.
− Occipito-frontal (11 cm) : entre la protubérance occipital et la glabella. Se mesure lorsque la tête est non-fléchie.
− Supra-occipito-mental (13,5 cm) : entre vertex et menton.
− Sub-mento-bregmatique (9,5 cm) : entre la jonction du cou (ou la mâchoire inf) ad fontanelle antérieure.
Quels sont les différents diamètres transverses à vérifier pour la tête du bébé?
− Bipariétal (9,5 cm)
− Bitemporal (8 cm)
Quelle est la différence entre le faux pelvis et le vrai pelvis ?
Faux pelvis : au-dessus de la ligne terminale.
Le faux pelvis est bordé par :
− Vertèbres lombaires en postérieur
− Fosses iliaques en latéral
− Paroi abdo en atérieur
Son unique fonction obstétrique est de supporter l’utérus gravide.
Vrai pelvis: canal osseux formé par :
− Sacrum et coccyx (En post)
− Ischium et pubis (En latéral et en antérieur)
Bordures sont solides et relativement immobiles. Il est impliqué dans l’accouchement par voie vaginale. D’ailleurs, il peut arriver que les dimensions du bassin ne permettent tout simplement pas le passage du fœtus. Un accouchement par voie césarienne est alors nécessaire.
Les diamètres des différents plans pelviens permettent d’estimer l’espace disponible à chaque niveau. Quelles sont les mesures clés pour estimer la capacité du pelvis maternel ?
− Diamètre obstétrique conjugué de l’ouverture supérieure (inlet)
− Diamètre entre les épines ischiatiques du plan moyen (least)
− Diamètre entre les tubérosités ischiatique de l’ouverture inférieure (outlet)du pelvis – diamètre transerve
− Diamètre sagittal antéro-post de l’ouverture inférieure (outlet)
Quels sont les 6 mouvements cardinaux de la tête foetale?
1) Descente
2) Flexion
3) Rotation interne
4) Extension
5) Rotation externe
6) Expulsion
Quelles hormones permettent l’initiation du travail ? Comment agissent-elles?
(hors objectifs)
Le placenta produit du CRH, qui est identique à par l’hypothalamus.
- La production de CRH placentaire et les taux de CRH dans le sérum maternel ↑ rapidement à la fin de la grossesse et au travail d’accouchement.
- CRH circulante est soit sous forme de CRH libre, qui est bioactive, soit lié par une protéine se liant à la CRH. Les niveaux maternels de la protéine de liaison à la CRH dégringolent en fin de grossesse et au travail, et CRH libres ↑
- CRH placentaire s’accumule également dans la circulation fœtale et stimule la sécrétion d’ACTH fœtale.
- L’ACTH stimule à la fois la production de cortisol surrénal fœtal et production d’œstrogènes foeto-placentaires. Contrairement à l’effet inhibiteur du cortisol sur la production de CRH hypothalamique, le cortisol stimule la production de CRH placentaire et foetale. Ceci établit une boucle de rétroaction positive auto-amplificatrice.
- Le CRH lui-même favorise les contractions myométriales en sensibilisant l’utérus aux prostaglandines et à l’ocytocine.
- Les œstrogènes stimulent aussi directement et indirectement la contractilité myométriale. Ce modèle est en corrélation avec le début de la parturition avec la maturation induite par le cortisol des systèmes fœtaux, y compris les poumons et le système GI
Nommez des causes d’hémorragies durant la grossesse?
Quelles sont les différentes classes de placenta previa?
Classé selon la relation entre le placenta et l’orifice cervical interne.
● Placenta previa complet implique que le placenta recouvre totalement l’orifice cervical. Un placenta previa complet peut être central, antérieur ou postérieur, selon l’endroit où se situe le centre du placenta par rapport à l’orifice.
● Placenta praevia partiel implique que le placenta recouvre partiellement l’orifice cervical interne.
● Placenta marginal est un placenta dans lequel le bord du placenta s’étend jusqu’au bord de l’orifice cervical interne.
Qu’est-ce qu’un placenta accreta?
Implique une fixation anormale du placenta à travers le myomètre utérin à la suite d’une formation déciduale défectueuse (couche de Nitabuch absente).
- Accreta : Villosités placentaires envahissent la couche superficielle.
- Increta : Villosités envahissent le myomètre.
- Percreta : Villosités envahissent la séreuse utérine et peuvent même toucher la vessie, GI
Qu’est-ce qu’un Abruptio placentae?
Séparation prématurée du placenta normalement implanté, complique 0,5-1,5% de toutes les grossesses (1/120 naissances). L’abrasion est suffisamment grave pour entraîner la mort du fœtus dans 1 cas sur 500
Quels sont les facteurs de risque de placenta abruptio?
Qu’est-ce qui cause les saignements foetaux?
Se produit souvent lorsque l’insertion du cordon est vélamenteuse impliquant que les vaisseaux du cordon s’insèrent entre l’amnios et le chorion, loin du placenta.
Les vaisseaux vélamenteux n’ont pas besoin de passer au-dessus de l’orifice pour se rompre.
Nommez 5 facteurs de risque d’hémorragie post partum
HPP est la principale cause de mortalité maternelle dans le monde et sa prévention est une partie importante de la gestion du travail. L’atonie utérine, les trauma de l’appareil génital et la rétention placentaire sont les causes les plus fréquentes d’HPP
Que prend-on en compte dans le score d’APGAR ?
Pas savoir le score exactement, juste savoir les catégories
Qu’est-ce que la courbe de friedman?
Courbe cinétique de dilatation de référence pour surveiller la femme en travail
Quels sont les 2 principaux organes cibles pour les effets physiologiques de l’ocytocine ?
Seins et utérus
- Dans le sein en lactation, l’oxytocine stimule l’éjection du lait en produisant une contraction des cellules myoépithéliales qui tapissent les alvéoles et les canaux dans la glande mammaire.
- Dans l’utérus gravide, l’ocytocine produit des contractions musculaires lisses rythmiques pour aider à induire le travail et favoriser la régression de l’utérus après l’accouchement
Comment est libérée la prolactine?
La libération de prolactine est affectée par bcp de stimuli fournis par l’environnement et le milieu interne, le + important étant la succion, et l’↑ des niveaux d’hormones stéroïdiennes ovariennes, principalement les œstrogènes.
- La libération de prolactine en réponse à la succion est un réflexe neuroendocrinien classique également appelé réflexe stimulus-sécrétion. Cette ↑ de libération de prolactine en réponse à un stimulus de succion est médiée par une ↓ de dopamine libérée à l’éminence médiane, soulageant les lactotrophes de l’inhibition tonique.
- La croissance des lactotrophes et l’expression du gène de la prolactine sont ↑ par des [ ] ↑ d’œstrogènes, comme celles qui surviennent pendant la grossesse.
- L’↑ de l’œstrogène et de la progestérone pendant la grossesse favorise le développement mammaire. L’oestrogène agit directement sur le sein mais aussi indirectement en ↑ la production de prolactine par les lactotrophes.
- Progestérone inhibera lactogenèse ad l’accouchement (là où il y a ↓↓ importante de la progestérone)
- Alors que les taux de prolactine étaient maintenus pendant la grossesse grâce à l’estrogène en provenance du placenta, la sécrétion de prolactine en post-partum sera favorisée par stimulation mammaire directe (tétée du nourrisson).
Résumez comment se fait la production de lait
