APE 6 cancer du poumon, inclure notion de deuil Flashcards
Citer les principaux facteurs de risque et agents pouvant causer le cancer pulmonaire.
- Cigarette
- Environnement (amiante, radon)
- Génétique
- Cicatrice du parenchyme
Identifier les principaux métiers à risque d’exposition à des cancérogènes et à quels agents ils sont reliés.
- Amiante: travailleur de la construction/isolation
- Arsenic: jardiniers, peintre
- Cholométhyl méthyl éther: chimiste
- Hydrocarbures aromatiques polycycliques: travailleur de fonderies
- Radiation ionisante: mineurs, travailleurs de centrales
Nomme les symptômes liés à une tumeur pulmonaire primaire.
- Toux + hémoptysies
- Dyspnée + pneumonie
- Douleur pleurétique
- Malaise, anorexie, perte de poids
- Épanchement péricardique + Dysphagie
Nomme des symptôme liés à l’envahissement de structure des cancers pulmonaires.
- paralysie diaphragmatique
- paralysie des cordes vocales avec une voix rauque
- œdème du visage et des extrémités supérieures résultant de l’obstruction du retour veineux
Nomme en ordre, les cancer pulmonaires les plus probables à faire des métastases distales.
carcinome à petites cellules → adénocarcinome et carcinome à grosses cellules → carcinome à cellules squameuses
Symptômes de la tumeur pulmonaire?
Toux
Hémoptysies
Sx de problèmes d’obstruction bronchique?
pneumonie post-obstructive
dyspnée
Sx de l’atteinte pleurale?
douleur thoracique, épanchement pleural, dyspnée
Structures adjacentes pouvant être affecté par un cancer du poumon?
cœur, œsophage
Sx des complications de l’atteinte médiastinale?
Paralysie phrénique ou récidivante du nerf laryngé, obstruction de la VCS
Organes des métastases à distance du cancer des poumons?
cerveau, os ou moelle osseuse, foie, glandes surrénales
Quels sont les objectifs de l’évaluation d’un patient avec un cancer pulmonaire suspecté?
- Évaluer l’étendue de la maladie (TNM)
- Preuve cytologique ou pathologique
- Évaluer la capacité d’un patient à être traité
Nomme les investigations pulmonaires pour tous.
- Prise de sang
- Scan thoracique
Nomme les investigations à individualiser.
- TEP scan
- Imagerie cérébrale
- Épreuves de fonction respiratoire
Nomme les différents site de prélèvement pour la preuve cyto-pathologique.
- Métastase
- Ponction pleurale
- Bronchoscopie
- Biopsie transthoracique
Que permet de détecter la radiographie?
- Présence de nodules ou de masses
- Localisation de la lésion
- Présence de lésions additionnelles
- Voir si implication des ganglions ou de la plèvre
Décrit les types de cancer pulmonaire en fonction de la position de la lésion.
- Les lésions périphériques sont plus souvent des adénocarcinomes ou des carcinomes à grosses cellules
- Les lésions centrales sont plus souvent des carcinomes à cellules épidermoïdes ou des carcinomes à petites cellules
Que permet de voir le CT scan?
- Caractériser la tumeur (volume, localisation, étendue)
- Détecter le changement de volume des ganglions médiastinaux
- Détecter des métastases (propagation métastatique) – Foie et glandes surrénales
Qu’indique le TEP scan?
Indique souvent les métastases aux OS, FOIE et GLANDES SURRÉNALES
Que permet d’observer le TEP scan?
- Caractériser les nodules >0,8 cm
- Détecter une atteinte des ganglions thoraciques et des métastases à distance
Décrit le fonctionnement du TEP scan.
- Basée sur l’avidité en glucose des cellules cancéreuses.
- Le traceur 18F-fluorodéoxyglucose (FDG) est administré au patient, et sera concentré dans les lésions malignes
Limites du TEP scan?
- Faux positifs dans les foyers d’inflammation
- Faux négatifs pour les tumeurs carcinoïdes et certains adénocarcinomes indolents
- Peu utile pour le cerveau
- Ne permet PAS DE DIAGNOSTIQUER UN CANCER, même s’il est très suggestif
Que détecte la scintigraphie?
Détecte les métastases osseuses
Quand faire un IRM?
À faire si symptômes neurologiques
Que détecte l’IRM?
Très utile pour la tumeur de Pancoast et métastases cérébrales
Que permet de voir la bronchoscopie dans les cancers?
- Permet de détailler la localisation et étendue de certaines tumeurs endobronchiques
- Permet de savoir si l’obstruction résultante de la lumière bronchique est partielle ou complète
- Des échantillons peuvent être obtenus de la lésion (Biopsie) pour examen cytologique et histologique
- Rendement supérieur pour les lésions centrales
Qu’est-ce que l’EBUS?
Ponction des ganglions hilaires et médiastinaux
Ponction de lésions accolées à la trachée et aux bronches
Que permet de faire l’EBUS?
Permet de confirmer les trouvailles au scan et au TEP (stadification du “N” du TNM)
Localisations possibles des biopsies chirurgicales pour le cancer du poumon?
- Suprasternal
- Parasternal
- Trans-thoracique
Que va nous permettre de trouver une évaluation génétique?
- Mutations du récepteur du facteur de croissance épidermique (EGFR)
- Translocations de la anaplastic lymphoma kinase (ALK)
Qu’est-ce que l’examination cytologique?
Observation de cellules prises à partir d’un échantillon
Qu’est-ce qu’une examination histologique?
Observation de cellules tumorales obtenues directement de la lésion
Permet une caractérisation complète de la tumeur
Que devons-nous prendre en compte pour trouver le stade d’un cancer?
- Taille de la tumeur
- Atteintes des ganglions à proximité
- Métastases
Décrit la classification du cancer pulmonaire à petites cellules.
- Limité (un hémi-thorax et ganglions régionaux ipsilatéraux)
- Étendu (au-delà des limites d’un hémi-thorax)
Éléments à prendre en compte dans la taille de la tumeur?
Taille
Localisation
Complications locale
Tests pour la taille de la tumeur?
CT
Radio
Bronchoscopie
Éléments à prendre en compte dans l’évaluation des ganglions régionaux?
Présence ou absence de tumeur dans les ganglions lymphatiques médiastinaux et hilaires
Test pour les ganglions régionaux impliqués?
CT + TEP
Biopsie + évaluation histologique
EBUS + médianoscopie
Éléments à prendre en compte dans l’évaluation des métastases?
Propagation distante de la tumeur
Tests pour l’évaluation des métastases?
CT
Scintigraphie osseuse
TEP
Critères du stade I et II?
N1: ganglions à proximité atteints
Critères du stade III?
N2: ganglions paratrachéaux, ipsilatéraux à la tumeur
N3: ganglions paratrachéaux, controlatéraux à la tumeur et ganglions sus-claviculaire
Critère du stade IV?
Épanchement pleural néoplasique
Métastase
Nommer les principaux cancers pouvant donner des métastases pulmonaires.
- Sein;
- Colorectal;
- Rein;
- Tête et cou (comme le cancer du larynx);
- Testicule;
- Os (comme l’ostéosarcome);
- Sarcome des tissus mous;
- Mélanome;
- Thyroïde.
Nomme certains syndromes paranéoplasiques associés aux cancers pulmonaires.
- SIADH
- Hypercalcémie
- Ostéoarthropathie hypertrophique pulmonaire
- Clubbing
Nommer les options thérapeutiques utilisées pour le traitement du cancer pulmonaire stade I et II.
Chirurgie
Traitement systémique néo-adjuvant ou adjuvant
Si réserve cardio-respiratoire insuffisante: radiothérapie
Nommer les options thérapeutiques utilisées pour le traitement du cancer pulmonaire stade III.
Traitement multimodal
Chimio
Immunothérapie
Nommer les options thérapeutiques utilisées pour le traitement du cancer pulmonaire stade IV.
Traitement systémique
À visée palliative
Principe de la radiothérapie?
- Entraîner la mort des cellules cancéreuses en endommageant leur ADN
- Initiée rapidement pour réduire la tumeur et retarder les complications locales
Expliquer la physiopathologie du syndrome de compression de la veine cave supérieure
- L’obstruction de la VCS empêche le retour veineux au coeur via la VCS
- Les veines collatérales forment des voies alternatives pour le retour du sang veineux de la moitié supérieure du corps vers l’OD.
- Développement d’une circulation veineuse collatérale selon la rapidité et localisation de l’obstruction
- Progressivement sur plusieurs semaines, les collatérales veineuses se DILATENT.
- En conséquence, la pression veineuse du haut du corps est initialement élevée, mais ↓ avec le temps.
- Même en présence de drainage collatéral bien développé, la TVC demeure élevée (20-40 mmHg) où N = 2-8 mmHg, produisant les S/Sx caractéristiques du SVCS.
Décrit les symptômes de la compression de la veine cave supérieure.
- L’œdème dans le haut du corps à la suite de l’obstruction de la VCS
- L’œdème cérébral (rare) peut être grave ou fatal ⇒ cause confusion, céphalée et ischémie cérébral
- Les VRS peuvent se rétrécir par un œdème nasal et laryngé.
Expliquer la physiopathologie de la tumeur de l’apex pulmonaire (Pancoast) .
- Tumeur de l’apex pulmonaire
- Atteinte des nerfs du plexus brachial
- Implication de la chaine cervicale sympathique
- Atteinte du n récurrent laryngé
- SVCS
Effet de l’atteinte des nerfs du plexus brachial?
- Une faiblesse et une DLR dans l’épaule et le bras
- Des parasthésies
Effet de l’implication de la chaine cervicale sympathique?
- Ptose
- Myosis
- Anhidrose
Bernard-Horner
Effet de l’atteinte du n récurrent laryngé?
Dysphonie
Décrire le mécanisme des hémoptysies en contexte de néoplasie pulmonaire
- Néovascularisation → + risque rupture
- Nécrose tumorale
- Irritation de la tumeur en toussant
- Érosion des voies respiratoires
- Fistule vasculaire des voies respiratoires
Décrire le mécanisme de la dysphonie en contexte de néoplasie pulmonaire
Le nerf récurrent laryngé descend dans le thorax et peut être comprimé par une tumeur aux poumons, ce qui entraine de la dysphonie
Expliquer comment suspecter un épanchement pleural à l’anamnèse.
- Douleurs thoraciques pleurales
- Dyspnée
- Fièvre
Expliquer comment suspecter un épanchement pleural à l’examen physique.
- Matité à la percussion dans la région sus-jacente à l’épanchement
- Bruits respiratoires habituellement ↓ dans cette région
- Frottement de friction pleural rugueux peut être présent
- Baisse fremitus
Comment identifier un épanchement pleural à la radiographie pulmonaire?
- Petit épanchement : émoussement de l’angle normalement vif entre le diaphragme et la paroi thoracique (angle costophrénique).
- Épanchement plus important : Une opacité homogène de la densité du liquide apparaît et est plus évidente aux bases pulmonaires lorsque le patient est debout. Le liquide peut suivre le long de la paroi thoracique latérale, formant un ménisque.
Nomme les trois catégories de causes de l’accumulation de liquide pleural.
Transudative
Exsudative
Bloquage lymphatique
Qu’implique un liquide pleural de type transsudat?
que le processus pathologique n’implique PAS les surfaces pleurales
Qu’implique un liquide pleural de type exsudat?
Suggère souvent que la plèvre est affectée par le processus pathologique causant l’épanchement.
Vrai ou faux? Un épanchement peut également résulter d’un blocage lymphatique.
Vrai
Nomme 3 causes d’épanchement de type transsudat.
- Hausse de la pression hydrostatique
- Baisse de la pression oncotique
- Mouvement du liquide ascitique transudatif à travers le diaphragme
Causes d’une hausse de la pression hydrostatique?
- Insuffisance cardiaque
- Hypertension veineuse pulmonaire
Explique comment une insuffisance cardiaque entraine un épanchement pleural.
Fuite de liquide hors des capillaires pulmonaires qui s’accumule dans l’interstitium pulmonaire ⇒ fluide interstitiel fuit à travers la plèvre viscérale et ensuite dans l’espace pleural
Causes de la baisse de pression oncotique?
Syndrome néphrotique
Explique comment un syndrome néphrotique entraine un épanchement pleural.
Les patients atteints d’hypoprotéinémie (surtout syndrome néphrotique) ont une pression osmotique colloïde plasmatique ↓, et le liquide pleural peut se développer parce que la pression hydrostatique dans les capillaires pleuraux est maintenant MOINS OPPOSÉE par la pression osmotique fournie par les protéines plasmatiques.
Cause du mouvement du liquide ascitique transudatif à travers le diaphragme?
Défaut du diaphragme
Nomme les 2 catégories d’étiologies de l’épanchement de type exsudat.
- Maladies inflammatoires
- Néoplasies
Explique l’épanchement pleural via une néoplasie.
- Des cellules malignes se trouvent sur la surface pleurale, y arrivant soit par extension directe d’une malignité intrapulmonaire, soit par diffusion hématogène (circulation sanguine) d’une source éloignée.
- Dans d’autres cas, les canaux lymphatiques ou les ganglions lymphatiques sont bloqués par des foyers de tumeur, altérant le mécanisme de clairance lymphatique normal pour les protéines et les fluides de l’espace pleural.
Qu’est-ce qui permet d’analyser le liquide pleural?
Thoracentèse
Décrit un résultat de thoracentèse pour un exsudat.
Concentration élevée de protéines, de LDH, ou des 2
Décrit un résultat de thoracentèse pour un transsudat.
Concentration basse de protéines de LDH, ou des 2
Qu’est-ce qu’un syndrome restrictif?
Un syndrome restrictif se définit par une capacité pulmonaire totale < 80 % des valeurs prédites ou < LIN
Différence entre un syndrome restrictif parenchymateux vs extraparenchymateux?
- PARENCHYMATEUSE (faible compliance du poumon) ⇒ où le poumon est directement atteint
- EXTRAPARENCHYMATEUSE ⇒ affectant la plèvre, la paroi thoracique ou l’intégrité des muscles respiratoires
Est-ce qu’il y a une hausse de la compliance des poumons dans le syndrome restrictif?
NON
Décrit les volumes pulmonaires des syndromes restrictifs.
- ↓ CPT, CV, CRF, VR
- DEMM normal
- Rapport VEMS/CVF supranormal
Que suggère une baisse de DLCO?
Perte d’unités alvéolo-capillaires et oriente vers une maladie parenchymateuse diffuse
Si la DLCO est normale, cause du syndrome restrictif?
cause extra-parenchymateuse
Si hausse du VR, cause du syndrome restrictif?
Extra-parenchymateuse
Décrire les risques de l’exposition à l’amiante.
- Les fibres d’amiante activent les Mø et les cellules épithéliales pulmonaires, induisant la relâche de médiateurs.
- Ces derniers attirent d’autres cellules inflammatoires, incluant des neutrophiles, lymphocytes et plus de Mø alvéolaires.
- Réaction fibrosante à cause de la relâche des différents médiateurs favorisant le recrutement et la réplication des fibroblastes
Nomme les atteintes pulmonaires liées à l’exposition à l’amiante.
- Plaques pleurales
- Amiantose
- Mésothéliome
Décrit les manifestations des plaques pleurales.
- Épaississement le long de la plèvre pariétale/péritoine
- Pas d’altérations respiratoires
Symptômes d’une amiantose?
- Toux sèche
- Dyspnée à l’effort
- Hippocratisme digital
- Crépitement basaux
Décrit l’amiantose.
- Syndrome restrictif avec baisse volumes pulmonaires
- Lésions des bronchioles respiratoires → fibrose péribronchiolaire
- Les régions + touchées par processus fibrotique : bases pulmonaires et les régions subpleurales
Qu’est-ce qu’un mésothéliome?
- Les mésothéliomes malins sont des tumeurs primaires qui proviennent des cellules mésothéliales qui tapissent les cavités pleurales.
- Par opposition avec le cancer du poumon, ces tumeurs NE SEMBLENT PAS être reliées au tabagisme.
Sx du mésothéliome?
DLR thoracique
Dyspnée
Toux
À partir de la triade de Virchow, expliquer la prédisposition à la thrombose chez la population oncologique.
- Le cancer peut causer une inflammation chronique et des dommages à l’endothélium
- Certains traitements augmentent le risque d’hypercoagulabilité
- Stase veineuse à la suite d’une opération pour le cancer
Pourquoi considérer une approche palliative pour les patients avec cancer pulmonaire métastatique?
- Offrir aux patients des soins palliatifs en même temps qu’un traitement anticancéreux améliore leur qualité de vie, conduit à des soins de fin de vie moins agressifs et à augmente la survie.
- L’introduction précoce des soins palliatifs est associée de façon significative à une amélioration de la satisfaction vis-à-vis des soins reçus et à une diminution de la sévérité des symptômes.
Discuter des principes de bases des soins palliatifs.
- Approche de confort
- Soulager la souffrance, améliorer la qualité de vie, procurer le confort et le respect la dignité des personnes
- Éviter des traitements déraisonnables
Décrire les grands principes de l’approche de la détresse respiratoire en soins palliatifs.
- Morphine, midalozam et glycopyrrolate tout les 4 heures
- Première dose immédiate et deuxième dose au besoin après 20 min
- Si le Pt devient inconscient ou que ses sécrétions persistent et l’incommodent, la scopolamine, + sédative, pourra remplacer le glycopyrrolate
- Si sa saturation est inférieure à 85%, on peut lui donner de l’oxygène pour diminuer son inconfort
Qu’est-ce qu’un syndrome paranéoplasique?
Syndromes cliniques associés aux tumeurs pulmonaires mais qui ne sont PAS attribuables à l’espace qu’occupe la tumeur ou à l’invasion directe d’autres structures par la tumeur
Par quoi sont généralement causés les paranéoplasies?
- Production d’une hormone ou d’une substance hormone-like par la tumeur
- Présence d’auto-Ac stimulés par les Ag de la tumeur
Lorsqu’il y a production d’hormones par la tumeur, on appelle cela une ___________________________.
production « ectopique » d’hormones
Pourquoi une tumeur pourrait produire des hormones?
Semblerait causée par l’expression anormale de certains gènes normalement silencieux dans la cellule non maligne, mais qui ont regagné la capacité à être exprimés lors de sa transformation en cellule maligne.
Le type de cancer pulmonaire le plus fréquemment associé avec une production ectopique d’hormones est…?
Le carcinome à petites cellules
Nomme les deux hormones les plus fréquentes dans la production ectopique d’hormones du carcinome à petites cellules.
ACTH
ADH
Par quoi se manifeste la production d’ACTH?
- Hypokaliémie
Par quoi se manifeste la production d’ADH?
- SIADH
- Hyponatrémie
Hormones produites par le carcinome à cellules épidermoides?
Parathyroïd hormone-related peptide
Effet de la Parathyroïd hormone-related peptide?
- Hypercaliémie
- N° et V°, DLR abdominales, constipation, polyurie, sensation de soif et troubles de conscience
Décrit l’hippocratisme digital.
Clubbing: perte de l’angle normal entre l’ongle et la peau, ↑ courbe de l’ongle, ↑ spongiosité du tissu sous la partie proximale de l’ongle, élargissement de la phalange distale.
Décrit l’ostéo-arthropathie hypertrophique.
Périostite des os longs et une déformation entraînant DLR, sensibilité anormale et gonflement sur les segments osseux affectés, avec des signaux d’activité en scintigraphie osseuse
Est-ce que les métastases du cancer pulmonaire sont généralement symptomatique?
Non
Quels syndrome paranéoplasiques sont fait par l’adénocarcinome?
- Clubbing
- Ostéoarthropathie hypertrophique
Nomme les 4 traitements du cancer pulmonaire.
Radiothérapie
Chimiothérapie
Chirurgie (si pas de métastases)
Immunothérapie
Tx d’un cancer pulmonaire non résectable?
- Chimio
- Radio
- Immunothérapie
Nomme les vaisseaux formants des collatérales dans le SVCS.
- Azygos
- Hémiazygos
- Thoracique interne
- Thoracique latérale
- Thoracoépigastrique
- Épigastrique
- Vertébrale
Apparence d’une effusion lymphatique?
Liquide laiteux
Causes de syndrome restrictif parenchymateux?
Fibrose
Oedème
Pneumonie
Causes de syndrome restrictif extra-parenchymateux?
Épanchement
Scoliose
Obésité
Faiblesse neuromusculaire
Décrit l’épanchement amiantosique bénin.
Typiquement séro-sanguin et auto-résolutif
Décrit l’atélectasie ronde.
« Pseudotumeur » associée avec une atteinte pleurale, typiquement en forme de queue de comète
Vrai ou faux? Le cancer pulmonaire est souvent asymptomatique au début.
Vrai
on le détecte tard
Nomme les causes d’hémoptysies dans le cancer pulmonaire.
- Via la tumeur elle-même (destruction de l’épithélium, envahissement et destruction des structures environnantes, néovascularisation)
- Indirectement, via certaines complications : pneumonie, embolie pulmonaire
- Contexte iatrogénique (anticoagulation pour thrombose, procédure endoscopique)
Cause du syndrome de Cushing?
Sécrétion de ACTH ou cortisol, causant état d’hypercortisolémie
Symptômes du syndrome de la veine cave supérieure?
version mise à niveau
- Dyspnée
- Œdème tête, cou, membre supérieur
- Compression larynx/trachée
- Œdème cérébral : céphalée, confusion, atteintes visuelles/auditives…
Nomme les 3 étapes des investigations du cancer du poumon.
- Évaluer l’étendue de la maladie (TEP-scan, imagerie cérébrale)
- Sélectionner site de biopsie permettant d’obtenir le stade le plus élevé
- Évaluer si le patient est candidat pour un traitement en chirurgie – radiothérapie – oncologie
Décrit l’évaluation du patient pour le traitement.
- TFR, TM6M (test de marche de 6 minutes), Épreuve d’effort sur ergocycle
- Prise en considération des comorbidités du patient
- ECOG
- Discussion en comité des tumeurs
Vrai ou faux? Le TEP-scan est efficace pour détecter les métastases cérébrales. C’est pour cela qu’on utilise rarement l’IRM dans les investigations de cancer pulmonaire.
FAUX
Cause la plus fréquente d’épanchement pleural massif?
Cancer pulmonaire
Comment on classe l’épanchement pleural exsudatif?
- Ratio protéines pleurales / protéines sériques > 0.5
- Ratio LDH pleural / LDH sérique > 0.6
- LDH pleural > 2/3 la limite supérieure de la normale du niveau sérique
Que permet le pH et le glucose dans le bilan du liquide pleural?
Permet de différencier un épanchement parapneumonique simple vs compliqué
