Anesthésiques locaux

Question 1

Les anesthésiques locaux sont des molécules qui bloquent la conduction nerveuse de façon ___.

Answer 1

RÉVERSIBLE

Question 2

Les anesthésiques locaux inhibent de façon réversible la formation et la transmission des __ dans les __.

Answer 2

STIMULI ÉLECTRIQUES

NERFS

Question 3

Qu’arrive-t-il à la fin de l’action des AL ?

Answer 3

Retour complet de la conduction nerveuse sans évidence de dommage à la structure nerveuse

Question 4

Quelles sont les intérêts d’utiliser les anesthésiques locaux ?

Answer 4

• Pratiquer une intervention douloureuse (opération chirurgicale ou un traitement dentaire) et faciliter des procédures diagnostiques (ex. bronchoscopie,…)
• Utilisés en médecine (humaine ou vétérinaire) et en dentisterie

Question 5

Quelle est la structure générale des anesthésiques locaux ?

Answer 5

Une portion lipophile et une portion hydrophile liées par une chaîne d’hydrocarbones (chaîne intermédiaire).

• Portion hydrophile = amine tertiaire ou quaternaire
• Portion liphophile = anneau aromatique
• Un ester ou un amide relie l’anneau aromatique lipophile à la chaîne d’hydrocarbones

Question 6

Quelles sont les 2 classes d’anesthésiques locaux ?

Answer 6

ESTER et AMIDE

Question 7

Quelle est la conséquence de la modification de la structure chimique des AL ?

Answer 7

Altération des caractéristiques pharmacologiques

ex: allonger la chaine d’hydrocarbones, augmenter le nombre de carbones sur l’amine tertiaire ou sur l’anneau aromatique

=

Liposolubilité (puissance), pKa (début d’action), métabolisme et liaison protéique (durée d’action)

Question 8

Au repos, l’intérieur de la cellule est chargé __ VS l’extérieur.

Answer 8

négativement

Question 9

Le potentiel de repos existe puisque la concentration de Na+ extracellulaire __ intracellulaire.

1) >> 2) <<

Answer 9

1) >>

Question 10

Les anesthésiques locaux empêchent la transmission de l’influx nerveux en ___.

Answer 10

inhibant le passage des ions Na+ à travers les canaux sodiques membranaires

Question 11

Les anesthésique locaux bloque les canaux ___.

Answer 11

Na+ voltage-dépendant

Question 12

Quel est l’effet de l’inhibition des canaux Na+ des tissus excitables ?

Answer 12

Bloque la conduction nerveuse

Question 13

L’anesthésique local doit d’abord __ __ la cellule pour bloquer le canal sodique de l’intérieur de la cellule.

Answer 13

pénétrer dans la cellule

Question 14

Quelle est l’étape limitante pour le début d’action de l’anesthésique local ?

Answer 14

La pénétration de l’anesthésique local dans la cellule.

Question 15

Nommez les 2 formes sous lesquelles les anesthésiques locaux existent.

Answer 15

1. Forme non-ionisée, liposoluble
2. Forme ionisée, hydrosoluble

Question 16

Quelle forme des anesthésiques locaux peut diffuser à travers la membrane ?

Answer 16

Forme non-ionisée (B)

Question 17

Que se passe-t-il après que la forme non-ionisée traverse la membrane cellulaire ?

Answer 17

Rééquilibration forme non-ionisée (B) et forme ionisée (BH+) à l’intérieur de la cellule.

Question 18

Quelle forme de l’anesthésique locaux se lie au récepteur à l’intérieur des canaux sodiques voltage-dépendants ?

Answer 18

Forme ionisée (BH+), ce qui bloque l’entrée de Na+ et inhibe la conduction nerveuse.

Question 19

Sous quelle forme distincte les canaux sodiques inhibés par les AL restent-ils ?

Answer 19

Dans le mode inactivé (mode fermé et réfractaire)

Question 20

Les anesthésiques locaux ont plus d’affinité pour la forme __ des canaux Na+.

Answer 20

Les anesthésiques locaux ont plus d’affinité pour la forme inactivée des canaux Na+.

Question 21

Une fois fixés aux canaux Na+ __, les AL __ les canaux dans cette conformation, ce qui empêche leur passage à l’état de repos ou activé.

Answer 21

Une fois fixés aux canaux Na+ inactivés, les AL stabilisent les canaux dans cette conformation, ce qui empêche leur passage à l’état de repos ou activé.

Question 22

À l’état inactivé, les canaux Na+ sont __ au sodium, la propagation des potentiels d’action est alors __.

Answer 22

À l’état inactivé, les canaux Na+ sont imperméables au sodium, la propagation des potentiels d’action est alors impossible.

Question 23

Les fibres de petit diamètre sont __ sensibles aux anesthésiques locaux que celles de grand diamètre

Answer 23

PLUS

Question 24

Les fibres nerveuses myélinisées sont __ sensibles aux AL.

Answer 24

PLUS

Question 25

Les fibres localisées plus à la périphérie d’un nerf, (typiquement sensitives vs motrices), sont affectées en __ par rapport à celles localisées plus au centre du nerf.

Answer 25

PREMIER

Question 26

Les AL sont administrés de différentes façons, selon que l’action recherchée est __, __, __ ou __.

Answer 26

locale, régionale, neuraxiale ou systémique

Question 27

Pourquoi les AL ne sont jamais administrés par voie orale au niveau pharmacocinétique ?

Answer 27

Faible biodisponibilité orale

Question 28

VF Les AL ne sont jamais absorbés dans la circulation systémique.

Answer 28

FAUX Ils peuvent l'être lorsqu'ils sont administrés par injection à proximité d'un nerf ou d'un plexus nerveux.

Question 29

De quoi dépendent le degré et la vitesse d'absorption des AL ?

Answer 29

1. Site d'injection 2. Usage d'épinéphrine 3. Propriétés pharmaco de l'AL

Question 30

Mettez en ordre d'absorption les sites d'injection suivant. Intercostal IV Trachée SC Épidural

Answer 30

IV \> trachée \> intercostal \> épidural \> sc

Question 31

À quoi sert l'usage d'épinéphrine avec les AL ?

Answer 31

Diminue absorption, augmente la durée d'action

Question 32

Comment les propriétés pharmacologique de l'AL influencent le degré et la vitesse de l'absorption des AL ?

Answer 32

Si fortement lié aux tissus = absorption plus lente

Question 33

À quelles protéines plasmatiques les AL se lient-ils ?

Answer 33

•⍺-glycoprotéine acide: * Haute affinité * Faible capacité • Albumine: * Faible affinité * Haute capacité

Question 34

Plus la liaison protéique des AL est importante, plus ___.

Answer 34

la durée d'action augmente.

Question 35

Les esters ont généralement une durée d’action plus __ que celle des amides, étant rapidement hydrolysés par les __ plasmatiques et hépatiques.

Answer 35

Les esters ont généralement une durée d’action plus **_courte_** que celle des amides, étant rapidement hydrolysés par les **_cholinestérases_** plasmatiques et hépatiques.

Question 36

Comment les esters sont excrétés ?

Answer 36

Leurs métabolites sont excrétés dans l'urine

Question 37

La durée d'action des **esters** est prolongée si ___.

Answer 37

pseudocholinestérases atypiques.

Question 38

En quelle molécule la **procaine** et la **benzocaine** sont-elles métabolisés ?

Answer 38

acide p-aminobenzoïque (PABA)

Question 39

Les amides sont inactivés par des __.

Answer 39

amidases hépatiques (cytochrome P450)

Question 40

Comment les **amides** sont-ils excrétés ?

Answer 40

Métabolites excrétés dans l'urine.

Question 41

Le métabolisme des amides est plus __ et plus __ que celui des esters (concentrations plasmatiques plus soutenues, plus grand potentiel de toxicité systémique)

Answer 41

Le métabolisme des amides est plus **complexe** et plus **lent** que celui des esters (concentrations plasmatiques plus soutenues, plus grand potentiel de toxicité systémique)

Question 42

Les AL sont des __ faibles. 1) Acides 2) Bases

Answer 42

BASES

Question 43

Dans les liquides biologiques, les AL existent sous forme __.

Answer 43

Non-ionisée ou ionisée

Question 44

VF La forme non-ionisée = hydrosoluble.

Answer 44

FAUX Liposoluble (traverse la membrane) Forme ionisée = hydrosoluble (active pharmacologiquement)

Question 45

La proportion des 2 formes (B et BH+) varie selon le __ et le __.

Answer 45

**pH** du milieu et le **pKa** du produit

Question 46

QSJ pH pour lequel 50% des molécules existent sous forme non-ionisée et 50% sous forme ionisée

Answer 46

pKa

Question 47

Un anesthésique local avec un pKa plus bas (plus proche du pH physiologique) va avoir : - -

Answer 47

* Plus de molécules non-ionisées vont traverser la membrane cellulaire * Un début d’action plus rapide

Question 48

Plus le pH est faible, plus la molécule existera sous la forme __.

Answer 48

IONISÉE

Question 49

En présence d’infection (milieu acide), l’injection d’AL sera __ efficace car le milieu favorisera la fraction ionisée de la molécule.

Answer 49

MOINS Niveau d’anesthésie pauvre lorsqu’injecté dans un tissu infecté

Question 50

* Les anesthésiques locaux sont des bases faibles (pH= 7,6-9,0) dont la préparation commerciale avec épinéphrine est __ (pH=4-5) (car épi instable en milieu alcalin) * En conséquence, il y a une __ de la concentration de la forme NI, ce qui entraine un début d’action plus lent. * L’ajout de bicarbonates augmente le pH de la solution ce qui augmente la proportion de médicament \_\_ * plus de molécules pour traverser la membrane, début d’action plus \_\_

Answer 50

* Les anesthésiques locaux sont des bases faibles (pH= 7,6-9,0) dont la préparation commerciale avec épinéphrine est **_acide_** (pH=4-5) (car épi instable en milieu alcalin) * En conséquence, il y a une **_diminution_** de la concentration de la forme NI, ce qui entraine un début d’action plus lent. * L’ajout de bicarbonates augmente le pH de la solution ce qui augmente la proportion de médicament **_non-ionisé_** * plus de molécules pour traverser la membrane, début d’action plus **_rapide_**

Question 51

La puissance corrèle avec la __ (capacité de la molécule à pénétrer dans la membrane cellulaire)

Answer 51

La puissance corrèle avec la **_liposolubilité_** (capacité de la molécule à pénétrer dans la membrane cellulaire),

Question 52

* Le degré d’ionisation dépend du \_\_ * pKa près du pH physiologique = augmentation forme NI = début d’action plus \_\_

Answer 52

* Le degré d’ionisation dépend du **_pKa_** * pKa près du pH physiologique = augmentation forme NI = début d’action plus **_rapide_**

Question 53

La durée d'action corrèle avec la __ mais aussi la liposolubilité.

Answer 53

La durée d'action corrèle avec la **liaison protéique** mais aussi la liposolubilité.

Question 54

Un degré élevé d’\_\_ favorise l’accumulation tissulaire des anesthésiques locaux près de leurs sites d’action et leur affinité pour leurs cibles moléculaires. Ainsi, la puissance, la durée d’action et la toxicité potentielle des anesthésiques locaux augmentent avec le degré de __ de la molécule.

Answer 54

Un degré élevé d’**_hydrophobicité_** favorise l’accumulation tissulaire des anesthésiques locaux près de leurs sites d’action et leur affinité pour leurs cibles moléculaires. Ainsi, la puissance, la durée d’action et la toxicité potentielle des anesthésiques locaux augmentent avec le degré de **_liposolubilité_** de la molécule.

Question 55

Les anesthésiques locaux peuvent s’utiliser et s’administrer de différentes façons. Dans chaque cas, l’anesthésique local doit __ jusqu’aux nerfs à anesthésier à partir d’un dépôt placé sur la peau ou injecté dans le tissu.

Answer 55

Les anesthésiques locaux peuvent s’utiliser et s’administrer de différentes façons. Dans chaque cas, l’anesthésique local doit **_diffuser_** jusqu’aux nerfs à anesthésier à partir d’un dépôt placé sur la peau ou injecté dans le tissu.

Question 56

Quand utilise-t-on l'application topique avec les AL ?

Answer 56

Application localisée pour anesthésier des surfaces comme la peau, les muqueuses (cornée,nez, bouche, gorge, oesophage, arbre trachéo-bronchique, appareil génito-urinaire): crème, onguent, gargarisme, nébulisation

Question 57

VF Certains AL sont pour usage topique seulement (ex. Benzocaine, Pramoxine).

Answer 57

VRAI

Question 58

Pourquoi faut-il éviter de boire 4h suivant l'administration ORL ?

Answer 58

suppression réflexe protection voies respiratoires sup. → Risque aspiration

Question 59

Avec quel Rx il faut une temps de contact d'environ 1h avec un pansement occlusif ?

Answer 59

EMLA

Question 60

Nommez les différents types d'administration par injection.

Answer 60

Par injection à proximité des terminaisons nerveuses d’un nerf ou d’un plexus nerveux * **Infiltration locale** (réparation d’une plaie, dentisterie) * Anesthésie **régionale** (ex: bloc plexus brachial) * Anesthésie **neuraxiale** **Anesthésie rachidienne** : injection dans le LCR **Péridurale:** injection dans l’espace péridural (juste avant la dure-mère (souvent utilisé en obstétrique)

Question 61

Quel est le seul Rx que l'on peut utiliser en IV ?

Answer 61

Utilisation exclusive de la **_lidocaine_** Sous monitoring cardiaque et supervision médicale

Question 62

QSJ anesthésie intraveineuse d’un membre avec garrot en vue d’une brève chirurgie (inférieure à 45-60 minutes)

Answer 62

Bloc interveineux

Question 63

Mis à part le bloc intraveineux, comment administre-t-on la lidocaine ?

Answer 63

De manière systémique : ## Footnote * Anti-aryrhmique Classe 1b * Co-analgésique péri-opératoire * Diminuer le réflexe de toux lors d’extubation

Question 64

Quand peut-il y avoir toxicité suite à une **absorption systémique**?

Answer 64

injection intravasculaire accidentelle ou absorption d’une dose unique ou cumulée trop importante

Question 65

Quels sont les symptômes d'une toxicité suite à une **absorption systémique**?

Answer 65

* **Nerfs** : diminution ou abolition de la conduction * **Muscles lisses vasculaires** : vasodilation * **Cardiaque :** diminution de l'excitabilité (diminution de la génération d'influx nerveux et prolongation de la période réfractaire) * **SNC :** augmentation de l'excitatibilité suivie par une dépression généralisée

Question 66

Pourquoi la bupivacaïne cause-t-elle plus de dépression myocardiaque ?

Answer 66

* Affinité plus grande pour les canaux sodiques que la lidocaïne * Tous les anesthésiques locaux lient les canaux sodiques en systole et se dissocient durant la diastole. La bupivacaïne **se dissocie plus lentement** que la lidocaïne.

Question 67

Que doit-on faire si une personne expérimente de la toxicité ?

Answer 67

* Cesser l’injection, appeller de l’aide * Assurer l’oxygénation et la ventilation * Stopper les convulsions * Maintenir un débit cardiaque * RCR, épinéphrine * Émulsion lipidique ( Intralipides 20%)

Question 68

Nommez les facteurs qui influence la toxicité d'un AL ?

Answer 68

**•Site d’action:** l’absorption varie en fonction de la vascularisation au niveau du site d’injection * **Choix de l’agent:** absorption plus lente si fortement lié aux tissus •Dose: respecter les doses maximales en mg/kg * **Co-administration de vasoconstricteurs:** ajout adrénaline = diminue le pic de concentration plasmatique * **FR**: âge, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, grossesse, interaction médicamenteuse

Question 69

Nommez différentes réactions aux AL qui peuvent faire penser à une allergie.

Answer 69

* Réaction vagale * Injection intravasculaire * Autres : * Rx concomitants * Allergie au latex (30-60min après exposition) * Agents de conservation (sulfites, méthylparabènes)

Question 70

Quels sont les signes d'une réaction vagale ?

Answer 70

* Anxiété * Syncope * Bradycardie

Question 71

Quels sont les signes d'une injection intravasculaire de AL ?

Answer 71

* Signes et sx toxicité AL * Épinéphrine : tachycardie, hypertension

Question 72

VF Il y a risque d'allergie croisée avec les esters.

Answer 72

VRAI Métabolites inactifs, PABA Le PABA = allergène connu Parabènes additifs dans plusieurs lotions cosmétiques et aliments. Allergie croisée. Plus fréquemment associé réaction retardée type IV.

Question 73

Quel est le pourcentage des réactions aux AL qui sont de vraies allergies ?

Answer 73

moins de 1%

Question 74

VF Les allergies aux amides sont plus fréquentes qu'aux esters.

Answer 74

FAUX Contraire

Question 75

Les réactions type 1 aux AL __ rapportées (rash, angiooedème, oedème laryngé, hypotension, bronchospasme)

Answer 75

PEU

Question 76

Y a-t-il risque d'allergie croisée entre les esters et les amides ?

Answer 76

Non, sauf si le préservatif est l'allergène.

Question 77

Quelles sont les alternatives lors d'allergie ?

Answer 77

* Généralement sécuritaire de changer de classe * Bénadryl solution injectable en infiltration sous cutanée

Question 78

La prilocaine et la benzocaïne: À dose élevée, il y a accumulation d’un métabolite (O-toluidine) qui peut induire une __.

Answer 78

methémoglobinémie

Question 79

Quels sont les signes et symptômes d'une dose trop élevée de prilocaine et la benzocaïne ?

Answer 79

Cyanose, léthargie, céphalée

Question 80

Quel est le traitement d'une **methémoglobinémie**?

Answer 80

Administration iv d’un agent réducteur (bleu de méthylène ou acide ascorbique) qui reconvertit la methémoglobine en hémoglobine (Fe3+è Fe2+)