Anesthésiques locaux Flashcards
Les anesthésiques locaux sont des molécules qui bloquent la conduction nerveuse de façon ___.
RÉVERSIBLE
Les anesthésiques locaux inhibent de façon réversible la formation et la transmission des __ dans les __.
STIMULI ÉLECTRIQUES
NERFS
Qu’arrive-t-il à la fin de l’action des AL ?
Retour complet de la conduction nerveuse sans évidence de dommage à la structure nerveuse
Quelles sont les intérêts d’utiliser les anesthésiques locaux ?
- Pratiquer une intervention douloureuse (opération chirurgicale ou un traitement dentaire) et faciliter des procédures diagnostiques (ex. bronchoscopie,…)
- Utilisés en médecine (humaine ou vétérinaire) et en dentisterie
Quelle est la structure générale des anesthésiques locaux ?
Une portion lipophile et une portion hydrophile liées par une chaîne d’hydrocarbones (chaîne intermédiaire).
- Portion hydrophile = amine tertiaire ou quaternaire
- Portion liphophile = anneau aromatique
- Un ester ou un amide relie l’anneau aromatique lipophile à la chaîne d’hydrocarbones
Quelles sont les 2 classes d’anesthésiques locaux ?
ESTER et AMIDE
Quelle est la conséquence de la modification de la structure chimique des AL ?
Altération des caractéristiques pharmacologiques
ex: allonger la chaine d’hydrocarbones, augmenter le nombre de carbones sur l’amine tertiaire ou sur l’anneau aromatique
=
Liposolubilité (puissance), pKa (début d’action), métabolisme et liaison protéique (durée d’action)
Au repos, l’intérieur de la cellule est chargé __ VS l’extérieur.
négativement
Le potentiel de repos existe puisque la concentration de Na+ extracellulaire __ intracellulaire.
1) >> 2) <<
1) >>
Les anesthésiques locaux empêchent la transmission de l’influx nerveux en ___.
inhibant le passage des ions Na+ à travers les canaux sodiques membranaires
Les anesthésique locaux bloque les canaux ___.
Na+ voltage-dépendant
Quel est l’effet de l’inhibition des canaux Na+ des tissus excitables ?
Bloque la conduction nerveuse
L’anesthésique local doit d’abord __ __ la cellule pour bloquer le canal sodique de l’intérieur de la cellule.
pénétrer dans la cellule
Quelle est l’étape limitante pour le début d’action de l’anesthésique local ?
La pénétration de l’anesthésique local dans la cellule.
Nommez les 2 formes sous lesquelles les anesthésiques locaux existent.
- Forme non-ionisée, liposoluble
- Forme ionisée, hydrosoluble
Quelle forme des anesthésiques locaux peut diffuser à travers la membrane ?
Forme non-ionisée (B)
Que se passe-t-il après que la forme non-ionisée traverse la membrane cellulaire ?
Rééquilibration forme non-ionisée (B) et forme ionisée (BH+) à l’intérieur de la cellule.
Quelle forme de l’anesthésique locaux se lie au récepteur à l’intérieur des canaux sodiques voltage-dépendants ?
Forme ionisée (BH+), ce qui bloque l’entrée de Na+ et inhibe la conduction nerveuse.
Sous quelle forme distincte les canaux sodiques inhibés par les AL restent-ils ?
Dans le mode inactivé (mode fermé et réfractaire)
Les anesthésiques locaux ont plus d’affinité pour la forme __ des canaux Na+.
Les anesthésiques locaux ont plus d’affinité pour la forme inactivée des canaux Na+.
Une fois fixés aux canaux Na+ __, les AL __ les canaux dans cette conformation, ce qui empêche leur passage à l’état de repos ou activé.
Une fois fixés aux canaux Na+ inactivés, les AL stabilisent les canaux dans cette conformation, ce qui empêche leur passage à l’état de repos ou activé.
À l’état inactivé, les canaux Na+ sont __ au sodium, la propagation des potentiels d’action est alors __.
À l’état inactivé, les canaux Na+ sont imperméables au sodium, la propagation des potentiels d’action est alors impossible.
Les fibres de petit diamètre sont __ sensibles aux anesthésiques locaux que celles de grand diamètre
PLUS
Les fibres nerveuses myélinisées sont __ sensibles aux AL.
PLUS
Les fibres localisées plus à la périphérie d’un nerf, (typiquement sensitives vs motrices), sont affectées en __ par rapport à celles localisées plus au centre du nerf.
PREMIER
Les AL sont administrés de différentes façons, selon que l’action recherchée est __, __, __ ou __.
locale, régionale, neuraxiale ou systémique
Pourquoi les AL ne sont jamais administrés par voie orale au niveau pharmacocinétique ?
Faible biodisponibilité orale
VF
Les AL ne sont jamais absorbés dans la circulation systémique.
FAUX
Ils peuvent l’être lorsqu’ils sont administrés par injection à proximité d’un nerf ou d’un plexus nerveux.
De quoi dépendent le degré et la vitesse d’absorption des AL ?
- Site d’injection
- Usage d’épinéphrine
- Propriétés pharmaco de l’AL
Mettez en ordre d’absorption les sites d’injection suivant.
Intercostal
IV
Trachée
SC
Épidural
IV > trachée > intercostal > épidural > sc
À quoi sert l’usage d’épinéphrine avec les AL ?
Diminue absorption, augmente la durée d’action
Comment les propriétés pharmacologique de l’AL influencent le degré et la vitesse de l’absorption des AL ?
Si fortement lié aux tissus = absorption plus lente
À quelles protéines plasmatiques les AL se lient-ils ?
•⍺-glycoprotéine acide:
- Haute affinité
- Faible capacité
• Albumine:
- Faible affinité
- Haute capacité
Plus la liaison protéique des AL est importante, plus ___.
la durée d’action augmente.
Les esters ont généralement une durée d’action plus __ que celle des amides, étant rapidement hydrolysés par les __ plasmatiques et hépatiques.
Les esters ont généralement une durée d’action plus courte que celle des amides, étant rapidement hydrolysés par les cholinestérases plasmatiques et hépatiques.
Comment les esters sont excrétés ?
Leurs métabolites sont excrétés dans l’urine
La durée d’action des esters est prolongée si ___.
pseudocholinestérases atypiques.
En quelle molécule la procaine et la benzocaine sont-elles métabolisés ?
acide p-aminobenzoïque (PABA)
Les amides sont inactivés par des __.
amidases hépatiques (cytochrome P450)
Comment les amides sont-ils excrétés ?
Métabolites excrétés dans l’urine.
Le métabolisme des amides est plus __ et plus __ que celui des esters (concentrations plasmatiques plus soutenues, plus grand potentiel de toxicité systémique)
Le métabolisme des amides est plus complexe et plus lent que celui des esters (concentrations plasmatiques plus soutenues, plus grand potentiel de toxicité systémique)
Les AL sont des __ faibles.
1) Acides 2) Bases
BASES
Dans les liquides biologiques, les AL existent sous forme __.
Non-ionisée ou ionisée
VF
La forme non-ionisée = hydrosoluble.
FAUX
Liposoluble (traverse la membrane)
Forme ionisée = hydrosoluble (active pharmacologiquement)
La proportion des 2 formes (B et BH+) varie selon le __ et le __.
pH du milieu et le pKa du produit
QSJ
pH pour lequel 50% des molécules existent sous forme non-ionisée et 50% sous forme ionisée
pKa
Un anesthésique local avec un pKa plus bas (plus proche du pH physiologique) va avoir :
-
-
- Plus de molécules non-ionisées vont traverser la membrane cellulaire
- Un début d’action plus rapide
Plus le pH est faible, plus la molécule existera sous la forme __.
IONISÉE
En présence d’infection (milieu acide), l’injection d’AL sera __ efficace car le milieu favorisera la fraction ionisée de la molécule.
MOINS
Niveau d’anesthésie pauvre lorsqu’injecté dans un tissu infecté
- Les anesthésiques locaux sont des bases faibles (pH= 7,6-9,0) dont la préparation commerciale avec épinéphrine est __ (pH=4-5) (car épi instable en milieu alcalin)
- En conséquence, il y a une __ de la concentration de la forme NI, ce qui entraine un début d’action plus lent.
- L’ajout de bicarbonates augmente le pH de la solution ce qui augmente la proportion de médicament __
- plus de molécules pour traverser la membrane, début d’action plus __
- Les anesthésiques locaux sont des bases faibles (pH= 7,6-9,0) dont la préparation commerciale avec épinéphrine est acide (pH=4-5) (car épi instable en milieu alcalin)
- En conséquence, il y a une diminution de la concentration de la forme NI, ce qui entraine un début d’action plus lent.
- L’ajout de bicarbonates augmente le pH de la solution ce qui augmente la proportion de médicament non-ionisé
- plus de molécules pour traverser la membrane, début d’action plus rapide
La puissance corrèle avec la __ (capacité de la molécule à pénétrer dans la membrane cellulaire)
La puissance corrèle avec la liposolubilité (capacité de la molécule à pénétrer dans la membrane cellulaire),
- Le degré d’ionisation dépend du __
- pKa près du pH physiologique = augmentation forme NI = début d’action plus __
- Le degré d’ionisation dépend du pKa
- pKa près du pH physiologique = augmentation forme NI = début d’action plus rapide
La durée d’action corrèle avec la __ mais aussi la liposolubilité.
La durée d’action corrèle avec la liaison protéique mais aussi la liposolubilité.
Un degré élevé d’__ favorise l’accumulation tissulaire des anesthésiques locaux près de leurs sites d’action et leur affinité pour leurs cibles moléculaires.
Ainsi, la puissance, la durée d’action et la toxicité potentielle des anesthésiques locaux augmentent avec le degré de __ de la molécule.
Un degré élevé d’hydrophobicité favorise l’accumulation tissulaire des anesthésiques locaux près de leurs sites d’action et leur affinité pour leurs cibles moléculaires.
Ainsi, la puissance, la durée d’action et la toxicité potentielle des anesthésiques locaux augmentent avec le degré de liposolubilité de la molécule.
Les anesthésiques locaux peuvent s’utiliser et s’administrer de différentes façons.
Dans chaque cas, l’anesthésique local doit __ jusqu’aux nerfs à anesthésier à partir d’un dépôt placé sur la peau ou injecté dans le tissu.
Les anesthésiques locaux peuvent s’utiliser et s’administrer de différentes façons.
Dans chaque cas, l’anesthésique local doit diffuser jusqu’aux nerfs à anesthésier à partir d’un dépôt placé sur la peau ou injecté dans le tissu.
Quand utilise-t-on l’application topique avec les AL ?
Application localisée pour anesthésier des surfaces comme la peau, les muqueuses (cornée,nez, bouche, gorge, oesophage, arbre trachéo-bronchique, appareil génito-urinaire): crème, onguent, gargarisme, nébulisation
VF
Certains AL sont pour usage topique seulement (ex. Benzocaine, Pramoxine).
VRAI
Pourquoi faut-il éviter de boire 4h suivant l’administration ORL ?
suppression réflexe protection voies respiratoires sup. → Risque aspiration
Avec quel Rx il faut une temps de contact d’environ 1h avec un pansement occlusif ?
EMLA
Nommez les différents types d’administration par injection.
Par injection à proximité des terminaisons nerveuses d’un nerf ou d’un plexus nerveux
- Infiltration locale (réparation d’une plaie, dentisterie)
- Anesthésie régionale (ex: bloc plexus brachial)
- Anesthésie neuraxiale
Anesthésie rachidienne : injection dans le LCR
Péridurale: injection dans l’espace péridural (juste avant la dure-mère (souvent utilisé en obstétrique)
Quel est le seul Rx que l’on peut utiliser en IV ?
Utilisation exclusive de la lidocaine
Sous monitoring cardiaque et supervision médicale
QSJ
anesthésie intraveineuse d’un membre avec garrot en vue d’une brève chirurgie (inférieure à 45-60 minutes)
Bloc interveineux
Mis à part le bloc intraveineux, comment administre-t-on la lidocaine ?
De manière systémique :
- Anti-aryrhmique Classe 1b
- Co-analgésique péri-opératoire
- Diminuer le réflexe de toux lors d’extubation
Quand peut-il y avoir toxicité suite à une absorption systémique?
injection intravasculaire accidentelle ou absorption d’une dose unique ou cumulée trop importante
Quels sont les symptômes d’une toxicité suite à une absorption systémique?
- Nerfs : diminution ou abolition de la conduction
- Muscles lisses vasculaires : vasodilation
- Cardiaque : diminution de l’excitabilité (diminution de la génération d’influx nerveux et prolongation de la période réfractaire)
- SNC : augmentation de l’excitatibilité suivie par une dépression généralisée
Pourquoi la bupivacaïne cause-t-elle plus de dépression myocardiaque ?
- Affinité plus grande pour les canaux sodiques que la lidocaïne
- Tous les anesthésiques locaux lient les canaux sodiques en systole et se dissocient durant la diastole. La bupivacaïne se dissocie plus lentement que la lidocaïne.
Que doit-on faire si une personne expérimente de la toxicité ?
- Cesser l’injection, appeller de l’aide
- Assurer l’oxygénation et la ventilation
- Stopper les convulsions
- Maintenir un débit cardiaque
- RCR, épinéphrine
- Émulsion lipidique ( Intralipides 20%)
Nommez les facteurs qui influence la toxicité d’un AL ?
•Site d’action: l’absorption varie en fonction de la vascularisation au niveau du site d’injection
- Choix de l’agent: absorption plus lente si fortement lié aux tissus •Dose: respecter les doses maximales en mg/kg
- Co-administration de vasoconstricteurs: ajout adrénaline = diminue le pic de concentration plasmatique
- FR: âge, insuffisance cardiaque, insuffisance hépatique, insuffisance rénale, grossesse, interaction médicamenteuse
Nommez différentes réactions aux AL qui peuvent faire penser à une allergie.
- Réaction vagale
- Injection intravasculaire
- Autres :
- Rx concomitants
- Allergie au latex (30-60min après exposition)
- Agents de conservation (sulfites, méthylparabènes)
Quels sont les signes d’une réaction vagale ?
- Anxiété
- Syncope
- Bradycardie
Quels sont les signes d’une injection intravasculaire de AL ?
- Signes et sx toxicité AL
- Épinéphrine : tachycardie, hypertension
VF
Il y a risque d’allergie croisée avec les esters.
VRAI
Métabolites inactifs, PABA
Le PABA = allergène connu
Parabènes additifs dans plusieurs lotions cosmétiques et aliments.
Allergie croisée.
Plus fréquemment associé réaction retardée type IV.
Quel est le pourcentage des réactions aux AL qui sont de vraies allergies ?
moins de 1%
VF
Les allergies aux amides sont plus fréquentes qu’aux esters.
FAUX
Contraire
Les réactions type 1 aux AL __ rapportées (rash, angiooedème, oedème laryngé, hypotension, bronchospasme)
PEU
Y a-t-il risque d’allergie croisée entre les esters et les amides ?
Non, sauf si le préservatif est l’allergène.
Quelles sont les alternatives lors d’allergie ?
- Généralement sécuritaire de changer de classe
- Bénadryl solution injectable en infiltration sous cutanée
La prilocaine et la benzocaïne:
À dose élevée, il y a accumulation d’un métabolite (O-toluidine) qui peut induire une __.
methémoglobinémie
Quels sont les signes et symptômes d’une dose trop élevée de prilocaine et la benzocaïne ?
Cyanose, léthargie, céphalée
Quel est le traitement d’une methémoglobinémie?
Administration iv d’un agent réducteur (bleu de méthylène ou acide ascorbique) qui reconvertit la methémoglobine en hémoglobine (Fe3+è Fe2+)
