AC 1.6 - Pancreatite aguda Flashcards
Qual a principal causa de pancreatite aguda?
Pedras na vesícula (obstrução do ducto colédoco ou da papila duodenal)
Quais são os fatores de risco para o aparecimento de cálculo na vesícula?
- Mulheres
- Obesas
- Com mais de 50 anos
- Ingestão excessiva de gordura e álcool
Qual a segunda maior causa de pancreatite aguda?
Ingestão excessiva de álcool
Na avaliação do pct com dor abdominal, quais são os dados relevantes na anamnese?
- Região da dor e sua radiação
- Modo de inicio, progressão e episódios anteriores
- Tipo da dor (em cólica p. ex.)
- Piora e melhora da dor com algum fator
- sintomas associados (vômitos e diarreias)
Para que serve e como é feito o sinal de Murphy?
- Interrupção na inspiração na ao comprimir o ponto cistico na colecistite
- É feito para diagnóstico de colecistite
O que é o sinal do psoas e para que serve?
- paciente em decúbito dorsal levantando a coxa contra a resistência lateral; aumento da dor sugere irritação do músculo psoas por um processo inflamatório contíguo ao músculo.
- Sinal clássico sugestivo de apendicite
Quais exames laboratoriais devem ser solicitados em pacientes com dor abdominal aguda?
Com relação aos exames de imagem na dor abdominal.
O que pode ser visualizado na radiografia?
Útil em perfuração de vísceras, quando aparece pneumoperitônio e na suspeita de obstrução intestinal.
Apendicite: quadro clínico
- Dor periumbilical migrando para FID em ate 12h;
- vômitos e anorexia
Apendicite: exame físico
- Febre
- Dor e DB + em FID
Qual raciocínio diagnóstico para dor abdominal aguda em QSD?
Defina pancreatite aguda.
- Definida como uma inflamação aguda, decorrente da ativação precoce de enzimas ainda dentro da glândula.
- É uma doença inflamatória aguda do pâncreas secundária à autodigestão da glândula.
Etiologia da pancreatite aguda.
- Cálculos biliares
- Consumo de álcool
como cálculo causa a pancreatite aguda?
O cálculo passa pelo ducto biliar comum (ducto colédoco) e fica preso no esfíncter de Oddi, interrompendo o fluxo pancreático; com essa obstrução continuada da passagem desse líquido ocorre a ativação dessas enzimas, causando um intenso processo inflamatório pancreático.
Como o álcool causa a pancreatite aguda?
- A pancreatite alcoólica crônica é marcada por vários episódios recorrentes de pancreatite aguda, em geral, desencadeados após libação alcoólica.
- A patogênese da pancreatite aguda alcoólica é desconhecida, mas diversos fatores são implicados:
- Estímulo direto à liberação de grandes quantidades de enzimas pancreáticas ativadas;
- Contração transitória do esfíncter de Oddi;
- Lesão tóxica acinar direta do etanol ou de um metabólito;
Qual o valor de referência para considerar alguém etilista?
o indivíduo já é etilista inveterado (> 25 g etanol/dia segundo estudos recentes e > 100 g/dia classicamente) há pelo menos uns cinco anos (média de 15 anos).
Cite 3 causas de pancreatite aguda, além das já citadas.
Qual a Fisiopatologia da PA?
- Ativação prematura do tripsinogênio -> ativação seriada dos demais zimogênios e da fosfolipase A2 -> autodigestão do parênquima pancreático.
- Essa agressão inicial leva a complicações inflamatórias locais e ao desencadeamento de uma resposta inflamatória sistêmica.
- A migração de grandes contingentes de células inflamatórias para o pâncreas faz com que a agressão se perpetue e possa se generalizar.
Quadro clínico PA
- Pode ser desencadeada pela cólica biliar ou 1 a 3 dias após libação alcoólica
- dor em barra que irradia
Exame físico PA
Quadro leve
- Desconforto abdominal à palpação do epigástrio e do andar superior do abdome.
- É possível notar um plastrão (massa) inflamatório.
- Habitualmente, não são observados sinais de distensão abdominal ou descompensação hemodinâmica.
Exame físico PA
Quadro grave
- Paciente agudamente enfermo, com sinais de toxemia.
- Abdome doloroso e distendido com sinais de irritação peritoneal
- Alguns pacientes desenvolvem SIRS nas primeiras 48 horas.
- Sinais de Grey-Turner (equimose nos flancos) e Cullen (equimose periumbilical) refletem hemorragia intraabdominal em alguns pacientes.
- Outros sinais de gravidade incluem hipotensão, taquicardia, febre.
Como se dá o diagnóstico de pancreatite aguda?
- diagnóstico de pancreatite aguda se faz preenchendo 2 de 3 critérios:
- Dor abdominal em porção superior do abdome.
- Dor abdominal persistente, de forte intensidade, localizada no andar superior do abdome com irradiação para o dorso e associada a náuseas e vômitos.
- Amilase e lipase
- Aumento de enzimas pancreáticas séricas (> 3 vezes o limite superior da normalidade).
- Exame de imagem evidenciando alterações sugestivas de pancreatite aguda.
- Dor abdominal em porção superior do abdome.
Exames laboratoriais na PA
- Hemograma
- Função renal: Ureia e creatinina
- PCR
- Procalcitonina: mais sensível para o diagnóstico de infecção de necrose pancreática.
- Cálcio: Tanto hipocalcemia como a hipercalcemia podem ser causa de PA, embora a hipocalcemia seja mais frequentemente consequência e não causa da PA.
- Amilase sérica: exame mais utilizado para o diagnóstico de PA.
- Lipase sérica: amilase é a primeira a se elevar, porém a lipase é enzima mais específica para doenças pancreáticas.
- Transaminases (TGO e TGP): O aumento da alanina aminotransferase (ALT ou TGP) maior do que 3 vezes o limite superior da normalidade ou maior que 150 u/L tem valor preditivo positivo de 95% para diagnosticar a PA biliar.
- Triglicérides: importante para determinar a etiologia da PA e os níveis de triglicérides séricos acima de 1.000 mg/dL são geralmente necessários para serem considerados causa de PA.
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- As diretrizes da World Society of Emergency Surgery de 2019 consideram que amilase e lipase com valores 3 vezes acima do limite superior da normalidade são consideradas alteradas.
- Obs: TGP termina com P, avalia bem o Pâncreas.
Exame de imagem da PA
- USG: Devido ao tempo ideal para avaliação das complicações da PA ser após pelo menos 72 horas da apresentação, e o contraste poder ser potencialmente danoso, a ultrassonografia permanece como exame de imagem inicial;
- Porém, se existe dúvida diagnóstica, suspeita de necrose ou deterioração clínica, a TC passa a ser mandatória.
Indicações de TC na PA
Classifique a PA de acordo com a forma clínica.
- Pancreatite aguda edematosa: mais comum; apresenta edema focal ou difuso do pâncreas. Pode haver acúmulo de líquido peripancreático.
- Pancreatite aguda necrotizante: 5 a 10% dos pacientes, podendo ocorrer necrose do parênquima pancreático ou do tecido peripancreático. Após 7 a 10 dias da necrose há maior risco de infecção sobreposta.
Classifique a PA de acordo com suas complicações.
- Locais: são suspeitadas quando há persistência de dor abdominal ou de sinais inflamatórios.
- Compreendem coleções líquidas peripancreáticas, pseudocistos pancreáticos, coleção necrótica aguda e necrose encapsulada (walled-off necrosis).
- Sistêmicas: são complicações de doenças preexistentes precipitadas pela pancreatite ou o surgimento de falência orgânica secundária a inflamação (p. ex., insuficiência renal).
Classifique a PA de acordo com a gravidade.
- Pancreatite aguda leve: ausência de disfunção orgânica e pela ausência de complicações (locais e sistêmicas). baixa morbimortalidade.
- Pancreatite aguda moderadamente grave: presença de disfunção orgânica transitória (até 48 horas da admissão) associada ou não a complicações locais.
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Pancreatite aguda grave: presença de:
- Disfunção orgânica
- Complicações sistêmicas como coagulação intravascular disseminada, acidose metabólica grave ou hipocalcemia significativa (Ca < 7,5 mg/dL) ou pelo menos 3 dos critérios de Ranson.
- A mortalidade nesses pacientes pode chegar a 50%, especialmente se a disfunção orgânica surgir precocemente ou se houver infecção do tecido necrótico.
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Disfunção orgânica (choque, insuficiência renal com creatinina > 2 mg/dL após hidratação adequada, insuficiência respiratória com PO2 < 60 mmHg ou sangramento do trato gastrointestinal > 500 mL/24 h) persistente (> 48 horas) geralmente associada com complicações locais (pseudocisto, necrose ou abscesso).
Cite 3 diagnósticos diferenciais da PA
- Dispepsia: sensação de dor ou desconforto na parte superior do abdome
- Colelitíase
- Colecistite
- Doença ulcerosa péptica
- Diverticulite de cólon transverso
Quais são os Critérios de Ranson para PA
Pontuação inferior a 3 pontos: é associada com mortalidade inferior a 1%;
Pontuação de 3 a 4 pontos: a mortalidade é de aproximadamente 15%;
Pontuação acima de 6: a mortalidade se aproxima de 100%;
Qual o tratamento da PA?
- Monitorar paciente
- Dieta zero
- Fazer hidratacao rigorosa
- Analgesia (dipirona)
Tratamento da PA - Dieta
Pacientes com pancreatite aguda leve, habitualmente, são mantidos em jejum oral (dieta oral zero) por 3 a 7 dias até que seja possível a reintrodução de dieta.
Tratamento da PA - Hidratação
- Ringer lactato 1500ml/h ————– 3 frascos
Observar diurese
- Dipirona 500mg/ml ——————– 1 ampola
via endovenosa, 4/4h, caso dor ou febre
- Ondansetrona (vonau) 4mg/2ml —- 1 ampola
adm por via endovenosa 8/8h, caso náuseas e/ou vômitos
Enviar para enfermaria, indicação de CPRE, controle sintomático e monitorar
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hidratação rigorosa 20-30ml/kg/h
Cite 4 complicações da pancreatite aguda (PA)
Manejo da pancreatite aguda.
Liraglutida e Victosa são medicamentos que podem causar pancreatite aguda.
verdadeiro ou falso?
Verdadeiro - pancreatite aguda medicamentosa
Na pancreatite aguda por álcool é mais importante dosar lipase ou amilase?
Amilase
Paciente com icterícia, dor em barra e murphy negativo.
Qual a provável causa diagnóstica?
Coledocolitíase
Qual exame definitivo para diagnóstico da coledocolitíase?
CPRE
Murphy negativo, amilase e lipase elevadas. É mais provável colelitíase com pancreatite e icterícia do que coledocolitíase.
verdadeiro ou falso?
Falso
É mais provável coledocolitíase com pancreatite e icterícia do que colelitíase.
Paciente com dor abdominal, ictérico, amilase e lipase elevados.
Qual exame de imagem pedir?
- Pede USG para descartar litíase
- depois pede TC para diagnóstico definitivo
Paciente com história recente de grande ingestão de álcool, sem história e litíase, não é obeso, apresenta dor abdominal, amilase e lipase elevad, sendo a lipase proporcionalmente mais elevada que a amilase, pede-se qual exame de imagem?
TC direto para diagnóstico definitivo
Para ser considerado pancreatite causada por triglicerídeos o que eu tenho que ter?
Triglicerídeos acima de 1000, abaixo disso não é devido ao triglicerídeos.
