AC 1.4 - Insuficiência cardíaca Flashcards
Edema pulmonar
explique o mecanismo de acúmulo de líquidos.
- A pressão hidrostática favorece a saída dos líquidos dos capilares para o interstício.
- A pressão oncótica, que é determinada pela concentração proteica do sangue, favorece a entrada dos líquidos nos vasos sanguíneos.
Qualquer alteração nesse balanço causa acúmulo de líquidos no pulmão.
Como é causado o edema pulmonar cardiogenico?
- As anormalidades cardíacas que aumentam a pressão venosa pulmonar alteram o equilíbrio de forças entre os capilares e o interstício.
- A pressão hidrostática aumenta e os líquidos saem dos capilares a uma taxa mais elevada, resultando em edema intersticial e, nos casos mais graves, em edema alveolar.
Quais são os primeiros sinais de edema pulmonar cardiogênico?
- Entre os primeiros sinais de edema pulmonar estão a dispneia aos esforços e a ortopneia
- O edema progressivo das vias respiratórias causa roncos e sibilos
O que é radiografia de tórax mostra no edema pulmonar cardiogênico?
As radiografias de tórax mostram espessamento peribrônquico, acentuação das tramas vasculares nas regiões superiores dos pulmões e linhas B de Kerley
Como é causado edema pulmonar não cardiogênico?
Com o edema pulmonar não cardiogênico, a quantidade de água dos pulmões aumenta em razão da lesão do revestimento dos capilares pulmonares com consequente extravasamento de proteínas e outras macromoléculas para os tecidos; os líquidos acompanham as proteínas à medida que as forças oncóticas são desviadas dos vasos para os tecidos pulmonares circundantes.
No edema pulmonar o que é possível perceber no exame físico?
Qual a diferença entre edema pulmonar cardiogênico e edema pulmonar não cardiogênico?
EAP CARDIOGÊNICO
- Exame físico
- Elevação das pressões intracardíacas → galope por B3, elevação do pulso venoso jugular, edema periférico
- Estertores e/ou sibilos à ausculta torácica
- Radiografia
- Aumento da silhueta cardíaca
- Redistribuição vascular
- Espessamento intersticial
- Infiltrados alveolares peri-hilares
- Derrames pleurais são comuns.
- Por fim, a hipoxemia associada ao edema pulmonar cardiogênico é atribuída principalmente à desproporção entre V̇/Q̇ e melhora com a administração de oxigênio suplementar.
Qual a diferença entre edema pulmonar cardiogênico e edema pulmonar não cardiogênico?
EAP NÃO CARDIOGÊNICO
- exame físico
- predominam as alterações secundárias ao distúrbio desencadeante, embora os achados pulmonares possam ser relativamente normais nos estágios iniciais.
- As radiografias de tórax mostram:
- Coração com dimensões normais
- Infiltrados pulmonares estão distribuídos mais uniformemente pelos pulmões
- Derrames pleurais não são comuns.
Por outro lado, a hipoxemia do edema pulmonar não cardiogênico é causada principalmente pelo shunt intrapulmonar e geralmente persiste apesar da inalação de concentrações altas de oxigênio.
Qual definição de insuficiência cardiaca?
Insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, na qual o coração é incapaz de bombear sangue de forma a atender às necessidades metabólicas tissulares, ou pode fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento (pré-carga).
Como é feita a classificação da insuficiência cardíaca?
- Duração
- Localização
- Débito cardíaco
- Grau de redução da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ou direito (FEVD)
- Classe funcional
- Progressão das doenças/ estágios
- Estabilidade
- Perfil hemodinâmico
- Distúrbio mecânico
10.
Insuficiência cardíaca
Quanto a duração.
- Aguda < 6 meses
- Crônica > 6 meses
Insuficiência cardíaca
Quanto a localização.
- Insuficiência cardíaca esquerda
- Insuficiência cardíaca direita
- Insuficiência cardíaca
Insuficiência cardíaca esquerda
Quais sinais e sintomas?
Caracteriza-se pela presença de sinais e sintomas de congestão pulmonar:
- Dispnéia aos esforços;
- Tosse noturna;
- Dispnéia paroxística noturna;
- Ortopnéia;
- Crepitações pulmonares.
Exemplos: infarto agudo do miocárdio, cardiopatia hipertensiva (por “sobrecarga” ventricular), miocardiopatia idiopática.
Também pode ser causada por doença valvar (ex: estenose mitral com aumento da pressão no átrio esquerdo, sem alterações na pressão do VE).
Insuficiência cardíaca direita
quais sinais e sintomas?
- Estase jugular
- edema de membros inferiores
- hepatomegalia dolorosa
- ascite
Insuficiência cardíaca biventricular (= IC congestiva)
quais sinais e sintomas?
Insuficiência cardíaca
quanto ao débito cardíaco.
- Insuficiência cardíaca de alto débito (raro)
- Insuficiência cardíaca de baixo débito (mais comum)
Caracterize a insuficiência cardíaca de baixo débito.
- Caracteriza-se por sinais de má perfusão (pele fria, sudorese) e congestão.
- Sinais e sintomas: pele fria, palidez, hipotensão, perfusão capilar lentificada, cansaço, fadiga muscular, tontura, desmaio, lipotimia;
##
- A disfunção sistólica do VE reduz o DC, causando hipoperfusão tecidual:
- Nas fases iniciais o DC pode se manter normal no estado de repouso, mas durante esforço físico o aumento fisiológico do DC não acontece;
- Na fase avançada, por sua vez, o DC estará reduzido mesmo em repouso, trazendo constantes limitações ao paciente!
Explique o que é fração de ejeção
Parte que foi ejetada para fora do coração sobre a quantidade que ficou
- Não tem como ejetar tudo direto (alteraria o arcabouço valvar e colabaria as paredes, atrapalhando o próximo enchimento), então, fica um volume residual
- DC (6L/min) = volume sistólico (100mL) x FC (60bpm)
- FEV normal: 50 a 70%
Explique o que é a fração de ejeção reduzida.
Quando a fração de ejeção de ventrículo esquerdo/direito é comprometida, é chamada sistólica.
- Constitui 50-60% dos casos;
- O problema está na perda da capacidade contrátil do miocárdio;
- Redução significativa da fração de ejeção (≤ 40%) → diminui força de contração
- Geralmente ocorre:
- Dilatação ventricular (cardiopatia dilatada)
- Baixo débito cardíaco;
- Aumento do volume de enchimento (VDF) e, portanto, da pressão de enchimento ventricular, a qual será transmitida aos átrios e sistema venocapilar (congestão);
Exemplos: IAM, isquemia miocárdica, fase dilatada da cardiopatia hipertensiva e miocardiomiopatia dilatada idiopática.
Insuficiência cardíaca
Quanto a classe funcional.
- Avalia a limitação de esforço em pacientes com IC.
Insuficiência cardíaca
quanto a progressão da doença/estágios.
- Estágio A: pacientes sob risco de desenvolver IC, mas ainda sem doença estrutural perceptível e sem sintomas atribuíveis à IC à só tem o fator de risco;
- Estágio B: pacientes que adquiriram lesão estrutural cardíaca, mas sem sintomas atribuíveis à IC à doente, mas assintomático;
- Estágio C: pacientes com lesão estrutural cardíaca e sintomas atuais ou pregressos de IC (entra a classificação da NYHA) à sintomático;
- Estágio D: pacientes com sintomas refratários ao tratamento convencional, e que requerem intervenções especializadas ou cuidados paliativos à refratário ao tratamento.
Em relação aos estágios da insuficiência cardíaca qual abordagem deve ser tomada diante cada estágio.
Estagio A
Controle de fatores de risco para IC:
- tabagismo
- dislipidemia
- hipertensão
- etilismo
- diabetes
- obesidade.
- Monitorar Cardiotoxicidade
Em relação aos estágios da insuficiência cardíaca qual abordagem deve ser tomada diante cada estágio.
Estagio B
- Considerar IECA
- betabloqueador
- antagonistas mineralocorticoide
Em relação aos estágios da insuficiência cardíaca qual abordagem deve ser tomada diante cada estágio.
Estagio C
Tratamento clínico otimizado
Medidas adicionais
considerar manejo por equipe multidisciplinar
Em relação aos estágios da insuficiência cardíaca qual abordagem deve ser tomada diante cada estágio.
Estagio D
Todas medidas acima
considerar transplante cardíaco e dispositivo de assistência ventricular
Insuficiência cardíaca
quanto a estabilidade
A insuficiência cardíaca pode ser compensado ou Descompensada
descompensada:
aparecimento de sinais/sintomas, como edema ou hipoperfusão ou hipotensão, que determinam uma nova estratégia terapêutica de ambulatório ou a partir de admissão hospitalar.
Cite cinco fatores que podem causar descompensação da insuficiência cardíaca?
Insuficiência cardíaca
quanto o perfil hemodinâmica
A partir da presença de congestão e da hipoperfusão, foi desenvolvida a classificação clínico-hemodinâmica, sendo dividida em 4 situações distintas que apresentam implicação terapêutica e prognóstica.
Paciente está congestão não se usa BB
Quais são os principais fatores de risco para desenvolvimento de insuficiência cardíaca?
- Hipertensão arterial sistêmica;
- Diabetes;
- Dislipidemia;
- Obesidade;
- Envelhecimento
Quais são as causas comuns de insuficiência cardíaca aguda?
Quais são as causas de insuficiência cardíaca direita?
Cite 3 causas de insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada ?
- Idade avançada
- Sexo feminino
- Obesidade
- Diabetes mellitus
- Doença coronariana
- Doença renal
- Estenose aórtica
Qual a Fisiopatologia da insuficiência cardíaca?
- Distúrbio progressivo iniciado quando um evento-índice lesa o músculo cardíaco -> perda da função dos miócitos cardíacos ou diminuição da capacidade do miocárdio de gerar força, impedindo que o coração se contraia normalmente.
- Após esse declínio inicial -> mecanismos compensatórios são ativados
- Em curto prazo, esses sistemas são capazes de manter a capacidade da função cardiovascular dentro do limite - > paciente se mantém assintomático
- Com o tempo, a ativação causa dano secundário no órgão-alvo do ventrículo, com agravamento do remodelamento ventricular e subsequente descompensação cardíaca
Na IC com fração de ejeção comprometida, de maneira simplificada, na presença de um distúrbio primário da contratilidade miocárdica ou de sobrecarga hemodinâmica, o coração apresenta mecanismos adaptativos para manutenção de sua função como bomba. Cite esses mecanismos.
- Mecanismo de Frank-Starling;
- Ativação de sistemas neuro-hormonais e inflamatórios;
- Remodelamento miocárdico → ocorre lentamente
##
Número 1 e 2 ocorrem rapidamente após o evento agressor
Explique como funciona o mecanismo compensatório abaixo:
Mecanismo de Frank-Starling
- Quanto maior o estiramento das fibras miocárdicas no final da diástole (reflexo da pré-carga), maior a contratilidade miocárdica, ocorrendo elevação progressiva do desempenho cardíaco até que se atinja um platô de adaptação a partir do qual não ocorre mais intensificação da resposta miocárdica.
- IC com FEVEp/diastólica: o mecanismo de Frank-Starling fica comprometido pela dificuldade de enchimento ventricular.
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<span>capacidade do coração de se adaptar a variações do volume sanguíneo modificando sua contratilidade. Assim, quando entra mais sangue (maior pré-carga) aumenta a força de contração e a quantidade de sangue bombeada para a aorta e quando entra menos sangue (menor pré-carga) sai menos sangue</span>
Explique como funciona o mecanismo compensatório abaixo:
sistemas neuro-hormonais (agudo)
- Ocorrem secundariamente à redução do débito cardíaco e à elevação das pressões de enchimento das câmaras cardíacas.
- Incluem a ativação do sistema adrenérgico, sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRA-A), aumento da liberação de vasopressina, endotelina, citocinas inflamatórias e peptídeos natriuréticos (ANP e BNP).
- Em conjunto, os sistemas adrenérgico e SRA-A são responsáveis pela preservação da volemia e manutenção da perfusão de órgãos centrais (rim, coração e cérebro) em estados de hipovolemia.
- Promovem aumento da contratilidade miocárdica, taquicardia, retenção de sódio e água e vasoconstrição sistêmica.
Explique como funciona o mecanismo compensatório abaixo:
sistemas neuro-hormonais (crônico)
- Cronicamente, as catecolaminas, assim como a angiotensina II e a aldosterona, promovem aumento do gasto energético miocárdico, aumento de pós-carga, aumento de apoptose de cardiomiócitos, aumento da deposição de colágeno no miocárdio e induzem arritmias.
- A vasopressina e a endotelina são potentes vasoconstritores associados à ativação do sistema adrenérgico e SRA-A.
Como é o mecanismo de desenvolvimento da insuficiência cardíaca sistólica?
Quais são os sinais e sintomas típicos IC?
Como o coração se apresenta na insuficiência cardíaca diastólica e sistólica?
O que devemos confirmar em um paciente com IC?
Predomínio de insuficiência ventricular esquerda ou direita;
Padrão de cardiopatia dilatada ou hipertrófica;
Sinais de baixo ou alto débito cardíaco; e
Sugestão de algumas etiologias, como a alcoólica, a isquêmica e a chagásica.
Quais são os elementos essenciais para avaliação clínica de um paciente com insuficiência cardíaca?
Explique o porque do surgimento de cada um dos sintomas da insuficiência cardíaca
dispneia
Consequência do aumento da pré-carga, com congestão venosa e capilar dos pulmões, o que diminui a capacidade vital e aumenta o trabalho respiratório
Explique o porquê do surgimento de cada um dos sintomas na insuficiência cardíaca
Cansaço
Decorrente da redução do débito cardíaco
Anamnese: “fraqueza” ou “falta de força”
Explique o porquê do surgimento de cada um dos sintomas na insuficiência cardíaca
ortopneia
- Dispneia ao decúbito dorsal, ocasionada pelo aumento do retorno venoso dos MMII ao coração, com congestão pulmonar e diminuição da capacidade vital.
- Sua intensidade é medida pela quantidade de travesseiros que a pessoa necessita para elevar o tronco e respirar sem dificuldade
Explique o porquê do surgimento de cada um dos sintomas na insuficiência cardíaca
dispneia paroxístico noturna
- Causada por mecanismos semelhantes aos da ortopneia. A pessoa desperta algumas horas após adormecer, buscando alívio em posição ortostática ao reduzir o retorno venoso para o coração.
OBS: DPN e ortopneia são mais específicos que a dispneia e o cansaço, mas não são patognomônicos
Explique o porquê do surgimento de cada um dos sintomas na insuficiência cardíaca
tosse seca
Sinal de congestão pulmonar; piora em decúbito dorsal
Explique o porquê do surgimento de cada um dos sintomas na insuficiência cardíaca
Nocturia
Surge por conta do aumento do fluxo sanguíneo renal no decúbito, uma vez que o débito cardíaco, em posição ortostática, costuma ser redistribuído para outros órgãos
OBS: pode ter oligúria no avanço da IC à TFG baixa (por estar congesto)
Explique o porquê do surgimento de cada um dos sintomas na insuficiência cardíaca
edema
Queixam-se de ganho de peso (“inchaço”) e edema de extremidades, por retenção de fluido
OBS: casos mais graves ocorre o emagrecimento
Explique o porquê do surgimento de cada um dos sintomas na insuficiência cardíaca
congestão gastrintestinal
Pode se manifestar através de náusea, diminuição do apetite, dor em hipocôndrio direito (por distensão da cápsula hepática) e alterações do hábito intestinal
Na ausculta cardíaca o que significa o aparecimento da 3ª bulha?
- Auscultada com a campânula sobre o ictus cordis, em decúbito lateral esquerdo, logo após B2.
- Sinal clínico isoladamente mais específico para IC e reflete a restrição súbita do enchimento ventricular.
- É um ruído protodiastólico de baixa frequência que se origina das vibrações da parede do ventrículo subitamente distendida pela corrente sanguínea que penetra na cavidade durante o enchimento ventricular rápido → NO VENTRICULO QUE PERDEU A COMPLACÊNCIA (ex.: hipertrofia ventricular). É mais audível na área mitral com o paciente em decúbito lateral esquerdo. Pode ser representada por “TU”.
O que mostra a turgência jugular na IC?
- Reflete a pressão final de enchimento ventricular (pré-carga), especialmente se for superior a 4cm do ângulo esternal.
- Pessoa em decúbito dorsal e o tronco a 45°, procura-se a distensão da jugular interna junto ao triângulo cervical anterior e se mede a altura da coluna de sangue acima desse ponto em relação ao ângulo esternal.
- Esse teste permite reavaliação seriada do estado de congestão, sendo importante para seguimento
O que mostra o reflexo hepatojugular na insuficiência cardíaca?
- Paciente deitado a 45°, respirando normalmente, enquanto o examinado pressiona o hipocôndrio direito e observa o trígono cervical anterior.
- ICC descompensada: a compressão do fígado e da veia cava aumenta o retorno venoso, causando distensão jugular
Olhando ECG o que é sugestivo de isquemia?
- presença de ondas Q
- ausência de progressão de onda R nas derivações precordiais
- alterações de repolarização, principalmente no segmento ST
Para que serve e o que analisar no raio X de tórax em uma insuficiência cardíaca?
Sua maior utilidade consiste em afastar doenças pulmonares como causa da dispneia.
- Cardiomegalia:
- Presença de Índice cardiotorácico > 0,50 define cardiomegalia e favorece o diagnóstico de disfunção sistólica.
- O achado de área cardíaca normal sugere IC com função sistólica preservada (IC diastólica).
- Sinais de congestão pulmonar:
- Redistribuição vascular para os ápices
- Edema intersticial e/ou alveolar
- Derrame pleural
Como é feita a investigação inicial de insuficiência cardíaca ?
ictus na sistólica (FEVEr) está difuso e na diastólica (FEVEp) está normal
verdadeiro ou falso
Verdadeiro
Qual o nome desse achado?
Linhas B de Kerley
Quais condições devem ser seguidas de acordo com cada estágio da IC?
estagio A
Quais condições devem ser seguidas de acordo com cada estágio da IC?
estagio B
Quais condutas devem ser tomadas de acordo com cada estágio da IC?
estagio C
Quais condutas devem ser tomadas de acordo com cada estágio da IC?
estagio D
Qual a base do tratamento farmacológico da IC sistólica (FEVEr)?
A base da terapêutica deve incluir um esquema tríplice com:
- IECA ou BRA, com preferência pelos IECA
- Betabloqueador adrenérgico (BB)
- ARM (antagonistas dos receptores de mineralocorticoide)
Qual o tratamento farmacológico da IC diastólica (FEVD)
- Primeiro, a sobrecarga de volume, se presente → deve ser tratada com diuréticos.
- O segundo estágio é o tratamento de todas as condições ou comorbidades existentes, separadamente, com as terapias apropriadas.
- O último passo é educar os pacientes sobre ICFEP, autocuidado e cuidado paliativo e propor o treinamento de exercícios aeróbios.
Quais são os fatores de descompensação da IC aguda?
Explique o que é fração de ejeção preservada
- IC SISTÓLICA
- Ocorre quando a fração de ejeção não é comprometida.
- Constitui 40-50% dos casos;
- Contração miocárdica está normal (com FE > 50%), mas existe restrição patológica ao enchimento diastólico, que pode ser por uma alteração no relaxamento muscular e/ou uma redução na complacência ventricular.
- Há dificuldade de enchimento do coração ou enchimento com pressões elevadas, mas o volume sistólico em repouso é preservado à dificuldade em absorver o volume diastólico (volume que chega no coração); dificuldade em acomodar o sangue que vem do átrio esquerdo oriundo dos pulmões;
- Geralmente ocorre:
- Elevação nas pressões de enchimento;
- Aumento da pressão venocapilar (congestão);
- Hipertrofia muscular concêntrica, com redução da cavidade;
- Baixo débito cardíaco.
Exemplo: Fase hipertrófica da cardiopatia hipertensiva, cardiomiopatia hipertrófica.
Insuficiência cardíaca
quanto a estabilidade
- Compensada
- Descompensada (“de novo” ou crônica que descompensou):Entende-se por descompensação o aparecimento de sinais/sintomas, como edema ou hipoperfusão ou hipotensão, que determinam uma nova estratégia terapêutica de ambulatório ou a partir de admissão hospitalar.
Quando eu administro diurético de alça para o meu paciente?
Eles servem para aliviar os sintomas congestionados, então é necessário classificar quanto ao perfil hemodinâmico. Caso o paciente esteja com o quadro congestivo administrar diuréticos, não estando com quadro com congestivo administrar beta bloqueador
Insuficiência cardíaca
quanto é o débito cardíaco, explique a insuficiência cardíaca de alto débito
- Ocorre nas condições que exigem um maior trabalho cardíaco, seja para atender a demanda metabólica (tireotoxicose, anemia grave) ou pelo desvio de sangue do leito arterial para o venoso, através de fístulas arteriovenosas (beribéri, sepse, cirrose, doença de Paget óssea, hemangiomas).
- Em todos esses casos, apesar do débito cardíaco estar alto, ele está abaixo do desejado em face da alta requisição da função cardíaca.
- DC (VS x FC): aumenta a FC, gerando um DC aumentado (necessidade de aumentar a demanda), sem conseguir atender a toda demanda necessária.
Cite duas causas comuns de cardiopatia dilatada?
Cite duas causas de insuficiência cardíaca de alto débito.
