9. Cefalea

Question 1

Corresponden con el 90% de las cefaleas.
No poseen un problema estructural aparente y la sintomatología representa una expresión propia de la enfermedad
que la condiciona, con posibles alteraciones en la sensibilidad dolorosa.

Answer 1

Cefaleas primarias:

Question 2

Incluyen a la migraña, cefalea tensional,
las cefaleas trigémino autonómicas y otros
trastornos de cefalea primaria.

Answer 2

Cefaleas primarias

Question 3

Corresponden con el 10% de las cefaleas.
Asociadas con un problema estructural cuya etiología es diversa.
Condición severa que amenace la vida del paciente

Answer 3

Cefaleas secundarias

Question 4

Representan un grupo muy grande, en el que se incluye la cefalea secundaria al TCE, a trastornos vasculares (arteritis de células gigantes de la arteria temporal),
infecciones (sinusitis, meningitis), neoplasias

Answer 4

Cefaleas secundarias

Question 5

Es una enfermedad cerebral grave debido al gran impacto que tiene en la vida del px. Es catalogada por la Organización Mundial de la Salud como la 6º enfermedad más incapacitante en el mundo.

Answer 5

MIGRAÑA

Question 6

La cefalea está mediada por la activación y sensibilización de la vía del dolor trigeminovascular, los nervios sensitivos que inervan la vasculatura craneal
(dural intracraneal y las grandes arterias cerebrales). Implicada con la liberación de neuropéptidos sensoriales
(péptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP] y el péptido intestinal vasoactivo).

Answer 6

MIGRAÑA

Question 6

La cefalea está mediada por la activación y sensibilización de la vía del dolor trigeminovascular, los nervios sensitivos que inervan la vasculatura craneal
(dural intracraneal y las grandes arterias cerebrales). Implicada con la liberación de neuropéptidos sensoriales
(péptido relacionado con el gen de la calcitonina [CGRP] y el péptido intestinal vasoactivo).

Answer 6

MIGRAÑA

Question 7

Signos de alarma en la evaluación de cefalea

Answer 7

*Cefalea que inicia después de los 50 años
*Cefalea de inicio súbito o agudo (peor cefalea de la vida)
*Cambio en el patrón de la cefalea
*Cefalea de recién inicio en pacientes con VIH o cáncer
*Cefalea con síntomas sistémicos
*Cefalea con signos o síntomas neurológicos
*Cefalea con papiledema

Question 8

Menos de 15 crisis migrañosa por mes

Answer 8

Migraña episódica

Question 9

Mas de 15 crisis migrañosas por mes

Answer 9

Migraña crónica

Question 10

4 fases de la migraña

Answer 10

*Síntomas premonitorios (pródromo)
*Aura
*Síntomas postdrómicos
*Desencadenantes

Question 11

Síntomas focales que evolucionan de manera gradual (>5 minutos). Pueden ser visuales, sensoriales, del habla o del
lenguaje, motores, del tronco encefálico y de la retina

Answer 11

Aura

Question 12

Tipos de aura

Answer 12

*Aura visual
*Aura sensitiva
*Aura de lenguaje
*Aura troncoencefálica
*Aura motora
*Aura retiniana

Question 13

Answer 13

Síntomas premonitorios de migraña

Question 14

Indicaciones para iniciar manejo farmacéutico

Answer 14

*3 o mas episodios de cefalea de moderada a severa por 1 mes
*6-8 días de cefalea en un mes
*Síntomas muy molestos
*Impacto significativo en la calidad de vida

Question 15

Es más prevalente en mujeres (20.7 %) que en hombres (9.7 %), con un predominio en edades entre 18 a 50 años.
La localización unilateral, pero en menores de 18 años puede ser bilateral. El predominio suele ser frontotemporal y en infantes (y de manera rara de localización) se presenta con predominio occipital.

Answer 15

Migraña sin Aura

Question 16

A. Al menos 5 crisis que cumplan los criterios B – D.
B. Episodios de cefalea de 4 - 72 horas de duración (no tratados o tratados sin éxito).
C. La cefalea presenta al menos dos de las siguientes cuatro características:
» Localización unilateral.
» Carácter pulsátil.
» Dolor de intensidad moderada a grave.
» Empeora con o impide llevar a cabo la actividad física habitual (p. ej., caminar o subir escaleras).
D. Al menos uno de los siguientes síntomas durante la cefalea:
» Náuseas y/o vómitos.
» Fotofobia y fonofobia.
E. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III.

Answer 16

Migraña sin Aura

Question 17

Tx Migraña sin Aura

Answer 17

» Primera línea: Triptanos, paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y combinaciones con triptanos (AINE + Triptano).

» Segunda línea: Ergotamina, opioides y combinaciones sin triptanos.

• No farmacológico

» Bloqueo nervio occipital mayor, supratroclear y supraorbital. Estimulación transcutánea del nervio supraorbitario, estimulación no invasiva del nervio vago y estimulación magnética transcraneal de puso único.

Question 18

Incluyen episodios de aura con inicio gradual, síntomas positivos y reversibles. Síntomas visuales, sensoriales, del lenguaje o del habla, motores, de tallo y de retina.

A diferencia de la migraña sin aura, esta posee carga genética. Responde menos al tratamiento con triptanos.

Answer 18

Migraña con aura

Question 19

A. Al menos 2 crisis que cumplen los criterios B y C.

B. Uno o más de los siguientes síntomas de aura completamente reversible:

» Visuales. » Sensitivos. » De habla o del lenguaje. » Motores. » Troncoencefálicos. » Retinianos.

C. Al menos tres de las siguientes seis características:

» Propagación gradual de al menos uno de los síntomas del aura durante un periodo >5 minutos. » Se suceden dos o más síntomas del aura. » Cada síntoma del aura tiene una duración de 5 – 60 minutos. » Al menos uno de los síntomas del aura es unilateral. » Al menos uno de los síntomas del aura es positivo. » El aura está acompañada de, o le sucede en los siguientes 60 minutos, una cefalea.

D. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III

Answer 19

Migraña con aura

Question 20

Tx Migraña con aura

Answer 20

Pulso único de estimulación magnética transcraneal.

Debe iniciarse tratamiento preventivo como en la migraña sin aura.

Question 21

La causa más frecuente se asocia con el desarrollo de migraña crónica es el abuso de medicamentos.

Answer 21

Migraña crónica

Question 22

A. Cefalea (de tipo tensional o migrañosa) durante un periodo de >15 días/mes durante > 3 meses que cumple los criterios B y C.

B. Cursa en pacientes que han sufrido al menos cinco crisis que cumplen los criterios B-D para migraña sin aura y/o los criterios B y C para migraña con aura.

C. Durante un periodo >8 días/mes por espacio >3 meses que cumple cualquiera de los siguientes:

» Los criterios C y D para la migraña sin aura. » Los criterios de B y C para la migraña con aura. » En el momento de aparición, el paciente cree que es migraña y se alivia con la administración de un triptan o de derivados ergóticos.

D. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III

Answer 22

Migraña crónica

Question 23

• Medicamentos y nutracéuticos: topiramato, propanolol, nadolol, metropolol, timolol, amitriptilina, gabapentina, candesartan, divalproato de sodio, valproato de sodio, flunarizina, pizotifen, vanlafaxina, verapamilo, lisinopril, coenzima Q10, citrato de magnesio, rivoflabina, ontabotulinum toxina A y erenumab.
• Neuroestimulación: estimulación nerviosa supraorbitaria transcutánea, estimulación magnética transcraneal y estimulación vestibular calórica.
• Terapia conductual: entrenamiento de relajación, biorretroalimentación térmica combinada con entrenamiento de relajación, biorretroalimentacion electromiográfica y terapia cognitivo conductual.
• El tratamiento combinado con medicamento y nutraceuticos demuestran mejor efectividad.

Answer 23

Tx Migraña crónica

Question 24

• Onobabuulinum, toxina A -→ Botox
• Topiramato

Answer 24

Tx Preventivo Migraña Crónica

Question 25

Afecta 70-80 % de la población de forma episódica y solamente al 1 % con afección crónica.

Esta cefalea se divide en episódica infrecuente, episódica frecuente y crónica.

El dolor se de tipo opresivo y generalmente menos incapacitante que en la migraña.

Se subdivide, de igual forma, en tensional con sensibilidad pericraneal.

Answer 25

CEFALEA TENSIONAL

Question 26

Bilateral, dolor de tensión u opresivo de intensidad leve a moderada y duración de minutos a días.

Mayor prevalencia en el sexo masculino. Dolor característico opresivo en banda, generalmente bilateral.

Las áreas mayoritariamente afectadas son la occipital–nucal, bifrontal, bitemporal, suboccipital, en el vertex y cuello con hombros. El dolor puede variar dependiendo de factores como movimiento, nivel de actividad y estrés e incrementa con factores emocionales o psicológicos.

Se utilizan los criterios de la ICHD-III:

A. Al menos 10 episodios de cefalea que aparezcan con una media <1 día/mes (<12 días/año) y que cumplen los criterios B-D. B. Duración de los episodios de 30 minutos a 7 días.

C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

» Localización bilateral. » Calidad opresiva o tensionante (no pulsátil). » Intensidad leve a moderada. » No empeora con actividad física habitual, como andar o subir escaleras.

D. Que contenga las dos características siguientes:

» Sin náuseas ni vómitos. » Puede asociar fotofobia o fonofobia (no ambas). » No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III.

• Tratamiento

Paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y naproxeno. Los triptanos no son efectivos.

Answer 26

Cefalea tensional episódica infrecuente

Question 27

Mayor da en género femenino.

Signos y síntomas Similares a los descritos para la cefalea tensional episódica infrecuente.

Diagnóstico Se utilizan los criterios de la ICHD-III:

A. Al menos 10 episodios de cefalea que ocurran de media 1-14 días/mes durante >3 meses (>12 y <180 días/ año) y cumplen los criterios B-D.

B. Los criterios B, C, D y E son iguales que la cefalea tipo tensional episódica infrecuente.

• Tratamiento Paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y naproxeno. Los triptanos no son efectivos. Se sugiere el inicio de tratamiento preventivo cuando el paciente tenga más de 2 días por semana de cefalea.

Answer 27

Cefalea tensional episódica frecuente

Question 28

Mayor prevalencia en el género femenino.

Suele ser tan frecuente que ocasionan incapacidad severa y se asocia con abuso de medicamentos.

Suele corresponder con la evolución de una cefalea episódica frecuente de tipo tensional.

Aquellos pacientes que cumplen con los criterios para cefalea tensional crónica y migraña crónica únicamente serán diagnosticados como migraña crónica.

Características similares a la cefalea tensional episódica.

Suele iniciar cuando el paciente despierta y continúa aún antes de dormir. Son frecuentes los espasmos musculares pericraneales o el dolor asociado.

Cursar con ansiedad y depresión. La palpación de los músculos de la región occipital –nucal, bifrontal, bitemporal, suboccipital, en el vertex y cuello con hombros–, suele desencadenar dolor.

Se utilizan los criterios de la ICHD-III:

A. Cefalea durante un periodo de >15 días/mes durante >3 meses (>180 días/año) que cumple los criterios B-D.

B. Duración de horas a días o sin remisión.

C. Al menos dos de las siguientes cuatro características:

» Localización bilateral. » Calidad opresiva o tensional (no pulsátil). » Intensidad leve a moderada. » No empeora con actividad física habitual, como andar o subir escaleras.

D. Las dos características siguientes:

» Puede asociar o fotofobia, o fonofobia o náuseas leves (no más de una). » Ni náuseas moderadas o intensas ni vómitos.

E. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III.

• Tratamiento Paracetamol, ácido acetilsalicílico, ibuprofeno y naproxeno. Los triptanos no son efectivos en casos de cefalea tensional pura.
• Tratamiento preventivo: amitriptilina como primera línea. Paroxetina, doxepina, fluoxetina, sertralina y clonazepam.

Answer 28

Cefalea tensional crónica

Question 29

Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo

Answer 29

SUNCT

Question 30

Cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas autonómicos

Answer 30

SUNA

Question 31

CEFALES TRIGEMINOAUTONÓMICAS

Answer 31

• La cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo (SUNCT, por sus siglas en inglés).
• La cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas autonómicos (SUNA, por sus siglas en ingles).
• La cefalea en racimos.
• La hemicránea paroxística.
• La hemicránea continua.

Question 32

La edad de inicio 20 a 40 años y es tres veces más frecuente en hombres.

El 90 % de los casos inicia con la variante episódica (un periodo de >3 meses libre de cefalea) y 33 % evolucionan a la variante crónica (periodo < 3 meses libre de cefalea).

Dolor unilateral con rasgos autonómicos ipsilaterales y/o agitación.

Los pacientes refieren el dolor en la región orbitaria, supraorbitaria, temporal o en la mezcla de ellas. La intensidad del dolor es insoportable, condicionando en el paciente incapacidad para permanecer en decúbito y que camine constantemente.

Ataques de 1-3 por día, con duración entre 45-90 minutos cada uno. La variante episódica suele cursar con uno a dos ciclos por año, con una duración de 6 a 12 semanas cada uno. La intensidad máxima del dolor se alcanza entre los 5 a 15 minutos y posee un cese similar. El alcohol suele desencadenar los episodios en 1 a 2 horas después del consumo. Otros desencadenantes suelen ser la nitroglicerina, calor, ejercicio, gran altitud (vuelos), olores fuertes como solventes y el consumo de tabaco.

Alivio transitorio con Sumatriptán subcutáneo y administración de oxígeno. Muestra un patrón circadiano con predominio nocturno. También tiene un patrón circadiano teniendo los ciclos cada año.

Se utilizan los criterios de la ICHD-III:

A. Al menos 5 episodios que cumplen los criterios B-D.

B. Dolor unilateral de intensidad grave o muy grave en la región orbitaria, supraorbitaria o temporal, con duración de 15 – 180 minutos (sin tratamiento).

C. Cualquiera de las siguientes características:

» Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, ipsilaterales a la cefalea: › Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo. › Congestión nasal y/o rinorrea. › Edema palpebral. › Sudoración frontal y facial. › Miosis y/o ptosis. » Inquietud o agitación.

D. Se manifiesta con una frecuencia entre una vez cada dos días y ocho al día.

E. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III. Se debe realizar siempre una IRM

• Tratamiento Agudo: tratamiento de rescate en pacientes con episodios de cefalea en racimos. • Oxígeno: administrar a través de mascarilla sin reservorio, al 100 % y con flujo de 12-15 L/min durante al menos 20 minutos. • Triptanos: se prefiere la vía subcutánea como preferencia de administración. Otras opciones son la vía nasal y la oral, en ese orden. Se recomienda como preventivo en aquellos pacientes con ciclos muy cortos de cefalea o como terapia puente para el inicio de otros medicamentos preventivos. • Bloqueo del nervio occipital mayor con anestesia local y esteroide. • Ciclo de esteroide oral durante tres semanas con retiro gradual. Se sugiere máximo 3 ciclos de esteroide por año.
• Preventivo: primera línea con Verapamilo. Segunda línea con Topiramato y Litio. • Verapamilo: dosis de 480-720 mg por día dividido en tres tomas. Se sugiere realizar un electrocardiograma antes de iniciar el tratamiento, así como a los 10-14 días después de incrementar la dosis y cada 6 meses mientras se mantenga este tratamiento

Answer 32

Cefalea en racimos

Question 33

Inicio entre los 30-40 años, predominio en el género femenino.

La forma crónica se presenta en el 80 % de los pacientes (episodios durante un año sin periodos de remisión o que duran < 3 meses). Tiene características similares a la cefalea en racimos y tiene una respuesta exquisita al tratamiento con Indometacina. Signos y síntomas Episodios de dolor intenso y estrictamente unilateral en la región orbitaria, supraorbitaria, temporal o en cualquiera de sus combinaciones. Se acompaña de alteraciones autonómicas ipsilaterales a la cefalea. Se describe como cuadro con agudo, penetrante o punzante con un máximo de dolor alcanzado en menos de 10 minutos. La duración promedio es de 26 minutos y suelen ser 6 episodios en promedio. Los pacientes refieren la presencia de cefalea leve entre los episodios de dolor severo. La agitación es infrecuente y no tiene ciclo circadiano. Los desencadenantes descritos son el consumo de alcohol, movimientos de cuello o al presionar el cuello o el nervio occipital mayor.

Se utilizan los criterios de la ICHD-III:

A. Al menos 20 episodios que cumplen los criterios B-E.

B. Dolor intenso unilateral en región orbitaria, supraorbitaria o temporal con duración de 2-30 minutos.

C. Cualquiera de las siguientes características: » Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, ipsilaterales a la cefalea: › Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo. › Congestión nasal y/o rinorrea. › Edema palpebral. › Sudoración frontal y facial. › Miosis y/o ptosis. » Inquietud o agitación.

D. Se presenta con una frecuencia de >5 episodios al día.

E. Los episodios responden completamente a las dosis terapéuticas de Indometacina.

F. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III. Se debe realizar siempre una IRM para el abordaje de estos pacientes.

• Tratamiento preventivo. • Indometacina: dosis mínima inicial de 150 mg al día dividido en tres tomas y puede aumentarse a 225 mg en caso de ser necesario.
  
  • » Debe titularse la dosis mínima una vez que el paciente muestre mejoría o se encuentre en su periodo libre de episodios. Debe iniciarse un protector gástrico.
  • Si se contraindica la Indometacina, se recomienda administrar inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2, verapamilo o topiramato como medicamento de segunda línea.

Answer 33

Hemicranea paroxística

Question 34

SUNCT y SUNA se caracterizan por breves ataques de dolor unilateral con rasgos autonómicos.

• SUNCT cursa con hiperemia conjuntival y lagrimeo
• SUNA solo con uno o ninguno.

Inicia entre los 40-70 años de edad y tiene predominio en el género masculino. Cada ataque suele durar 1 minuto, con un promedio de 59 ataques por día. El dolor suele alcanzar su máxima intensidad a los 2-3 segundos. Como desencadenantes se describe el estimulo táctil, el masticar o cepillar los dientes. Signos y síntomas Tanto el SUNCT como el SUNA pueden presentarse en un mismo día con dolor estrictamente unilateral de moderado a leve. Los ataques suelen ocurrir de manera aislada o con un patrón en dientes de sierra, con dolor de base que dura minutos acompañado por dolores agudos más intensos.

Se utilizan los criterios de la ICHD-III:

A. Al menos 20 episodios que cumplen los criterios B-D.

B. Episodios de dolor unilateral, moderado o grave en la región orbitaria, supraorbitaria, temporal y /u otra distribución trigeminal, con duración de 1-600 segundos en forma de punzadas únicas, una serie de punzadas, o en un patrón de dientes de sierra.

C. Al menos uno de los siguientes cinco síntomas o signos autonómicos craneales ipsilaterales al dolor:

» Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo. » Congestión nasal y/o rinorrea. » Edema palpebral. » Sudoración frontal y facial. » Miosis y/o ptosis.

D. Se presenta con una frecuencia de al menos una vez al día.

E. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III.

Se debe realizar siempre una IRM.

Criterios diagnósticos para SUNCT

A. Episodios que cumplen los criterios de cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración y el criterio B.

B. Ambas características, ipsilaterales al dolor: » Hiperemia conjuntival. » Lagrimeo (dacriorrea).

Criterios diagnósticos para SUNA

A. Episodios que cumplen los criterios de cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración y el criterio B.

B.No más de una de las siguientes características, ipsilaterales al dolor: » Hiperemia conjuntival. » Lagrimeo (dacriorrea).

Tratamiento Primera línea: Lamotrigina 100-200 mg al día. • Se sugiere una semana con Lidocaína IV a dosis de 1-3.5 mg/Kg/h. Está contraindicado en pacientes con alteraciones de conducción cardiaca. Segunda línea: Topiramato, Gabapentina, Carbamazepina, Oxcarbazepina o Duloxetina.

Answer 34

Cefalea neuralgiforme unilateral de breve duración

Question 35

Presente en 0.8 % de los pacientes con cefalea diaria.

Predominio en el género femenino. Cuenta con dos tipos: remitente (periodos de remisión de al menos 24 horas) y no remitente (sin periodos de remisión o < 24 horas), siendo el último el más frecuente.

Signos y síntomas Dolor unilateral frontal o temporal agudo o punzante. El paciente puede referir la sensación de cuerpo extraño en el ojo. Presentan cefalea basal persistente de intensidad leve a moderada con pocos rasgos autonómicos.

Se acompaña de episodios con incremento de sintomatología autonómica ipsilateral a la cefalea, además de náusea, fotofobia y fonofobia. Estos incrementos pueden ser desencadenados por estrés, alcohol y sueño irregular.

Se utilizan los criterios de la ICHD-III:

A. Cefalea unilateral que cumple los criterios B-D.

B. Duración >3 meses, con reagudizaciones de intensidad al menos moderada.

C.Cualquiera de las características siguientes: » Al menos uno de los siguientes síntomas o signos, ipsilaterales a la cefalea: › Hiperemia conjuntival y/o lagrimeo. › Congestión nasal y/o rinorrea. › Edema palpebral. › Sudoración frontal y facial. › Miosis y/o ptosis. » Sensación de inquietud o agitación, o reagudización del dolor con movimiento.

D. Los episodios responden completamente a las dosis terapéuticas de Indometacina.

E. No atribuible a otro diagnóstico de la ICHD-III.

• Tratamiento Primera línea: Indometacina; misma indicación que en la hemicranea paroxística. Segunda línea (en caso de no tolerar la Indometacina): Celecoxib, Ibuprofeno, Melatonina, Gabapentina, Verapamilo y Topiramato

Answer 35

Hemicranea continua

Question 36

Answer 36

CEFALEAS SECUNDARIAS

Question 37

CAM

Answer 37

Cefalea por abuso de medicamentos