23. Urgencias Neurológicas

Question 1

• Secundaria a isquemia o hemorragia
• Debilidad, hipoestesia, afasia, disartria, desviación de la mirada, ataxia, marcha inestable
• instauración abrupta
• Factores de riesgo → edad, hipertensión arterial, hiperlipidemia, tabaquismo, DM, arritmias (FA), miocardiopatía y trombo cardiaco.
• Factor Activador Tisular de Plasminógeno (rTPA) intravenoso:
  
  • menos de 4.5 horas de evolución
  • neuroimagen → hiperdensidad de arteria cerebral media, signo del ribete insular, hipodensidad del núcleo lenticular, borramiento de dif sust blanca y gris, borramiento focal de surcos y cisuras
• Tx descompresivo → 6 horas del inicio trombo en arteria basilar, infarto arteria cerebral media.
• Indicaciones trombólisis:
  
  • >18 años
  • TAC sin hemorragia
  • evolución menor a 4.5 hrs
• Dosis rTPA → 0.9mg/kg, maxima 90mg, 10% bolo IV en 1min y resto en 60min

Answer 1

EVC

Question 2

Tensión arterial ideal posterior a EVC

Answer 2

<180 mmHg sistólica

<105 mmHg diastólica

Question 3

• Presentación súbita
• Sitios frecuentes → Lobulos cerebrales, nucleos basales, talamo, puente y cerebelo.
• Dx → TAC de cráneo y cuello
• Tx
  
  • ABC → intubación, TAS objetivo 100-160mmHg, catéter central solución salina 3%
  • Exámenes de laboratorio
    
    • si INR >1.3 o uso de heparina → revertir anticoagulación
  • Calcular Volumen de la HIP (a x b x c)/2
    
    • evitar corticoesteroides

Answer 3

HEMORRAGIA INTRAPARENQUIMATOSA

Question 4

• Se debe a trastorno neurológicos diversos → hemorragia intraparenquimatosa, tumor, encefalitis, hidrocefalia, EVC, etc.
• Cefalea, alteración del estado mental, somnolencia, defectos motores o sensitivos, problemas de lenguaje o deglución, crisis epilépticas
• Hallazgos tardíos → anisocoria, descerebración o decorticación, apnea, coma, triada de Cushing.
• TAC
• Tx:
  
  • Intubación, cabecera a 30°, PIC <20mmHg, presión de perfusión cerebral >60-70
• Si existe herniación:
  
  • Manitol → 100g IV, bolo, seguido 0.5 a 1g/kg
  • Solucion salina → sodio objetivo 145-155mEq/L. Sol a 7.5% o 23.4%, x cateter central 30ml x 20 min, seguidos 15-30ml c/6hrs
  • Hiperventilación → PCO2 objetivo 30
  • Aumento de PIC x tumor o infección:
    
    • Dexametasona 10mg IV seguida de 4mg c/6hrs

Answer 4

ELEVACIÓN AGUDA DE LA PRESIÓN INTRACRANEAL

Question 5

Triada de Cushing

Answer 5

• Hipertensión arterial
• Bradicardia
• Respiración irregular

Question 6

Neoplasias malignas que metastatizan a médula espinal

Answer 6

mama, pulmón, próstata, cáncer de células renales, tiroides

Question 7

• Dolor de cuello o espalda, debilidad, hipoestesia, perdida de función intestinal/vesical, hiperreflexia o hiporreflexia, disminución de tono esfínter anal y signo de Lhermitte.
• IRM de columna con gadolinio
• Tx
  
  • Dexametasona 100mg IV seguidos de 24mg VO c/6hrs x 3 días
  • Brindar profilaxis contra tromboembolia venosa

Answer 7

COMPRESIÓN MEDULAR EPIDURAL NEOPLÁSICA

Question 8

Actividad epiléptica motora generaliza, con duración >5min o >2 crisis sin recuperación completa del estado de alerta entre ambas

Answer 8

ESTADO EPILÉPTICO

Question 9

• Falta de respuesta, obnubilación, movimiento rítmicos repetidos.
• 7% de las crisis convulsivas tónico-clónicas generalizadas evolucionan a estado epiléptico
• Indispensable EEG
• Tx
  
  • Primera línea (5-10min)
    
    • Lorazepam 4mg IV bolo en 2 min. Si no cede repetir dosis
    • No hay acceso IV → Diazepam 20mg VR o Midazolam 10mg nasal/bucal/IM
  • Segunda línea (10-30min)
    
    • Fenitoina 20mg/Kg IV
    • Ac Valproico 40mg/Kg IV
    • Levetiracetam 20-60mg/Kg IV
    • Fenobarbital 20mg/Kg IV
    • Lacosamida 400mg IV en 5 min
  • Tercera línea (30-60min)
    
    • Midazolam → 0.2mg/kg IV. Repetir c/5min, máximo 2mg/kg. mantenimiento 0.1-2mg/kg/h
    • Propofol → 2mg/kg IV c/5min, máximo 10mg/kg, mantenimiento 1-10mg/kg/h
    • Penobarbital → 5mg/kg IV c/5min, máximo 15mg/kg, mantenimiento 1-10mg/kg/h

Answer 9

ESTADO EPILÉPTICO

Question 10

• Trastorno de la unión neuromuscular
• Fatigabilidad, disminución del numero de receptores nicotínicos de ACh en membranas postsinápticas
• Trastorno inmunitario
• Ptosis, diplopía, disartria, disfagia, debilidad de cuello, hombros o músculos faciales, fatiga general, debilidad de extremidades e insuficiencia respiratoria
• Fluctuantes, se intensifica por la noche o tras el ejercicio.
• Desencadenantes:
  
  • Infección, fármacos, estrés. cirugía, traumatismo, aplicación de botox.
• Manejo:
  
  • Vigilancia cardiaca
  • Colinérgicos
    
    • Neostigmina → 0.5mg IV en bolo seguida de Priridostigmina 24mg en 500ml de sol glucosilada 5% o salina 0.45%
    • Plasmaferesis/IgIV → extraer 2-3L 3xsemana. Ig Iv→ 400mg/kg/dia x5dias
    • Esteroides → Metilprednisolona 60mg/dia IV
  • Evitar → betabloqueadores, procainamida, xilocaina, quinidina, aminoglucósidos, tetraciclina, etc

Answer 10

CRISIS MIASTÉNICA

Question 11

• Debilidad asimétrica de instauración rápida, reflejos osteotendinosos débiles o ausentes; diplejía facial, defectos de deglución o respiración, hipoestesia en media o guante.
• Mayor debilidad proximal que distal.
• Inestabilidad autonómica y lumbalgia generalizada, posibles antecedentes de vacunación, infección o cirugía 1-3 semanas antes.
• Variantes:
  
  • Polineuropatía inflamatoria aguda
  • Sx Miller-Fisher
  • Neuropatía axonal sensoriomotora aguda
  • Sx de Guillain Barré sensitivo
• Tx
  
  • Vigilar inestabilidad autonómica
  • La SatO2 no es sensible y se desarrolla hipercapnia antes que hipoxia
  • Intubar si CVF<15ml/kg o 1 L y PIM <20
  • IgIV 0.4g/kg/día x5dias (2g/kg total)
• Pronostico
  
  • Letal en menos del 5% de px, discapacidad en el 20% de px y defectos permanentes 20%.
  • Recurrencia de 3% en trascurso de 4 semanas del inicio
• las evoluciones mas deficientes en variedades axonales

Answer 11

Sx de Guillain Barré