8. ↓cz.T

Question 1

↓cz. T

Answer 1

↓hhT / oporność na hhT

• pierwotna (99%) - zab. wydzielania hhT przez T, spowodowane jej dysfunkcją
• wtórna - ↓/brak TSH od dysf. przysadki
• IIIrz - ↓/brak TRH od uszk. podwzgórza
• obwodowa - tkankowa oporność

Question 2

↓cz. T - epidemiologia

Answer 2

1-6% populacji

♀>♂ 10x (wrodzona 2x)

Question 3

Przyczyny pierwotnej ↓cz.T

Answer 3

• przewlekłe autoimm. zap. T (Hashimoto) - najczęściej
• podostre zap. T (ch. de Quervaina)
• poporodowe zap. T
• niebolesne zap. T
• całk/subtotal tyroidektomia
• leczenie 131 I
• RTH szyi
• nadmiar jodków
• amiodaron, kontrast jodowy
• znaczne ↓I-
• defekty embriogenezy T
• wrodzone/nabyte def. enzymatycznej syntezy hhT
• ↑↑tyreostatyków
• expo na goitrogeny (subst. wolotwórcze)
• Lit, nitroprusydek Na+, fenytoina, inh. kinaz (sorafenib, sunitynib), IFNα
• wole Riedla, amyloidoza, hemochromatoza, sarkoidoza, twardzina układowa, cystynoza (RZADSZE)

Question 4

Przyczyny wtórnej ↓cz.T

Answer 4

Najczęściej jest składową wielohh ↓cz. przysadki:
• guzy ok. przysadki
• ch. zapalne/naciekowe przysadki (ropień, gruźlica, kiła, toksoplazmoza, zap. limfocytarne, sarkoidoza, hemosyderoza, histiocytoza)
• ↓krwienie: zsp. Sheehan, DM, wstrząs ↓V
• jatrogenne po neurochiru / radio
• tętniak t.szyjnej wewnętrznej
• zab. rozwoju przysadki/podwzgórza
• genetycznie uwarunkowane zab. produkcji TSH

Question 5

IIIrz. ↓cz.T - przyczyny

Answer 5

• guzy podwzgórza
• ch. zapalne i naciekowe podwzgórza
• uszkodzenie szypuły przysadki
• zab. rozwojowe podwzgórza

Question 6

Obwodowa oporność na hhT - przyczyny

Answer 6

↑↑akt. dejonazy typu 3 - spowodowana ↑ekspresją na powierzchni niektórych neo np. naczyniaków

Question 7

Objawy pierwotnej ↓cz.T

Answer 7

• ↑mc (a mały apetyt)
• spowolnienie psychoruchowe, senność
• st. depresyjne
• zab. pamięci i koncentracji
• osłabienie, zmęczenie, ↓tolerancja wysiłku
• uczucie zimna, sucha łuszcząca skóra, blada, żółtawo zabarwiona, bielactwo, wypadanie włosów i łamliwość, łamliwe paznokcie
• zaparcia, wzdęcia, niedrożność porażenna
• obrzęk podskórny (śluzowaty) - gromadzenie glikozaminoglikanów
• gromadzenie płynu w otrzewnej, opłucnej, osierdziu
• ↓mimika, twarz maskowata, spowolniona mowa, duży język
• obrzęk powiek, retrakcja powiek, + objawy oczne (zwykle łagodne)
• chrypka, spowolniona mowa
• zab. miesiączkowania (skrócony cykl, obfite krwawienie, niepłodność, trudność w donoszeniu ciąży)
• zab. potencji, ↓libido
• ↓HR, ciche tony, słabe tętno, ↓amplituda BP (↑DBP), ↓BP (↑BP u 20%), objawy HF
• ↑sylwetka ♥
• duszność, spłycenie, spowolnienie oddechu, zab. reakcja na ↑Ca2+ i ↓O2, bezdech senny
• kamica Ż
• ↓przesączanie kłębuszkowe, ↑ADH (zatrucie wodne)
• mononeuropatie (zsp. cieśni), parestezje, osłabione odruchy, niedosłuch, dyzartria, zab. równowagi, otępienie, śpiączka
• ↓siła mm., pozorny przerost mm., rzekoma miotonia, obrzeki stawów od pogrubienia maziówki i wysięku

Question 8

Objawy wrodzonej ↓cz.T

Answer 8

• duże ciemiączko
• przedłużona Ż
• makroglosja
• chrypka
• duży, rozlany brzuch
• przepuklina pępkowa
• hipotonia mięśniowa
• niskorosłość
• zab. rozwoju psychoruchowego i umysłowego

Question 9

Objawy wtórnej i IIIrz. ↓cz.T

Answer 9

• ↑mc
• zatrzymanie miesiączkowania
• mniej szortstka skóra, pomarszczona na twarzy
• brak owłosienia łonowego i pachowego
• cienkie i delikatne owłosienie głowy
• głos mniej ochrypły
• niskie BP

Question 10

Kretynizm dziecięcy

Answer 10

• matka w trakcie ciąży miała ciężki ↓I-
• poważne uszkodzenie ukł. nerwowego → ciężkie upośledzenie umysłowe, głuchota, zez, niedowład, porażenie spastyczne, ataksja móżdżkowa

Question 11

Badania hormonalne tarczycy w zależności od rodzaju ↓cz.T [TSH, fT4, fT3]

Answer 11

• pierwotna ↑, ↓, N/↓
• wtórna / IIIrz ↓/N, ↓, N/↓
• subkliniczna ↑, N, N
• eutyreoza N, N, N

Question 12

Inne badania ↓cz.T

Answer 12

• ↑a/TPO, a/Tg - autoimm. zap. T
• może być ↓jodochwytność
• anemia
• ↑TC, LDL, TG ↓FFA
• ↑AspAT, AlAT
• ↓ALP
• ↑LDH, CK, amylaza
• ↓Na+ lekko, ↑Ca2+ lekko

USG T - zależy od przyczyny
USG JB - może być płyn w jamie otrzewnej
RTG KP - może być ↑sylw.♥ i płyn w opłucnej

EKG ↓HR zatokowa, niski woltaż załamków, płaski/odwrócony T, wydłużony PQ i QT, całkowity blok A-V rzadko

BAC - pozwala rozpoznać

Scyntygrafia - przydatne w diagno wrodzonej u dzieci i późno ujawniającej ektopii T u dorosłych

Question 13

Leczenie ↓cz.T

Answer 13

L-tyroksyna, jeśli:
• jawna ↓cz.T
• subkliniczna ↓cz.T jeśli rozpoznanie wcześniej / leczona choroba T (TSH>4-5)
lub ch.T nie występowała wcześniej (TSH>10)

TSH 5-10 - zdecyduj w oparciu o objawy, wiek, a/TPO, ChNS, HF, wole T, DM

Zacznij od małych dawek - ↑ co 2-4tyg. do osiągnięcia dawki substytucyjnej

Uważaj u starszych i długą ↓cz.T, bo ↑wrażliwość ♥ na egzogenne hhT

Średnia dawka substytucyjna 1,7 μg/kg/d, u starszych 1.

Przyjmuj L-tyroksynę na czczo 30-60 min. przed posiłkiem, bo wchłania się tylko w ↓pH

Question 14

Kontrola wyników leczenia ↓cz.T

Answer 14

• pierwotna → TSH

* wtórna/IIIrz → fT4

Question 15

Wtórna / IIIrz. ↓cz.T - co trzeba wziąć pod uwagę?

Answer 15

Współistnienie ↓cz. kory nadN

Wtedy najpierw wyrównaj niedobory kortyzolu, bo hhT ↑degradację kortyzolu → mogłoby doprowadzić do ostrej niewydolności kory nadN

Question 16

Rokowanie ↓cz.T

Answer 16

Prawidłowo leczeni - spoko

Nieleczeni → śpiączka metaboliczna, śmierć
U dzieci → zab. rozwoju
Starsi → otępienie

Question 17

Śpiączka metaboliczna

Answer 17

• najpoważniejsze powikłanie
• długotrwała, ciężka ↓cz.T
• najczęściej starsze ♀
• wywołana przez zakażenia, oziębienia, leki
• ↑śmiertelność

Question 18

Obraz kliniczny śpiączki metabolicznej

Answer 18

• ↓T <30
• zab. poznawcze, świadomości, otępienie, śpiączka
• ↓napięcie, odruchy ścięgniste
• drgawki
• ↓HR zatokowa
• ↑BP, potem ↓BP, wstrząs
• ↓glc
• ↓Na+, zatrucie wodne
• anemia
• ↑TC, LDL
• ↑AspAT, AlAT
• ↑CK
• ↓Na+

Question 19

Leczenie śpiączki metabolicznej

Answer 19

OIT
• hydrokortyzon i.v.
• L-T4 i.v. lub L-T4+T3
• intubacja i wspomaganie oddechu
• wyrównanie elektrolitów
• leczenie innych chorób
• ogrzewanie pacjenta jest PW (możliwy wstrząs ↓V od rozszerzenia naczyń)

Question 20

↓cz.T w ciąży

Answer 20

W prewencji ↓cz.T zaleca się podaż 150μg/d w wieku prokreacyjnym, 250μg/d w czasie planowania i okresie ciąży i laktacji (max 500μg/d)

1sza wizyta położnicza → TSH (N w ciąży max 2,5 mIU/l)
+2,5 -/+ objawy = subklin (jawna) → wskazanie do pełnej dawki substytucyjnej

Gdy ↓fT4 przy TSH w N → I tr. zacznij leczenie substytucyjne, a w II i IIItr. nie podejmuj leczenia

U pacjentki przyjmującej przed ciążą hhT ↑dawkę o 30% i kontroluj TSH - po porodzie wróć do dawkowania sprzed ciąży

Question 21

Powikłania płodu w ↓cz.T w ciąży

Answer 21

• poronienie, poród przedwczesny
• hipotrofia
• wady wrodozne
• przedwczesne oddzielenie łożyska
• zab. rozwoju OUN
• zgon okołoporodowy

Question 22

Subkliniczna ↓cz.T

Answer 22

↑TSH, prawidłowe fT4 i fT3, brak objawów

Może być ↓nastrój, depresja, obj. ChAD, suchość skóry, trudne odchudzanie, ↑LDL, trude oddychanie

W celu wczesnego wykrycia zaleca się kobietom przesiewowo TSH co 5 lat u wszystkich po 35rż, K planujących ciążę i ciężarnych, osób z zsp. Downa

Lecz między innymi przy TSH>10 (w ciąży 2,5)