17. Akromegalia

Question 1

Epidemiologia akromegalii

Answer 1

Akromegalia
♂=♀, szczyt 40-60rż

Gruczolaki przysadki
• 10% guzów wewczaszkowych to gruczolaki przysadki
• somatotropinoma to 20% gruczolaków przysadki

Question 2

Etiologia akromegalii

Answer 2

Większość - gruczolaki przysadki wydz. GH - 25% kilka hh (zw. GH i PRL)

Gruczolaki są mikro (<1cm) i makro (+1cm)
W momencie wykrycia 80% to makro, a 70% z nich ma >2cm
Somatotropinoma są najczęściej sporadyczne, ale mogą być w zespołach genetycznych

Rzadko
• ektopowe wydzielanie GHRH / GH przez neo neuroendokrynne (oskrzele, PP, trzustka)

Question 3

Zespoły genetyczne związane z somatotropinoma

Answer 3

1. Zsp. MEN1 - gruczolaki: PT (pierwotna ↑cz.PT), przysadki (PRL, GH, nieczynne), trzustka (gastrinoma, insulinoma), inne
2. Zsp. Carneya - genetyczny rozrost mikroguzkowy nadN - pierwotny pigmentowy rozrost (zsp. Cushinga), guzy przysadki (GH), neo jąder (sertolioma)/nadN/schwannoma, ↑pigm skóry, śluzaki ♥ i skóry
3. Zsp. McCune-Albrighta - cafe au lait, dysplazja włóknista kości, wole guzkowe nadczynne, rzekome przedwczesne dojrzewanie płciowe, gruczolaki przysadki, ACTH-zal ↑cz.nadN
4. 3Pas - gruczolak przysadki + paraganglioma/phaeochromacytoma
5. Akrogigantyzm z chr. X
6. MEN4 - akromegalia, zsp.Cushinga, pierwotna ↑cz.PT, guzy nadN, inne neo
7. Rodzinne izolowane gruczolaki przysadki - zw. PRL, GH

Question 4

Wpływ GH

Answer 4

• ↑rozkład enzymatyczny tk. sprężystej
• synteza glikozoaminoglikanów
• obrzęki tk. miękkich

Wpływa na tk. obwodowe za pomocą somatomedyn - gł. IGF-1 (somatomedyna C) → pobudzenie podziałów komórkowych → rozrost tk. miękkich, kości, narządów → objawy akromegalii

U dzieci i młodzieży ↑IGF-1 przed zrośnięciem nasad i trzonów k. długich → wzorst kości na długość i wysoki wzorst (>97.centyl) → gigantyzm

Question 5

Objawy akromegalii - Ogólne

Answer 5

Objawy akromegalii pojawiają się stopniowo, a rozpoznanie jest opóźnione o 5-10 lat od początku choroby

• pogrubienie rysów twarzy, powiększenie twarzoczaszki, małżowin, nosa, warg, języka, przestrzeni międzyzębowych, rąk, stóp
• ↑owłosienie
• obrzmienie tk. miękkich
• ↑narządów wewnętrznych
• ↑mc
• ↑pot
• męczliwość, osłabienie

Question 6

Objawy akromegalii - ♥-n

Answer 6

• wtórne ↑BP
• przerost ♥
• duszność, obrzęki
• przewlekłe HF
• ChNS
• zab. rytmu serca
• wady zastawkowe
• udar mózgu
• SCD

Question 7

Objawy akromegalii - układ oddechowy

Answer 7

• OBS
• chrapanie
• rozedma płuc
• rozstrzeń oskrzeli
• obturacja GDO

Question 8

Objawy akromegalii - PP

Answer 8

• zaparcia, bB, krew w stolcu
• polipy, uchyłki JG
• poszerzenie i wydłużenie JG (megacolon)

Question 9

Objawy akromegalii - moczowo-płciowe

Answer 9

• łagodny rozrost stercza
• kamica N (↑cz.PT w MEN1)
• ↓gonadyzm
• zab. miesiączkowanie, niepłodność
• ↓libido, zab. erekcji

Question 10

Objawy akromegalii - kostno-stawowe

Answer 10

• ból i upośledzona ruchomość
• zmiany zwyrodnieniowo-wytwórcze (osteoartroza)
• osteoporoza (↓gonadyzm przyczyną)
• złamania osteoporotyczne kręgów

Question 11

Objawy akromegalii - ukł. nerwowy

Answer 11

• bG
• neuropatia
• zsp. cieśni nadgarstka
• niedowidzenie połowicze dwuskroniowe, zab. ostrość wzroku, zaniewidzenie
• porażenie n. okoruchowych
• ↑ICP
• udar przysadki

Question 12

Objawy akromegalii - nowotwory

Answer 12

• łagodne (u 90% z akromegalią) - mięśniaki macicy, guzy tarczycy, polipy JG
• złośliwe - rak T, JG, sutka, stercza

Question 13

Diagnostyka akromegalii

Answer 13

obrazowanie ok. siodła tureckiego → MRI z kontrastem → nie widać? - szukaj ektopowego uwalniania GHRH, GH

• IGF-1 - w czynnej przekracza ggn dla wieku i płci - N → można wykluczyć
• test hamowania GH z 75g glc (OGTT) → GH +1 µg/l - brak hamowania → rozpoznanie akromegalii
• jak pacjent ma DM - nie rób OGTT - oznaczaj GH przez 2-3h co 30min.

Question 14

Inne badania przydatne w akromegalii

Answer 14

• lipidogram ,glc na czczo, OGTT, HbA1c, PRL, gonadotropiny, estradiol, testosteron, TSH, fT4, Ca2+, Pi
• BP, EKG, Holter-EKG, EKG wysiłkowe, Echo
• USG T
• densytometria
• polisomnografia
• kolonoskopia
• okulistyczne z oceną dna oczu i pola widzenia

Question 15

Rozpoznanie akromegalii

Answer 15

• objawy
• ↑IGF-1 oraz GH w OGTT
• obecny gruczolak przysadki w MRI

Question 16

Leczenie akromegalii - operacja

Answer 16

Preferowana metoda

Wybiórcze przezklinowe usunięcie guza lub ektopowego źródła

Wyleczy 70-90% z mikro i 30-50% z makro

Question 17

Leczenie akromegalii - farmakologia

Answer 17

Gdy:
• brak możliwości operacji
• przygotowanie pacjenta do operacji
• nieskuteczna operacja

1. Długodziałające analogi somatostatyny GHIH 1gen - Lanreotyd, Oktreotyd - pozajelitowo co 28d - X bB, biegunka, kamica żółciowa
2. Analog GHIH 2.gen - Pasyreotyd - silniejszy, DM-genny
3. Antagonista rec. GH - Pegwisomant
4. Agonisci dopaminy - Kabergolina
5. Temozolomid - p/neo - jak agresywny guz

Question 18

Radioterapia w leczeniu akromegalii

Answer 18

Rzadko, jako uzupełnienie

Długo się czeka na ↓IGF-1 (10-15lat)

Question 19

Cel leczenia akromegalii

Answer 19

• prawidłowe IGF-1 i GH - kontrola co 3-6mcy
• o wyleczeniu świadczy normalizacja IGF-1 i GH w OGTT <1 µg/l
• o kontroli - prawidłowe IGF-1 i GH<1µg/l
• kontrolne MRI po 6-12mcach farmy, 3-4mcach od operacji nieskutkującej wyleczeniem, potem co 1rok

Question 20

Rokowanie akromegalii

Answer 20

Farmakoterapia normalizuje parametry u 55%

Brak leczenia skraca życie o 10 lat

Główne przyczyny zgonów - ♥-n (60%), oddechowe (25%), neo (15%)

Zdarzają się nawroty po kilkunastu latach od wyleczenia