6. Doenças infecciosas do recém nascido

Question 1

Achados na sepse neonatal

Answer 1

1. Instabilidade térmica
2. Disfunção respiratória e cardíaca
3. anormalidades na perfusão.

Question 2

Tempo pra se considerar sepse precoce

Answer 2

Até 48h

*Adquirida no útero ou trabalho de parto

Question 3

Tempo pra se considerar sepse tardia

Answer 3

> 7 dias

*Infecção por germes nosocomiais ou adquirida na comunidade após a alta hospitalar

Question 4

Agentes na sepse precoce

Answer 4

1. Streptococcus agalactiae
2. E. coli
3. L. monocytogenes

Question 5

Principais doenças transmitidas via transplacentária intrauterina:

Answer 5

Sífilis
CMV
Toxoplasmose
Parvovírus B19
Varicela

Question 6

Principais doenças transmitidas durante a passagem pelo canal de parto:

Answer 6

Herpes simples
HIV
Vírus da hepatite B e C e tuberculose

Germes do trato gastrointestinal e geniturinário maternos, como: bactérias anaeróbicas, Gram-positivos (Estreptococos do grupo B, Listeria monocytogenes, Enterococcus)

Gram-negativos entéricos (E. coli, H. influenzae), Mycoplasma, Chlamydia, Candida;

Question 7

Principais doenças adquiridas pós natal

Answer 7

Tuberculose
Estafilococos
Bactérias entéricas, Candida, vírus, germes
nosocomiais (ex.: Estafilococos coagulasenegativo,
E. coli, Klebsiella, Salmonella, Enterobacter, Citrobacter, Pseudomonas aeruginosa, Serratia, Enterococcus, S. aureus, Candida).

Question 8

RPMO prolongada

Answer 8

> 18h

Question 9

Sinais de corioamnionite

Answer 9

Febre materna
Hipotonia uterina
Taquicardia fetal

Question 10

Fechando dia como sepse

Answer 10

2 ou mais dos seguintes:

 Instabilidade de temperatura (< 35º ou > 38,5º);
 Disfunção respiratória:
Taquipneia (mais de dois desvios padrões
da média para idade);
Hipoxemia (PaO2 < 70 mmHg em ar ambiente).

 Disfunção cardíaca:
Taquicardia (mais de dois desvios padrões
da média para a idade);
Enchimento capilar periférico > 3 segundos;
Hipotensão (mais de dois desvios padrões
da média para a idade).

 Anormalidade de perfusão:
Oligúria (débito urinário < 0,5 ml/kg/hora);
Acidose láctica (lactato sérico elevado ou pH < 7,25);

 Estado mental alterado.

Question 11

Na presença de petéquias, púrpuras e sangramentos

em geral pensar em:

Answer 11

Coagulação intravascular disseminada complicando a sepse

Question 12

LAB

Answer 12

1. Isolamento do agente - culturas são o padrão ouro
2. Hemograma
3. VHS
4. PCR
5. Procalcitonina
6. Citocinas

Question 13

ATB na infecção precoce

Answer 13

Ampicilina 200 mg/kg/dia +

Gentamicina 5mg/kg/dia por aproximadamente 7-10 dias como esquema empírico de primeira escolha.

Question 14

PROFILAXIA DA SEPSE NEONATAL PRECOCE POR GBS - GESTANTE

Answer 14

1. TODAS as gestantes devem ser rastreadas para colonização por GBS através de swab retal e vaginal e cultura durante a 35ª a 37ª semana de gestação.

Quando indicar a profilaxia antibiótica intraparto?
1. História de sepse precoce em neonato anterior.
2. Cultura retovaginal positiva para GBS no teste de triagem com 35-37 semanas de gestação.
3. Bacteriúria por GBS em qualquer trimestre
gestacional.
4. Gestante com status desconhecido para GBS (cultura não realizada ou sem resultado) na presença de qualquer um dos critérios abaixo:
• Trabalho de parto prematuro < 37 semanas;
• Ruptura prolongada de membranas ≥ 18 horas;
• Temperatura materna intraparto ≥ 38ºC;
• Teste intraparto para GBS (NAAT – Teste de Aplicação de Ácido Nucleico) positivo.
* Se a gestante não tiver entrado em trabalho de parto, ainda com membranas íntegras, e for procedido o parto cesárea, não haverá necessidade de quimioprofilaxia.

Question 15

Profilaxia antibiótica GBS gestante

Answer 15

• Penicilina G Cristalina: 5 milhões IV dose ataque, seguido de 2,5 a 3 milhões IV a cada quatro horas até o parto OU
• Ampicilina: 2 g IV dose ataque, seguido de 1 g IV a cada quatro horas.
• Gestantes com alergia grave (anafilaxia, angioedema, insuficiência respiratória, urticária): clindamicina/eritromicina ou vancomicina (cepas resistentes).
• Gestantes com alergia não grave: cefazolina.

Question 16

Quimioprofilaxia GBS neonato

Answer 16

Pedir exames

Ampicilina + gentamicina

Na ausência de corioamnionite materna:
 Mãe que recebeu quimioprofilaxia primária ≥ 4 horas durante o trabalho de parto: observação do bebê por 48 horas;
 Mãe que não recebeu quimioprofilaxia: observação por 48 horas e hemograma completo com leucometria diferencial (ao nascimento e com 6-12 horas de vida) para aqueles prematuros (< 37 semanas) ou se
houver tempo de bolsa rota ≥ 18 horas.

Question 17

Risco de transmissão de sífilis pro feto

Answer 17

Primária e secundária - 70 a 100%
Tardia - 30%

Risco aumenta à medida que a IG aumenta

Question 18

Sífilis congênita precoce

Answer 18

Do nascimento até os 2 primeiros anos de vida

Question 19

Sífilis congênita tardia

Answer 19

Pós 2 anos de vida em diante

Question 20

Lesões Cutaneomucosas sífilis congênita

Answer 20

 Pênfigo palmoplantar: lesões bolhosas cercadas por halo eritematoso.
*Seu principal diagnóstico diferencial é com o impetigo estafilocócico. Este último poupa palmas
e plantas e evolui em surtos repetidos enquanto a sífilis congênita tem um único surto. As lesões descamam em seguida.

 Sifílides: lesões cutâneas como máculas, pápulas, vesículas e crostas, sendo as máculas e pápulas as mais frequentes. Localizam-se no dorso, nádegas
e região das coxas. Quando as lesões são palmoplantares, há erupção vesicular de conteúdo líquido hemorrágico ou turvo, rico em treponemas.

 Condilomas planos: em torno de orifícios (ânus, vulva e boca), sendo pouco frequentes.

 Placas mucosas podem aparecer nos lábios, língua, palato e genitália.

 Paroníquia caracteriza-se por processo exfoliativo
das unhas.

 Rinite (coriza sifilítica): geralmente ocorre após as manifestações cutâneas, na segunda ou terceira semana. Apresenta-se com secreção mucossanguinolenta ou purulenta, que traz desconforto para a mamada e respiração. Se houver lesão da cartilagem nasal, poderá aparecer posteriormente o nariz em sela, estigma da sífilis.
*A lesão inflamatória do trato respiratório poderá produzir também laringite e choro rouco no RN.

Question 21

Lesões ósseas sífilis congênita

Answer 21

Acometimento é simétrico, localizado em ossos longos: rádio, ulna, úmero, tíbia, fêmur e fíbula.
*As lesões ósseas são autolimitadas, curando-se com ou sem tratamento.

*Pseudoparalisia de Parrot - observada até os três meses de idade, podendo ser eventualmente confundida com lesão do plexo braquial.

Question 22

Sinal radiológico mais comum na sífilis ossea congênita

Answer 22

Osteocondrite metafisária
As epífises são quase sempre preservadas. Quando a osteocondrite acomete metacarpos, recebe o nome de dactilite sifilítica.

Question 23

O sinal de Wimberger

Answer 23

Sífilis congênita: radiografia com rarefação na margem superior interna da tíbia bilateralmente, tendo como significado uma inflamação da metáfise.

Question 24

Lesões viscerais na sífilis congênita

Answer 24

Hepatite: sua ocorrência indica prognóstico mais reservado. Pode acompanhar-se de esplenomegalia e distúrbios hemorrágicos.

Baço: o aumento do baço é um dos achados mais frequentes na sífilis congênita, sendo junto com a hepatomegalia a mais comum manifestação visceral da doença.

 Rim: a lesão renal poderá apresentar-se como síndrome nefrótica ou síndrome nefrítica associada a depósito de complexos imunes na membrana basal do glomérulo.
*Ela geralmente aparece em torno do segundo
ao terceiro mês. O tratamento com penicilina se acompanhará de remissão do quadro renal.

Question 25

Lesões hematopoeticas na sífilis congênita

Answer 25

A anemia hemolítica com Coombs negativo é
um achado comum

Esta pode vir acompanhada de leucocitose com reação leucemoide e trombocitopenia.

Coagulação Intravascular Disseminada (CID)

*Eventualmente, notamos ao exame físico destas crianças linfadenopatia generalizada.

Question 26

Lesões SNC na sífilis congênita

Answer 26

Meningite é mais comum - lesões costumam aparecer entre terceiro e sexto mês de vida;

LCR tem celularidade aumentada

No final do primeiro ano pode ser diagnosticada uma hidrocefalia obstrutiva, após cronificação do quadro meningovascular, com paralisia de pares cranianos (III, IV, VI e VII), hemiplegia e convulsões.

Question 27

Lesões oftalmicas na sífilis congênita

Answer 27

Coriorretinite com fundo de olho apresentando um aspecto de “sal e pimenta” característico.

Outras lesões apresentadas são a ceratite intersticial, glaucoma, catarata, uveíte, cancro nas pálpebras e
atrofia ótica

Question 28

Principais alterações encontradas no RN com sífilis tardia

Answer 28

 Sequelas da periostite na fase aguda: bossa frontal (fronte olímpica)

Espessamento da junção sternoclavicular (Sinal de Higoumenáki),

Arqueamento da porção média da tíbia (Tíbia em Sabre);

 Anormalidades dentárias: dentes de Hutchinson
e molares em formato de amora;

 Face: maxilar curto; nariz em sela, com ou sem perfuração do septo nasal; rágades (por fissuras peribucais);

 Articulação de Clutton (derrame articular estéril nos joelhos);

 Ceratite intersticial, coroidite, retinite, atrofia óptica com possível evolução para cegueira

 Lesão de 8º par craniano, levando à surdez e
à vertigem. A SC poderá afetar a audição por
lesão do VIII par, bi ou unilateral.

 Hidrocefalia;

 Retardo mental.

Question 29

Tríade de Hutchinson

Answer 29

Ceratite
Alterações dentárias
Surdez

Question 30

DIA sífilis congênita

Answer 30

 Microscopia de campo escuro: em material fresco obtido de lesões cutâneas ou de mucosa nasal.
 Imuno-histoquímica: visualização do treponema
a partir de material obtido por biópsia ou necrópsia.
 VDRL.
 RPR.
 TRUST.
 FTA-Abs;
 ELISA;
 TPHA;
 TESTE RÁPIDO.

Question 31

Coleta de VDRL no RN com VDRL não reagente

Answer 31

Não exclui sífilis congênita.

Deve-se coletar novos exames com 1, 3, 6, 12 e 18 meses.
*2 exames consecutivos negativos excluem a infecção.

Question 32

Depois de quanto tempo um teste treponêmico pode confirmar o diagnóstico de sífilis congênita?

Answer 32

APÓS 18 MESES. Pois após este período não existe mais IgG materna circulante

Question 33

Tratamento adequado gestante com sífilis

Answer 33

Administração de penicilina benzatina;
 Início do tratamento até 30 dias antes do parto;
 Esquema terapêutico apropriado para o estágio
clínico e com intervalo entre as doses adequado;
 Avaliação quanto ao risco de reinfecção;
 Documentação de queda dos títulos do teste não treponêmico em DUAS DILUIÇÕES (ex.: de 1:64 para 1:16) em três meses após a conclusão do tratamento OU QUATRO DILUIÇÕES em seis meses após a conclusão do tratamento.

Question 34

Manejo sífilis congênita se gestante não tratada ou tratada inadequadamente

Answer 34

Independentemente do resultado do VDRL
do recém-nascido, realizar: 
1. hemograma
2. radiografia de ossos longos
3. punção lombar (na impossibilidade de realizar este exame, tratar o caso como neurossífilis), 

A1. Alterações clínicas e/ou sorológicas e/ou radiológicas e/ou hematológicas, o tratamento deverá ser feito com penicilina G cristalina na dose de
50.000 UI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito horas (após sete dias de vida), durante dez dias; ou penicilina G procaína 50.000 UI/kg, dose única diária, IM, durante dez dias;

A2. Se houver alteração liquórica, o tratamento
deverá ser feito com penicilina G cristalina, na dose de 50.000 UI/kg/dose, por via endovenosa, a cada 12 horas (nos primeiros sete dias de vida) e a cada oito
horas (após sete dias de vida), durante dez dias;

A3. Se não houver alterações clínicas, radiológicas,
hematológicas e/ou liquóricas, e a sorologia for negativa, deve-se proceder ao tratamento com penicilina G benzatina por via intramuscular na dose única de 50.000 UI/kg.

Question 35

Manejo sífilis congênita se gestante tratada adequadamente

Answer 35

Realizar o VDRL em amostra de sangue periférico do recém-nascido; se este for reagente com titulação duas vezes maior que a materna, e/ou na presença de alterações clínicas, realizar hemograma, radiografia
de ossos longos e análise do LCR

B1. Se houver alterações clínicas e/ou radiológicas,
e/ou hematológica sem alterações liquóricas, o tratamento deverá ser feito como em A1;

B2. Se houver alteração liquórica, o tratamento
deverá ser feito como em A2;

Question 36

Seguimento RN com sífilis congênita

Answer 36

Avaliações mensais até o sexto mês e bimensais
do sexto ao 18° mês.

 Realizar VDRL com 1, 3, 6, 12 e 18 meses, interrompendo quando se observar negativação
em dois exames consecutivos.

 Diante das elevações de títulos sorológicos,
ou da sua não negativação até os 18 meses,
reinvestigar o paciente e tratar.

 Recomenda-se o acompanhamento oftalmológico,
neurológico e audiológico semestral por dois anos.

 Nos casos onde o LCR esteve alterado, deve- -se proceder à reavaliação liquórica a cada seis meses, até a normalização do LCR.

 Nos casos de crianças tratadas inadequadamente,
na dose e/ou tempo preconizados, deve-se convocar a criança para reavaliação clinicolaboratorial. Havendo alterações,recomenda-se reiniciar o tratamento da
criança conforme o caso, obedecendo aos
planos já descritos. Se os resultados forem
normais, o seguimento é ambulatorial.

Question 37

Toxoplasmose congênita - agente

Answer 37

Toxoplasma gondii, parasita intracelular obrigatório

*Quanto maior a IG, menor o risco de infectar o feto

Question 38

Locais mais acometidos pela toxoplasmose congênita

Answer 38

1. túnicas oculares

2. SNC

Question 39

Clínica da gestante toxoplasmose

Answer 39

A grávida pode ser assintomática ou apresentar sinais inespecíficos:

1. febre
2. mialgia
3. linfadenopatia
4. odinofagia
5. exantema maculopapular
6. hepatoesplenomegalia (síndrome de mononucleose
   like) .
   * A linfadenomegalia pode ser de apenas um linfonodo

Question 40

Forma neurológica da toxoplasmose congênita

Answer 40

1. alterações liquóricas
2. calcificações intracranianas
3. hidrocefalia
4. convulsões
5. microcefalia
6. retinocoroidite.

Question 41

Forma generalizada da toxoplasmose congênita

Answer 41

1. retinocoroidite
2. alterações liquóricas
3. hepatoesplenomegalia
4. linfadenopatia
5. icterícia
6. trombocitopenia
7. anemia
8. pneumonite
9. miocardite
10. síndrome nefrótica
11. alterações ósseas.

Question 42

Tétrade de Sabin na toxoplasmose congênita

Answer 42

1. coriorretinite
2. calcificações intracranianas difusas
3. hidrocefalia ou microcefalia
4. retardo mental.

Question 43

Raio x de cranio na toxo

Answer 43

Calcificações intracranianas difusas, sem localização

característica

Question 44

Confirmação de toxoplasmose congênita

Answer 44

ELISA - presença de IgM ou
IgA nos primeiros seis meses de vida, persistência de
IgG após os 12 meses ou demonstração de aumento
da afinidade de IgG no teste de avidez nos
primeiros meses de vida.

Question 45

Tratamento toxo neonato: todos os neonatos com toxoplasmose congênita confirmada ou nos filhos de mães com toxoplasmose comprovada ou provável deverão receber tratamento por 12 meses, independente de apresentarem ou não sinais/sintomas da doença.

Answer 45

1. Pirimetamina (Daraprim® comp. = 25 mg):
    1 mg/kg/dia em uma dose diária, durante 2a 6 meses, dependendo da intensidade do acometimento. A seguir, 1 mg/kg 3vezes por semana, até completar 1
   ano de utilização do medicamento.
2. Sulfadiazina ou Trissulfapiridinas:
    Dose: 100 mg/kg/dia via oral, 2xq/dia.
3. Glicocorticoide (Prednisona ou Metilprednisolona):
    Dose: 1 mg/kg/dia;
4. Ácido folínico:
    Sempre deve ser utilizado durante o uso de pirimetamina, para diminuir a toxicidade (neutropenia/anemia);
    10 mg administrados 3x/semana.
   Na ocorrência de neutropenia: se < 1000
   neutrófilos/mm3, aumentar a dose para 20
   mg diários; se < 500 neutrófilos/mm3, suspender
   a pirimetamina até que ocorra recuperação.

Manter por mais uma semana após interrupção do uso da pirimetamina;
 Atenção: o ácido fólico não deve ser utilizado
em substituição ao ácido folínico.

Question 46

Rubéola congênita - achados

Answer 46

1. Deficiência auditiva (80-90%): manifestação
   mais comum da síndrome da rubéola
2. cardiopatias congênitas associadas à rubéola são a persistência de canal arterial e estenose pulmonar;
3. lesões que afetam a acuidade e a área macular.
   Catarata geralmente bilateral, glaucoma (precoce ou tardio), retinopatia e microftalmia podem estar presentes;
4. SNC: microcefalia, meningoencefalite, tetraplegia
   espástica, retardo do desenvolvimento psicomotor;
5. Outras (viscerais): hepatomegalia e icterícia,
   esplenomegalia, púrpura trombocitopênica,
   pneumonite intersticial e lesões ósseas (franjeamento
   da metáfise: lesão em talo de aipo).

Question 47

Clínica CMV no feto

Answer 47

 Prematuridade;
 CIUR;
 Hepatoesplenomegalia, hepatite e icterícia;
 Pneumonia;
 Trombocitopenia, anemia;
 SNC: microcefalia, calcificações intracranianas
periventriculares, coriorretinite, perda auditiva neurossensorial.

Question 48

Principal causa de surdez neurossensorial

de causa viral na infância?

Answer 48

CMV

Question 49

Clínica varicela congênita

Answer 49

 Cicatrizes cutâneas correspondentes aos dermátomos acometidos;
 Nervos sensoriais: lesões cutâneas cicatriciais,
hipopigmentação;
 Olhos: microftalmia, catarata, coriorretinite, atrofia óptica;
 SNC: microcefalia, hidrocefalia, calcificações;
 Plexos nervosos cervicais e lombossacro (fibras simpáticas, motoras e sensitivas): hipoplasia de extremidades, deficit motor e sensitivo, síndrome de Horner, disfunção esfinctérica anal e retal.

Question 50

Profilaxia HIV no trabalho de parto

Answer 50

Caso a gestante entre em trabalho de parto antes da 38ª semana, e chegue à maternidade com dilatação < 4 cm, o obstetra poderá iniciar a infusão de AZT e, três horas após, iniciar a cesárea.

AZT (Zidovudina) injetável durante o trabalho de parto:
Do trabalho de parto até o clampeamento do cordão umbilical;

Question 51

TARV no neonato

Answer 51

AZT (ZIDOVUDINA)
 > 35 semanas de IG: 4 mg/kg/dose 12/12h.
 30-35 semanas de IG: 2 mg/kg/dose 12/12h (primeiros 14 dias) e 3 mg/kg/dose 12/12h (a partir do 15º dia).
 < 30 semanas: 2 mg/kg/dose 12/12h.

Todos os neonatos filhos de gestantes HIV+, iniciado até as primeiras quatro horas de vida (sala de parto) e mantido até as primeiras quatro semanas de vida (até a definição diagnóstica).

NEVIRAPINA
 3 doses: 1ª dose (até 48 horas de vida); 
2ª dose (48 horas após a primeira); 
3ª dose (96 horas após a segunda).
 > 2 kg de peso: 12 mg/dose.
 1,5-2 kg de peso: 8 mg/dose.
 < 1,5 kg: NÃO USAR A NVP.
Indicado para os neonatos filhos de gestantes HIV+ que não usaram TARV na gestação, ou nas gestantes que possuem CV ≥ 1.000 cópias ou CV desconhecida no terceiro trimestre.

Question 52

Profilaxia primaria contra Pneumocystis jirovecii

Answer 52

Quando iniciar? Todo lactente exposto verticalmente
ao HIV de quatro semanas de vida até 2 cargas virais indetectáveis.

 Quando suspender? Após duas cargas virais negativas, geralmente após os quatro meses
de vida.
 Como fazer? SMX-TMP 750 mg (SMX)/m2/ dia 12/12h, às 2ª, 4ª e 6ª feiras.