56 - Ostéoporose Flashcards
Ostéoporose
- Def
- Physiopath : ostéoporose post-ménopausique
Maladie diffuse ‘ squelette caractérisée par :
- ↘ densité osseuse
- Altération ‘ architecture osseuse
↗ fragilité osseuse =>↗ risque ‘ fracture
Physiopath
- Ménopause = carence oestrogénique
- Activation ‘ ostéoclastes (résorption os)
=> libération ‘ Ca => ↘ PTH
+ ↘ absorption dig ‘ Ca => ↘ ostéosynthèse
- Lorsque résorption > ostéosynthèse
=> ↘ DMO = ostéoporose
Ostéoporose
- DMO : mesures / résultats
2 sites ‘ mesure :
- Rachis lombaire (os trabéculaire)
- Extrémité sup. ‘ fémur (os cortical)
T-score: DS // valeur ref chez adulte jeune
Z-score: DS // valeur ref ds pop mm âge
Résultats
- N : T-score > -1 DS
- Ostéopénie : -2,5 DS < T-score < -1
- Ostéoporose : T-Score < -2.5 DS
- Ostéoporose sévère: T-Score < -2.5 DS + fracture(s)
Ostéoporose
- Indications DMO
- FDR ‘ fractures ostéoporotiques
Indications remboursées pr DMO
- Femme ménopausée
. Ménopause précoce (< 40 ans)
. IMC < 19
. Atcd # col sans trauma majeur chez 1er degré
- Any âge / any sexe
. Fracture vertébrale ou périphérique
hors trauma ou cancer (poignet ++)
. Corticothérapie systémique ≥ 3M consécutifs
à ≥ 7,5 mg/j eq. Prednisone
. Maladie endoc non traitée : hyperthyroïdie / hypercorticisme / HPT / hypogonadisme prolongé
Ø indication si fracture sévère
= ESF / humérus / vertèbre
FDR ‘ fractures ostéoporotiques
- ↘ DMO
- Ménopause précoce <40ans / aménorrhée I ou IIR
- Atcd pers. ‘ fracture ostéoporotique
- FDR ‘ chutes
- Faible poids / trbl neuromusculaire / immobilisation prolongée
- Corticothérapie
- Carence vit D / faible apports Ca / OH ++
Ostéoporose
- Etiologies
Ostéoporose primitive (+++)
= post-ménopausique ou liée à l’âge
Iatrogène
- CTC 7.5mg/j pdt > 3M
- Autre: agoniste LH-RH / AE + Lithium
Carentielle
- Carence vit D ± Ca : ostéomalacie +++
- Malabsorption / IHC par cirrhose
Endocrinienne (x6)
- HPT primitive
- Hypercorticisme (Cushing) / acromégalie
- Hyperthyroïdie
- Hypogonadisme prolongé
- Hémochromatose
Inflammatoire / tumorale
- PR / spondylarthropathies
- Myélome multiple +++
Ostéoporose
- Clinique
Interrogatoire
- Terrain: F ménopausée / poids
- Prises: CTC prolongée / GnRH…
- Anamnèse: fracture sur trauma mineur
- SF: rachialgies / dl osseuses (DD ?)
Découverte ‘ fracture ostéoporotique = any fracture hors trauma violent jamais: rachis cervical / crâne / main / orteils 1) Fracture vertébrale - Asymptomatiques à 60% - Rachialgies aigues d'horaire mécanique - ↘ décubitus / ↗ mobilisation - Déformation ‘ rachis en cyphose / perte ‘ taille (> 3 cm) 2) Fractures ‘ extrémité inf ‘ radius = Pouteau-Colles +++ / Goyrand-Smith 3) Fractures ‘ extrémité sup. ‘ fémur = Fractures cervicales vraies (Garden) ou trochantérienne
Ostéoporose
- Paraclinique : diag positif
+ aspect radio ‘ fracture vertébrale ostéoporotique
DMO
- Ostéoporose :T-score < -2.5 DS
- Ostéoporose sévère :
T-score < -2.5 DS + atcd ‘ fracture
Fracture vertébrale ostéoporotique - SP . Déminéralisation homogène . Aspect symétrique = cunéiforme / biconcave / en galette . Loc < T6 (JAMAIS rachis cervical) . Fractures multiples > unique - SN +++ (DD fracture pathologique) (PMZ) . Ø lyse corticale = Ø ostéolyse / Ø géode / Ø condensation . Respect ‘ mur + arc postérieur (Ø atteinte médullaire) . Ø anomalie ‘ parties molles / Ø épidurite en IRM
Fractures ‘ fatigue - Radio . Svt normales (pdt 3-4S) . Trait ‘ fracture intra-cortical radio-transparent - IRM +++ (T1-T2) . Trait ‘ fracture hypoT1 / hypoT2 (non cortico-cortical: vs ostéonécrose) . Œdème osseux péri-fracturaire en hypoT1 + hyperT2
Ostéoporose
- Paraclinique : bilan étio
Ostéoporose post-ménopausique
que si bilan étio N +++
Bilan ‘ 1ère I (x5) +++
- Bilan Ph-Ca (S+U) => DD all
- Vit D => carence vit D
- PTH 1-84 => hyperparathyroïdie
- TSH => hyperthyroïdie
- VS-CRP / EPP / protéinurie 24h / créat => myélome
Selon contexte clinique
- CLU => hypercorticisme
- Œstrogènes + FSH/LH => hypogonadisme
- CST ± ferritine => hémochromatose
- Testostéronémie totale + biodisponible
Ostéoporose
- PEC (hors cpl / prévention) + surveillance
Ambu / long cours / pluri-disciplinaire (MT ++)
MHD / éviction ‘ FDR +++
- Arrêt ‘ tabac + alcool
- Activité physique régulière (en charge)
- Apports vitamino-calciques suffisants
- Maintien poids + IMC satisfaisants
- Prévention ‘ chutes +++
Supp. vitamino-calcique si carence - Calcium = 1,2g /jour (1 dose /j) si alim ins. - Vit D si [vit D] < 30ng/mL . Attaque : 100.000 UI x2-3 espacés 15j . Entretien : Uvédose /3M ou 800UI /j - (!) Correction ‘ carences avant mep ttt anti-ostéoporotique (PMZ)
Ttt anti-ostéoporotique pdt 5ans - Après correction ‘ carences +++ - Obj : prévention ' fractures pdt 5ans - I : âge / atcd fracture / FDR chute (DMO) 1) Bisphosphonates (++) - I : T-score ≥ -3 / atcd # sévère (= ESF, humérus, vertèbre) - Acide zolédronique: 5 mg IV x1 /an - Alendronate: 10mg /j 2) Ranélate ‘ strontium - I : 2ème I si T-score ≥ 3 / atcd # sévère - CI : DFG < 30mL/min 3) Raloxifène (SERM) - I: faible risque de # périphériques - ES : MTVE 4) Tériparatide (PTH-1:34) - I : ostéoporose sévère ac ≥ 2 fractures vertébrales - M : SC x1/j pdt 18M max 5) THS de ménopause - I : femme 50-60ans / trbl climatériques
Surveillance - Clinique : cs régulière ac MT rch rachialgies / mesure ‘ taille - Paraclinique . Marqueur ‘ résorption osseuse (CTX sérique) à 3M pour suivi . (!) radios + DMO inutiles pour suivi (> 18M entre 2 DMO ++)
Ostéoporose
- Indications d’un ttt anti-ostéoporotique
Si fracture
- # sévère : fémur / humérus / vertèbre
- # non sévère (poignet) + T-score < -3 DS
Si Ø fracture : T-score < -3 DS
Ostéoporose
- Bisphosphonates : molécules / bilan pré-thérapeutique / modalités ‘ prise / CI
Molécules :
- Acide zolédronique : 5mg IV x1 /an
- Risédronate (Actonel 35mg)
- Alendronate : 10mg /j
Bilan pré-thérapeutique - Après correction hyperpara IIR = vit D - Check Ø CI . IRC ac clairance < 30ml/min . Hypocalcémie . RGO . Atcd RT ou soins bucco-dentaires en cours => ostéonécrose ‘ mâchoire / cs dentiste
Modalités ' prise - A distance ‘ prise vitamino-calcique - PO à jeun + gd verre d'eau / 30min avant petit-déj / sans s'allonger après (RGO) - Durée: 1cp /semaine pdt > 4ans (mais < 7ans si âge > 65ans ++)
Ostéoporose
- Prévention cpl ostéoporose
Prévention ‘ chutes (x6) +++
- ↘ iatrogénie
- Aménagement appart / ergothérapeute
- Rééducation + prévention ‘ sd post-chute
- PEC ‘ FDR intrinsèques
- Soutien psy
- Aides au maintien à domicile (x3)
THS - (!) Indications limitées / balance B-R - CI absolues: . Atcd ‘ K hormono-dép (sein, endomètre) . MTEV - Modalités: oestrogène + progestatif en schéma séquentiel ou continu
Ostéoporose
- Fracture vertébrale ostéoporotique : PEC
En aigu
- Mise en décharge
- Antalgique niveau 1 ou 2
- Repos au lit (+ P° cpl décubitus)
- Lever précoce ± corset à la reverticalisation
- Cimentoplastie
si Ø évolution fav / dl ++ / grabatisation
A distance :
- PEC ostéoporose :
correction carence vit D / Biphosphonates
- P° chutes : examen neuro / ordo clean / environnemt
Ostéoporose
- DD ostéopathies fragilisantes
(+ arguments pour chaque)
Myélome (PMZ)
- Clinique: dl os diffuses (nocturnes ++) / AEG
- Paraclinique: ↗ VS / pic monoclonal à l’EPS / lacunes à la radio
Métastases osseuses vertébrales
- Cancers ostéophiles = PPRST
- Clinique: dl osseuses nocturne / AEG / primitif
- Paraclinique: ↗ VS / méta lytique ou condensante
HPT primitive
- Clinique: sd d’hypercalcémie
- Paraclinique: hyperCa-hypoPh + confirmation PTH
Ostéomalacie (déficit en vit D)
- Clinique: AEG / dl diffuses / faiblesse musculaire / démarche “dandinante” (sd myogène)
- Paraclinique:
. Bio : hypoCa + hypoPh / ↗ PAL / ↘ vit D3
. Scinti hyperfixante
Ostéoporose
- DD récidive fracture sous Biphosphonates
Echec ‘ ttt si fracture < 3M ou > 2ans
Mauvaise adhésion au ttt
- Mauvaise observance = conditions
- Mauvaise persistance = durée
DD autre cause d’ostéopathie fragilisante :
myélome / méta / ostéomalacie
Ostéoporose
- Fracture pathologique : clinique (x7) /
radio (critères ‘ malignité x3)
Clinique lombalgie organique - Fièvre / AEG - Atcd cancer ou ID - 1er épisode ' lombalgie > 60 ans - Dl inflammatoire : réveils nocturnes / raideur rachidienne matinale - Raideur globale = all rachis (vs dl élective) - Echec antalgiques
Radio : critères ‘ malignité
- Lyse osseuse corticale
- Atteinte ‘ mur postérieur
- Fracture < T4 ++++++++
