121 - Polyarthrite rhumatoïde Flashcards
Polyarthrite rhumatoïde
- FDR
- Age moyen = 50ans
- F (sex ratio x4)
- Atcd familiaux (gène HLA DRB1)
Polyarthrite rhumatoïde
- Critères diagnostiques
Critères diagnostiques ACR : PR si ≥ 4/7
- Atteinte bilatérale + symétrique
- Inflammatoire = raideur matinale > 1h / ≥ 6S
- Gonflement ≥ 3 articulations / ≥ 6S
- Gonflement > 1 articulation ‘ main / ≥ 6S
(poignet, MCP ou IPP)
- Nodules rhumatoïdes
- Radio : aspect typique ‘ mains + poignet
(érosion / déminéralisation)
- FR (+)
(!) bilatéral + symétrique / distale (mains) / fixe / isolée +++
Polyarthrite rhumatoïde
- Clinique : PR à la phase débutante
Terrain = F 40-50ans / atcd AI en faveur
Tableau ‘ polyarthrite aiguë:
- Bilatéral + symétrique / distale (mains ++) / fixe / isolée +++
- Evolution > 6S
- Inflammatoire = déverrouillage matinal > 20 min
(!) métatarsalgies le matin dès 1er pas s’estompant > 15 min
= PR JPDC
Polyarthrite = douleurs rhumatismales
- Atteinte bilatérale + symétrique
- Polyarthrite “nue” = Ø signe extra-articulaire ou axial +++
- Articulations périphériques (≥ 3) :
. Distale = poignet + main (MCP + IPP)
. Respect : IPD / rachis / sacro-iliaques
- Horaire inflammatoire
= insomniante / raideur + déverrouillage matinal > 30min
- Impotence fonctionnelle
Palpation = synovite + pannus
- Synovite : gonflement articulaire par liquide synovial
- Articulations dl / tuméfiées / chaudes
- Aspect ‘ doigts “en fuseau”
(respect ‘ IPD vs psoriasis)
- ± synovite ‘ poignets (canal carpien) / pieds (MTP)
Polyarthrite rhumatoïde
- Clinique : PR à la phase d’état (chronique)
Tableau ‘ polyarthrite chronique
=> Déformante / destructrice / ankylosante
Atteinte ‘ mains (MCP + IPP)
- Déformation : “coup ‘ vent cubital” / “col ‘ cygne”
- Doigts en “boutonnière” / “en maillet” / “pouce en Z”…
- Cpl: ténosynovite ± rupture ‘ tendon (“doigt à ressaut”)
Atteinte ‘ poignet
- Saillie ‘ tête cubitale “touche ‘ piano”
- Arthrite radio-carpienne
Atteinte ‘ pieds (90%)
- Hallux valgus + déviation ‘ orteils en dehors
("coup ‘ vent péronier")
- Pied plat valgus / cors + durillons
=> marche douloureuse (invalidant +++)
Atteinte ‘ épaules / coudes (40%)
- Épaules : enraidissement / douleurs
- Coudes : flessum ± valgus
Atteinte ‘ rachis cervical
- Arthrite occipito-atloïdienne + atloïdo-axoïdienne (C1/C2)
- (!) Risque = luxation atloïdo-axoïdienne
+ compression médullaire
=> radio rachis bouche ouverte ± IRM
Atteinte ‘ bassin (15%) = coxite rhumatoïde
tardive mais retentissement fonctionnel +++
Polyarthrite rhumatoïde
- Clinique : manif extra-articulaires
Signes généraux (20%)
- AEG ac fébricule pdt poussées +++
- ADP : superficielles / mobiles / infra-cm
- Sd sec ± GS secondaire
Nodules rhumatoïdes (20%)
- Nodules fermes / mobiles / indolores
- Loc: crêtes ulnaires /extenseur ‘ doigts / tendon achilléen
Atteintes viscérales (rares)
- Cardiaque: péricardite (asympto ++) / IC sur amylose AA
- Pulmonaire: pleurésie ± fibrose
- Rénale: iatrogène (++) ou amylose AA
- Hémato: sd Felty = PR + SMG + leuco-neutropénie
- Ophtalmo: sclérite + épisclérite
Amylose AA secondaire = GN IIR ac protéinurie ± SN
(!) Si protéinurie sur PR => BGSA + rouge congo
Polyarthrite rhumatoïde
- Evaluation : activité inflammatoire / sévérité
Activité inflammatoire:
- DAS 28 : NAD + NAG + EVA + ↗CRP
- Nb réveils nocturnes
- Durée ‘ dérouillage matinal
- Nb synovites actives (écho)
Sévérité:
- Echelle HAQ = impotence fonctionnelle
- Déformations
- Manifestations systémiques
- Bio : sd infl. persistant / FR / Ac anti-CCP
- Radio :
. Erosions au contact ‘ pannus / pincement
. Atteinte ‘ rachis cervical (luxation odontoïde) + hanches
Polyarthrite rhumatoïde
- Paraclinique : diag positif
Diagnostic à la phase débutante
Bilan immuno
- FR (IgM) => Se + Sp mauvaises
- Ac anti-CCP (PMZ) => Spé (95%)
(Ac anti-peptides citrullinés cycliques)
- FAN = AAN : anti-DNA natifs (-) => DD LED
VS-CRP = sd inflammatoire (vs LED)
↗ VS (> 20mm à H1) / ↗ CRP (> 15)
Radios: bilan bilatéral + comparatif - Clichés à demander +++ . Mains/poignets face + pieds face, 3/4 . Rachis cervical F+P + bouche ouverte . Articulation douloureuse - Signes d'arthrite (cf): rch érosion + pincement (précoce : érosion tête ' 5ème méta) - Si radios N en précoce (!! le plus svt) => rch érosions à l’écho (++) ou IRM
DD : au minimum (PMZ)
- Ponction articulaire
= liquide inflammatoire / stérile / sans cristaux
- Rch atteinte extra-articulaire
. Créat / BU-ECBU / prot 24h +++ / BHC
. NFS-pl : anémie inflammatoire fq
. RxT f+p : rch ADP => sarcoïdose / TB …
Polyarthrite rhumatoïde
- Paraclinique : retentissement
Bilan à la phase d’état
Radio - Apparition ' signes après 6M - 1an - Suivi: main face / pieds face + 3/4 - Signes d'arthrite : PIFE . Pincement diffus ‘ interligne . Erosions ± géodes juxta-articulaires (!) rch érosion tête ‘ 5ème méta (précoce) . Déminéralisation épiphysaire en bande - Déformations carac (cf) + subluxations
Polyarthrite rhumatoïde
- Paraclinique : pré-thérapeutique
Bilan pré-corticoïdes
Bilan pré-Méthotrexate (x4)
- Hémato + néphro : NFS-pl / CRP / créat + albu
- Hépatique: BHC (transa) / VHB-VHC
- Pulmonaire: RxT + IDR / EFR ac DLCO (cf PID)
- Tératogène: DDR / contraception / hCG
Bilan pré-anti-TNFα (x3)
- Atcd: BK, néoplasie, SEP, IC, AI / foyer infectieux
(!) NPO vaccins à jour +++
- BK: IDR + RxT (PMZ) (± BK-tubage ou ECBC)
- Bilan infectieux:
. NFS + EPP / sérologies VHB-VHC-VIH
. ECBU ± sinus-panoramique dentaire
Polyarthrite rhumatoïde
- PEC
Pluri-disciplinaire + globale / au long cours (PMZ)
Hospit pr bilan initial ou poussée puis ambu
MHD = repos ‘ articulations si poussée ± AT
Rééducation (PMZ)
- Kiné: lutte ctr enraidissement / amyotrophie / déformations / douleur
- Orthèses posturales ‘ nuit ± plantaires
- Ergothérapie: adaptation ‘ environnement ± outils / économie articulaire
- Physiothérapie: lutte contre la douleur
Ttt symptomatique - Antalgiques : Paracétamol → pallier 2-3 - AINS à la demande => (!) MA si long cours - Corticothérapie générale ++ . Prednisone PO 0.1mg/kg/j à dose minimale efficace / max 5mg/j . MP en bolus IV si poussée sévère (!) MA corticothérapie au long cours - Infiltrations ‘ dérivés cortisoniques
Ttt ‘ fond = IS
1) PR active modérée => MTX (+ folates)
ac ↗ progressive jusqu’à 25mg /S
2) PR active sévère => anti-TNFα + MTX
ou [ MTX + Sulfasalazine + Hydroxychloroquine + CTC ]
Polyarthrite rhumatoïde
- MTX : modalités + bilan pré-thérapeutique
+ indications d’arrêt en urgence
Modalités
- Dose initiale: 10mg/S PO
- Réévaluation à 4-8S ± ↗ poso jj 25mg/S max
- Surveillance : J5 - J8 - /M
= NFS-pl (cytopénies) / BH (cytolyse) / créat (IR)
- MA +++++++
. Acide folique (Spéciafoldine) /S à distance ‘ MTX
. Contraception (+ 3M post-MTX)
Bilan pré-MTX (x4)
- Hépatique: BHC (transa) / VHB-VHC
- Pulmonaire: RxT + IDR / EFR ac DLCO (cf PID)
- Tératogène: DDR / contraception / hCG
- Hémato: NFS-pl / créat / albumine / CRP
Arrêt immédiat ‘ MTX si
- Cytopénie: pl < 100 000/mm3 ou leucocytes < 4000/mm3
- Clinique: fièvre / toux / dyspnée
Polyarthrite rhumatoïde
- Anti-TNFα : molécule / CI / bilan pré-thérapeutique
ex: Infliximab (Rémicade) en IV / Etanercept en SC
CI: rch à l’interrogatoire (x5) +++
- BK active / infection évolutive
- IC sévère / SEP / néoplasie
Bilan pré-anti-TNFα (x3) - Atcd: BK, néoplasie, SEP, IC, AI / foyer infectieux / vaccins à jour +++ - BK: IDR + RxT (PMZ) (± BK-tubage ou ECBC) - Bilan infectieux: . NFS + EPP / sérologies VHB-VHC-VIH . ECBU ± sinus-panoramique dentaire
Polyarthrite rhumatoïde
- MA
MA aux AINS (x2)
- IPP si > 65ans ou atcd UGD
- Contrôle f° rénale + PA : CI diurétiques + IEC
MA aux corticoïdes (x6)
MA au MTX
- Contraception efficace anyway ++++ (PMZ)
- Supplémentation en folates (Spéciafoldine) /S
à distance ‘ MTX
P° pathologies concomitantes - Infections : . Cs dentiste annuelle (parodontopathie associée) . Vaccins grippe + pneumocoque . Sérologies usual . RxT - Cancers : peau +++ / cf pop - PEC FDRCV usual - Ostéoporose : DMO
Autres MA
- Aménagement professionnel
- Education + info patient
- Soutien psy / asso ‘ malade
- PEC 100% (ALD)
Polyarthrite rhumatoïde
- Surveillance (détaillée)
- Conditions d’arrêt ‘ MTX en urgence
Clinique +++ (x4)
- Activité:
DAS 28 (NAD-NAG-EVA-CRP) /
réveils nocturnes / durée ‘ devérouillage matinal
- Sévérité:
échelle HAQ / érosions / déformations / manif systémiques
- Retentissement:
social / professionnel / psy / handicap fonctionnel
- Tolérance = ES : MTX / anti-TNF / corticoïdes-AINS
Paraclinique
- Evolutivité: radio /2ans
(articulations douloureuses + rachis cervical +++)
- Tolérance: NFS-pl / BH / créat-iono
(!) Arrêt immédiat ‘ MTX si
- Cytopénie: pl < 100 000 ou leuco < 4000
- Clinique: fièvre / toux / dyspnée
Polyarthrite rhumatoïde
- DD PR (clinique + paraclinique) : à rch
(!) si Ø signes DD = “PR nue”
Clinique
- AEG
- Cutané : lupus / psoriasis / érythème noueux …
- MICI : Ø diarrhées
- Behcet : Ø aphtes
- Connectivites / vascularites :
Ø dyspnée / Ø trbl neuro (épilepsie, psychose, NP)
- SpA : Ø enthésite (tatalgie) / Ø atteinte axiale infl.
- GS : sd sec oculaire + buccal
Paraclinique = DD connectivite (Lupus)
- Protéinurie /24h (+ créat + BU-ECBU)
- NFS : anémie / leucopénie / thrombopénie
- BHC : ↗ TA
- RxT
