306: Tumeurs du poumon

Question 1

Quel est la première cause de mortalité par cancer en France ?

Answer 1

• Le cancer bronchopulmonaire primitif

Question 2

Dépistage du cancer bronchique:

• chez qui
• comment

Answer 2

• Patients entre 55-74ans
• fumeurs actifs ou sevrés depuis moins de 15 ans
• consommation > 30PA

• Par TDM thoracique

Question 3

Types histologiques des CBP

Answer 3

1. Cancer non à petite cellules
   • 80% des cas
   • Adénocarcinomes: 45%
   - périphérie du poumon
   - CK7+, CK20- et TTF1+
   - mutation EGFR 10-15% des cas
   - réarrangement ALK dans 4%
   • Carcinomes epidermoïde/malpighiens: 30-35%
   - poximal (lobaire ou segmentaire)
   - Tumeurs végétantes obstruant la lumière bronchique
   • Carcinomes à grandes cellules: 5-10% des cas

2. Cancers à petites cellules 
• 15% des cas 
- Tumeurs volumineuses
- voies aériennes proximales et mediastin 
- compression extrinsèque 
- Sd paranéoplasique fréquents 
- marquage positif pour la NSE

Question 4

Syndrome de Pancoast-Tobias

Answer 4

• Cancer de l’apex pulmonaire envahissant

• la paroi thoracique
• le plexus brachial
• le gg sympathique stellaire
• les 3 premières côtés
• Névralgie cervicobrachiale: douleur radiculaire C8-D1
• CBH homolateral

Question 5

Sites les + fréquents d’une métastase d’un CBP (4)

Answer 5

• SNC
• Foie
• Os
• Surrénales

Question 6

Syndromes paranéoplasiques dans le CBP

Answer 6

• Présent dans 10-20% des cas
• Hippocratisme digital isolé ou dans le cadre d’une ostéoathropathie hypertrophiante pneumique de Pierre-Marie

• Hypercalcémie paranéoplasique

• Hyponatremie du Sd de Schwartz-Bartter
- sécrétion inapproprié de SIADH par la tumeur

• Sd de Cushing par sécrétion de peptide ACTH-like
• Sd paraneoplasique neuro
• pseudomyasthenie de Lambert Eaton
• neuropathies périphériques
• encéphalopathies paranéoplasiques = Sd de Ac anti-Hu

Question 7

Recherche d’altération moléculaires tumorales dans le CBP:

• quand
• quoi

Answer 7

1. Recherche si:
   - CB non à petite cellules
   - non epidermoïde
   - de stade IV
2. Recherche de:
   - mutation de l’EGFR
   - mutation de ALK
   - mutation de KRAS
   - mutation de B Raf
   - mutation de HER2

Question 8

5 stades du Performance Status (OMS)

Answer 8

Stade 0
Personne normale

Stade 1
Réduction des efforts, autonomie complète

Stade 2
Autonome, se fatigue facilement
Nécessite de se reposer > la moitié des heures de veille

Stade 3
Personne dépendante
Ne fait pas sa toilette seule
Lever possible

Stade 4
Dépendance totale
Quasi grabataire

Question 9

CI de la Xie d’exérèse du CBNPC

Answer 9

• Si au EFR le VEMS prédit en post-op est:
- <1 litre ou
- < 30% de la valeur théorique ou
• S’il existe une hypercapnie pré-op au GDS

Question 10

Traitement des CBNPC

Answer 10

Stade 1 et 2: Localisé résécable
• Xie = lobectomie
• + curage Gg mediastinale homolateral
• +/- Chimio ou Rxth adjuvante (sel de platine)

Stade 3: Localement avancé non résecable
• Chimio néoadjuvante + Xie (certains IIIa)
• Rxth + Chimio (IIIb)

Stade 4: Métastatique M1 (45% des cas)
• Mutation EGFR: EGFR-TKI (gefitinib,erlotinib)
• Mutation ALK: Crizotinib
• Non muté: Chimio ou thérapie ciblée

Question 11

Traitement du CBPC

Answer 11

• PAS de Xie
• Très chimiosensible

1. Cisplatine + Étoposide
   - > rechute fréquente : chimioR
2. Si stade localisé endothoracique
   • Rxth (tumorale et mediastinale) + Chimio (4-6 cures)
   ⚠️ Si réponse complète à la chimio: Irradiation prophylactique de l’encéphale !!

Question 12

Traitement du Sd cave supérieur

Answer 12

1. Urgence, hospitalisation
2. O2
3. HNF
4. CTC
5. +/- endoprothèse vasculaire

Signes

• TJ
• œdème en pèlerine
• circulation collatérale thoracique antérieure
• HTIC
• cyanose de la face

Question 13

TNM du Cancer broncho-pulmonaire

Answer 13

T1 
• < ou = 3cm
• PAS au delà de la bronche lobaire = n'atteint pas la bronche SOUCHE 
- T1a < ou = 1 cm 
- T1b 1-2 cm 
- T1c 2-3 cm  

T2 
• entre 3-5cm ou 1 des caractéristiques:
- atteinte de la bronche SOUCHE  sans atteinte de la carène 
- envahissement de la plèvre viscérale 
- Sd d'atelectasie du poumon 
- T2a 3-4cm 
-T2b 4-5cm 

T3
• 5-7cm ou
• 1 ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans le même lobe
• Envahissement des structures adjacentes
- péricarde,
- paroi tho (plèvre pariétale, tumeur de l’apex)
- nerf phrénique

T4 
• > 7cm ou 
• 1 ou plusieurs nodules tumoraux distincts dans un lobe homolateral (pas celui de la tumeur)
• Quelque soit la taille, envahissement 
- diaphragme 
- médiastin 
- cœur / gros vaisseaux 
- œsophage 
- corps vertébral 
- trachée 
- nerf récurrent 
- corps vertébral 
- CARÈNE ! 

N1: envahissement des gg péribronchiques ou hilaire homoL
N2: envahissement gg médiastinaux homoL ou SOUS CARINAIRES(quelle que soit la latéralisation)
N3: envahissement des gg médiastinaux controL ou sous claviculaires homoL ou controL

M1: métastase à distance

• M1a: Nodules tumoraux distincts dans un love controlatéral (nodules pleuraux, ou pericardiques, épanchement pleural ou péricardique malin)
• M1b: métastase extrathoracique unique
• M1c: métastases extrathoraciques multiples, intéressant 1 ou plusieurs organes

Question 14

Pneumo: Dans quel type de cancer du poumon sont préférentiellement retrouvé les mutations d’EGFR et les réarrangements de ALK et ROS1 ?

Answer 14

• Dans les adénocarcinomes

* Chez les non ou petits fumeurs

Question 15

Pneumo: Pour quels marquages en immunohistochimie les CBPC sont ils positifs ? (4)

Answer 15

• Chromogranine
• Synaptophysine
• CD56
• NSE

Question 16

Pneumo: caractérisation de l’immunomarquage dès adénocarcinome du poumon

Answer 16

• CK7+
• CK20-
• TTF1 +