224: EP et TVP Flashcards
FDR acquis de MTEV
• Majeurs
- Xie récente < 3 mois
- Hospitalisation pour affection médicale aiguë < 3 mois
- Traumatisme des MI < 3 mois
- Cancer en cours de traitement
- Syndrome néphrotique
• Modérés
- Contraception oestro-progestative < 2 mois
- Traitement hormonal substitutif < 2 mois
- Grossesse / Post partum
- Atcd MTEV
- IC congestive , IDM, IRespiA, AVC
- MICI: Crohn, RCH
- Âge > 75 ans
• Faibles
- Varices
- Obésité
- Voyage prolongé > 6h
FDR constitutionnels de MTEV
- THROMBOPHILIES RARES MAIS SÉVÈRES
• Déficit en antithrombine
• Déficit en protéine S
• Déficit en protéine C - THROMBOPHILIES FRÉQUENTES MAIS NON SÉVÈRES
• Mutation Leiden du gène du facteur V
- la plus fréquente
• Mutation du gène de la prothrombine 20210A
• Facteur VIII >150%
Caractéristique des GDS dans une EP
• D’abord “Effet espace mort”
- bien ventilé mais non perfusé
• Puis “ effet shunt “
- car diminution de la ventilation dans les territoires embolisés et redistribution de perfusion vers des territoires normalement ventilés
• Puis “ shunt vrai”
- si important obstruction anatomique, peut entraîner une HTP et une ouverture du foramen ovale !
Conséquences hémodynamique de l’EP
- Augmentation de la pression artérielle pulmonaire
- Dilatation VD et augmentation de la pression pariétale du VD
- Augmentation de la consommation d’O2 du VD
- Ischémie du VD par écrasement des vaisseaux coronaires
- Compression du VG par VD
- Bas débit cardiaque, hypoTA , état de choc
D-dimere dans l’EP
- Produit de dégradation de la fibrine par la plasmine
- si négatif : exclut l’EP si probabilité clinique non forte (faible ou intermédiaire)
- Si positif: poursuivre les examens
⚠️ Non interprétable chez les patients sous anticoagulants curatifs !!
La scintigraphie pulmonaire dans l’EP
- VPN = 96%
- Sensibilité = 100%
- Si négative: élimine l’EP quelle que soit la probabilité clinique !!!
- Utile ++ en cas de CI à l’angioscanner
- insuffisance rénale
- allergie au PDC
Échographie veineuse des MI dans l’EP
- Confirme la MTEV si montre une TVP PROXIMALE
- Utile en 1ère intention si
- patient suspect d’EP avec D-dimere positifs
- avec CI au scanner
- ou ayant des signes cliniques de TVP
Angioscanner thoracique dans l’EP
- Si positif : traitement
- Si négatif : confirmer avec
- échographie veineuse
- scintigraphie pulmonaire
Traitement de l’EP ou TVP proximale
1. Phase initiale • HBPM ou fondaparinux ++ • HNF si: - IR <30ml/min - ou si haut risque hémorragique
2. Phase d'entretien • INR - 5 jours minimum de chevauchement - 2 INR entre 2-3 à 24h d'intervalle • AOD - CI si IR sévère , grossesse , allaitement
- Durée:
• Minimum 3 mois si FDR transitoire
• Sinon 6 mois ou plus
Cible des Anticoagulants Oraux Directs (AOD)
• Anti facteur Xa:
- Rivaroxaban = Xarelto
- Apixaban
- Edoxaban
• Anti facteur IIa:
- Dabigatran
3 indications du filtre cave dans le traitement de l’EP et TVP proximale
- CI absolue aux anticoagulants
- CI temporaires au anticoagulants
- Récidives d’EP PROUVÉE sous traitement BIEN CONDUIT
Indication de la fibrinolyse dans l’EP
• Uniquemement si:
- EP grave compliqué d’état de choc
• Sans CI absolue
- Hémorragie active
- Hémorragie intracrânienne
- Accident ischémique cérébral < 2 mois
Traitement de l’EP ou TVP proximale chez le cancéreux ?
• HBPM curatif
- pendant minimum 6mois
- et poursuivi tant que le cancer est présent ou traité (chimie, hormonothérapie)
• Si thrombopénie avec chimio:
- Arrêt HBPM
- Reprendre quand Plaquettes > 50G/L
Traitement TVP distale = sous poplitée
- HBPM ou fondaparinux
- Relais AVK
• Pendant 6 semaines
- en cas de 1er épisode avec facteur déclenchant évident
• Sinon 3 mois
À quoi sert le score PESI dans l’EP ?
• Sert a qualifier la gravité de l’EP
Pneumo: Score PESI simplifié
- Âge > 80 ans
- Sat < 90%
- PAS <100
- FC > 110
- Cancer
- Insuffisance cardiaque chronique ou maladie respiratoire chronique
= Classe les patient en 2 catégories de risque de décès à 30 jours
Pneumo: Niveau de risque de récidive de MTEV suivant les circonstances cliniques de survenues
- Faible si MTEV provoquée par un facteur majeur ou modéré transitoire
- Élevé lorsque la MTEV est non provoquée par un facteur majeur ou modéré ou est associée à un facteur persistant
- Élevé en présence d’une thrombophilie rare
- NON INFLUENCÉ par les thrombophilies héréditaires fréquentes
Pneumo: Prévalence de l’EP suivant les 3 classes de probabilité ?
• Probabilité clinique faible:
=> prévalence < 10%
• Probabilité clinique intermédiaire
=> prévalence 30-40%
• Probabilité clinique forte
=> prévalence > 70%
Pneumo: Les 2 HBPM ayant l’AMM en France dans le traitement de l’EP?
- Tinzaparine
* Enoxaparine
Pneumo: Les deux AOD qui ont l’AMM en France dans le traitement de l’EP ?
- Rivaroxaban
* Apixaban
Pneumo: Quel est l’antidote du dabigatran ?
= L’idarucizumab
⚠️Les AOD anti-Xa n’ont pas d’antidotes !
Pneumo: Que faire en cas de thrombopénie survenant au cours d’une chimiothérapie chez un patients cancéreux traité pour une EP ?
• Arrêter les HBPM et les reprendre lorsque les plaquettes sont > 50 G/L
Pneumo: Indication à rechercher un cancer occulte lors d’un episode de MTEV
• devant TOUTE MTEV, surtout si MTEV après 60 ans et Non provoquée
Pneumo: Quand pratiquer des investigations du bilan de coagulation lors d’un episode de MTEV ?
= si 1er épisode de TVP proximale ou d’EP non provoquées avant 60 ans
- Dosage
• Protéine C , protéine S ( en l’absence d’AVK)
• Dosage de l’antithrombine (en l’absence d’heparine ou d’AOD)
• Recherche d’anticoagulant lupique, d’ac anticardiolipine et anti-B2-glycoproteine I
⚠️Dosages à faire à 3 mois au moins après l’épisode de MTEV et doivent être refait 3 mois plus tard pour diagnostic de confirmation des antiphospholipides
