2.7 Schildkliermodus: Kanker of geen Kanker

Question 1

Wat is de DD van een schildkliernodus?

Answer 1

Niet-functioneel (98%)
- Adenoom
- Cyste
- Dominante nodus in multinodulair struma
- Overige (Inflammatoir)
- Carcinoom (Carcinoom, lymfoom, metastase ~5%)

Functioneel (2%): Zorgt voor meer schildklierhormoon
- Autonome (‘hete’) nodus

Question 2

Wat is de anamnese bij schildkliernodus?

Answer 2

• Familie (Schildklierkanker?)
• Bestraling van de hals
• Heesheid (tumor kan de n. recurrens beschadigen wat de stembanden innerveert)
• Thyreotoxische symptomen

Question 3

Wat is de LO bij een schildkliernodus?

Answer 3

• Schildklier: Diffuus vergroot vs. solitaire nodus vs. MNS
• Fixatie (!)
• Lymfeklieren: aan/afwezig (!)

Question 4

Welk onderzoek wordt er gedaan bij een schildkliernodus?

Answer 4

TSH prikken. Als dit laag is wordt er aanvullend onderzoek naar de oorzaak gedaan
Als het normaal is wordt er een echo gemaakt

Aanvullend onderzoek
- TSH-R Ab’s
Als dit ook negatief is wordt er een I 123-scintigrafie gemaakt

Question 5

Wanneer wordt er een Fine Needle Aspiration (FNA) gedaan?

Answer 5

Als de nodulus > 1 cm (tenzij volstrekt cysteus)

Met naald in nodulus om cellen op te zuigen

Question 6

Wat is de FNA Bethesda classificatie?

Answer 6

I: Niet diagnostisch -> Herhaal FNA (1-4%)
II: Benigne -> Klinische follow-up (0-3%)
III: Atypie of Folliculaire laesie van onzekere betekenis -> Herhaal FNA (5-15%)
IV: Folliculaire neoplasie -> Diagnostische hemithyreoïdectomie (15-30%)
V: Verdacht voor maligniteit -> Diagnostische Hemithyreoïdectomie (60-75%)
VI: Maligniteit -> Totale thyreoïdectomie (97-99%)

Question 7

Welke typen maligniteiten in de schildklier zijn er?

Answer 7

Gedifferentieerd (Goed gedifferentieerd, rustig biologisch gedrag, niet agressief, goed te behandelen):
- Papillair carcinoom (70%)
- Folliculair carcinoom (15%)

Medullair carcinoom (5-10%) -> Zit tussen goed en slecht gedrag
Anaplastisch carcinoom (5%) -> Alleragressiefste vorm van kanker
Lymfoom (<1%)
Metastase (andere maligniteit) (<1%)

Question 8

Wat is de behandeling van een schildkliercarcinoom (PTC/FTC)?

Answer 8

CHI
- Totale thyreoïdectomie/Halsklierdissectie

NuGe
- Radioactief jodium (I-131) ablatie
- Recombinant TSH
- Onttrekken (Hypothyreoot)

ENDO
- TSH suppressie (thyroxine)
TSH initieel < 0,1 mu/L

Behandeling van een autonome hete nodus is I-131

Question 9

Hoe kan de behandeling voor schildkliercarcinoom worden geëvalueerd?

Answer 9

Afbeeldend onderzoek
- Echo-hals

Biochemisch:
- Tg tijdens thyroxine behandeling (als Patiënt goed is behandeld en niks aan de hand is hoort er geen Tg te zijn)

Dynamische risico stratificatie (DRS):
- Na 1 jaar: recombinant TSH (thyrogeen)
Tg < 0,9 ng/mL laag risico -> TSH 0,5 - 2 mU/L
Tg > 0,9 ng/mL hoog risico -> TSH < 0.1 mU/L

Question 10

Wat is de behandeling als schildkliercarcinoom is gemetastaseerd?

Answer 10

Lymfogeen:
- Resectie en radioactief jodium

Afstand:
- Radioactief jodium

Jodium refractair:
- (Resectie, lokale therapie)
- Radiotherapie
- Systemisch (Tyrosinekinaseremmers)

Question 11

Wat zijn de kenmerken van schildkliercarcinoom MTC?

Answer 11

Ontstaat uit parafolliculaire C-cellen

• Sporadische tumoren
• Familiale tumoren -> 2 autosomaal dominante tumorsyndromen
• Hematogene en lymfogene metastatering

Tumormarker (Kan ook worden gebruikt voor follow-up):
- Calcitonine (Differentiatie)
- Carcinoembyonaal Antigen (CEA) (De-differentiatie)

Question 12

Wat zijn de tumorsyndromen van schildkliercarcinoom MTC?

Answer 12

MEN 2a syndroom:
- Medullair schildkliercarcinoom
- (Dubbelzijdig) Feochromocytoom
- Hyperparathyreoïdie obv multiple gland disease

MEN 2b syndroom:
- Medullair schildkliercarcinoom
- (Dubbelzijdig) Feochromocytoom
- Marfanoïde habitus
- Mucocutane neurinomen

Question 13

Wat is de diagnose en stagering van schildkliercarcinoom MTC?

Answer 13

• Klachten (Mechanisch, diarree)
• Echo en FNA

Biochemie:
- Calcitonine (& CEA)
(- normetanefrines, calcium)
- Genetisch MEN2 diagnostiek
- Echo

Question 14

Wat is de behandeling van schildkliercarcinoom MTC?

Answer 14

Lokale ziekte
- Totale thyreoïdectomie + Centrale halsklierdissectie

Uitgebreide ziekte (en/of afstandsmetastasen)
- Chirurgie voor debulking
- Lokale therapie
- TKI (Tyrosine Kinase Inhibitors)
(- PRRT)

Geen radioactief jodium (C-cellen zijn parafolliculair dus nemen geen jodium op)

Question 15

Wat zijn de 2 TKI’s?

Answer 15

Vandetanib
Cabozantinib

Question 16

Wanneer en bij wie wordt er een analyse gedaan naar de nodus?

Answer 16

Nederland is er zeer terughoudend

Incidentaloom CT en MRI -> Nee, tenzij FDG-PET laat zien dat het nodig is
Palpabele nodus -> Vervolgonderzoek
TSH: Echo + Fine Needle Aspiration (FNA)

Question 17

Waar wordt er op gelet tijdens een echo?

Answer 17

• Afgrensbaarheid (Regulair, Irregulair)
• Microcalcificaties
• Echogeniciteit
• Compositie
• Vascularisatie
• Halo rond nodus
• Vorm (“Taller than wide”)
• Lymfeklier