241 - Goitre Et Nodule Thyroïdien Flashcards
Face à un nodule thyroïdien, quels sont les 4 ATCD à rechercher à l’interrogatoire?
Fam de cancer thyr
Fam / perso de NEM2
Perso d’irradiation cervicale (!Hodgkin)
+ tabagisme
Quelles sont les 4 principales indications à traiter un nodule thyroïdien?
Sd compressif
Taille > 3-4 cm
Adénome toxique
Suspicion de cancer (calcitonine élevée ou 1 cytoponction suspect/malin ou 2 cytoponctions ininterprétables/néoplasme vésiculaire)
Face à un nodule thyroïdien, quels sont les 4 éléments à préciser lors de l’examen clinique (hors caractéristiques du nodule)?
- Dysthyroïdie (thyrotoxicose / insuffisance thyr)
- Signes de K médullaire (diarrhées motrices / bouffees vasomotrices)
- Signes de compression (dysphonie/dysphagie/dyspnée)
- Adénopathies cervicales
Quels sont les 3 signes de compression possible d’un nodule thyroïdien?
Dysphonie
Dysphagie
Dyspnée
Devant un nodule thyroïdien, quels sont les 8 éléments cliniques en faveur d’une origine maligne?
Sexe masculin
Âges extrêmes (60)
ATCD persos de : irradiation cervical, maladie rares, nem2
ATCD fam de NEM2 / K thyroïdien
Nodule : fixe, dur, isolé, sensible, récent et évolutif
Adénopathies ou méta
Diarrhées motrices / bouffées vasomotrices (K médulaire)
Quels sont les 3 examens complémentaires systématiques devant un nodule thyroïdien?
TSH
Echo thyr
Dosage de la calcitonine de base (K médullaire)
Quels sont les 6 éléments qui doivent figurer sur le CR de l’écho d’un nodule thyroïdien (et les 6 arguments en faveur de malignité)?
SCHEMA DATÉ ET SIGNÉ!!! Volume (diam antéropost > transverse) Contours (irréguliers et flous) Echostructure (solide hypoéchogène) Microcalcifications ? (présence) Vascularisation intra-nodulaire ? (Présence) Adénopathies cervicales? (présence)
La TSH est basse, l’écho montre un nodule de 1cm. Quelle est votre hypothèse principale? Comment la confirmer? Quel est le traitement?
Adénome toxique
- > Scintigraphie thyroïdienne à l’iode 123 (nodule chaud et extinction du parenchyme sain)
- > traitement radical (thyroïdectomie ou IRA thérapie) après euthyroïdie
La TSH est normale, l’écho montre un nodule de nature tissulaire de 2,1 cm, sans signes de malignité. Quelle est la CAT?
Cytoponction thyroïdienne écho-guidée
Car nodule > 2cm sans diagnostic précis, pas d’indication opératoire d’emblée
Quand doit-on ponctionner un nodule thyroïdien selon sa taille?
0-7mm : pas de ponction
7mm-2cm : ponction si arguments cliniques ou écho de malignité
>2cm : ponction systématique
/!\ jamais de ponction d’adenome toxique : nodule + TSH basse = scintigraphie
Quels sont les 4 résultats que peut apporter la cytoponction thyroïdienne, et la conséquence dans la CAT pour chacun ?
Bénin (confirmation par 2e cytoponction, puis surveillance écho)
Non significatif/incertain (2e cytoponction, puis indication op)
Suspect (indication opératoire +/- étendue selon extemporané)
Malin certain (thyroïdectomie totale d’emblée)
Quelles sont les 5 principales étiologies des nodules thyroïdiens?
Kystes simples Adénomes bénins Nodules autonomes (dont toxiques) Cancers thyroïdiens Pseudonodules de thyroïdite
Que doit comporter le bilan pré-opératoire d’une chirurgie de la thyroïde, quelle que soit l’indication?
Bilan préop classique : Gr/Rh/RAI, TP/TCA, NFS, iono +/- le reste
Bilan Phospho-calcique (phosphore calcium albumine PTH 25-VitD)
Examen ORL
Si suspicion de cancer : Rx thorax + echo hépatique
Si suspicion de cancer médullaire : recherche de NEM2 (phéochromocytome!!!)
La cytoponction montre un cancer thyroïdien épithélial. Quels sont les 2 types histologiques les plus fréquents, et les arguments en faveur de chacun?
Papillaire (70%)
-> non encapsulée, micro-calcifications, adénopathies
Vésiculaire (15%)
-> encapsulée, métastases osseuses
Quels sont les 5 points du traitement des cancers épithéliaux de la thyroïde?
Chir : thyroïdectomie et curage ganglionnaire
Radiothérapie métabolique à l’iode 123 (si risque de récidive)
Hormonothérapie frénatrice et substitutive à vie
Surveillance (TSH Écho cervicale Thyroglobuline)
Traitement des récidives
Quels sont les 4 points permettant d’affirmer un faible risque de récidive d’un cancer épithélial de la thyroïde?
T< 1cm N0 M0 Type papillaire Unifocal Thyroïdectomie totale Les 4 doivent être réunies
Quels sont les 4 arguments indiquant une radiothérapie à l’iode 131 complémentaire de la chirurgie dans le cancer épithélial de la thyroïde?
Haut risque de récidive : 1 parmi les 4 :
- Taille > 4cm OU N1 OU M1
- Type histologique défavorable
- Plurifocal
- Chirurgie incomplète
Quels sont les 2 objectifs de l’hormonothérapie (et sa durée) post-thyroïdectomie dans un cancer épithélial de la thyroïde?
Substitutive
Frénatrice : rétro-contrôle de la TSH, TSH basse évite récidive
-> Objectifs = TSH freinée la première année puis normale si bas risque de récidive, sinon freinée 10 ans
Quels sont les 3 éléments paracliniques qui composent la surveillance des cancers thyroïdiens épithéliaux?
TSH
Écho cervicale
Thyroglobuline (+Ac anti Tg)
Quels sont les 2 symptômes cliniques qui orientent vers un cancer médullaire de la thyroïde? Pourquoi?
Diarrhées motrices
Bouffées vasomotrices
(Dues à la sécrétion de calcitonine / ACE)
Le diagnostic de cancer médullaire de la thyroïde est confirmé, une opération est programmée. Que devez- vous formellement éliminer avant l’intervention chir? Par quel dosage?
Le PHEOCHROMOCYTOME (dans le cadre d'une NEM2) -> dosage urinaire sur 24h des catécholamines (métanéphrines et normétanéphrines)
Quels sont les 3 points du traitement du CMT?
Traitement chirurgical (thyroïdectomie totale avec curage gang bilatéral et examen anapath de la pièce op)
Hormonothérapie substitutive
Surveillance
Que doit-on toujours rechercher chez un patient atteint de CMT? Comment? Si +, quelles sont les 2 démarches à mettre en place?
Recherche de NEM2
Via recherche de mutation du proto-oncogène RET (après consentement)
- Déipstage pathologies de NEM 2 (phéochromocytome, hyperparathyroïdie)
- enquête familiale génétique après consentement
Quels sont les 2 marqueurs tumoraux du CMT?
Calcitonine
ACE
Après une thyroïdectomie curative, quels sont les 3 déficits fonctionnels post-op possibles?
Hypoparathyroïdie +++
Hypothyroïdie
Paralysie récurrentielle
Quelles sont les deux principales causes de goitre sans dysthyroïdie?
Acromégalie
Goitre simple
(+ causes dysthyroïdiennes sans hyper/hypothyr)
Citer 5 facteurs prédisposant au développement du goitre simple
Sexe féminin (hormones sexuelles féminines)
Alimentation (carence iodée, certains aliments type rutabaga, manioc)
Tabagisme ++
Génétique (ATCD fam)
Prise med (lithium, OP’DDD, Cordarone, Interferon)
Quels sont les 3 examens systématiques devant un goitre?
TSH
Dosage des Ac (Ac anti-TPO, TRAK)
Echographie thyroïdienne
Citez 4 risque évolutifs du goitre simple
Dysthyroïdies (Basedow, GMHNT) Compression (goitre plongeant) Inflammation (strumite) Hématocoele (+ K thyroïdien : pas plus fréquent mais diag plus tardif)
Quels sont les 4 stades d’évolution du goitre simple?
Goitre homogène
Goitre paucinodulaire asymptomatique
Goitre multinodulaire symptomatique
Goitre multinodulaire compliqué
Quels sont les 5 moyens de traitement du goitre simple et leurs indication?
Supplémentation iodée (efficace que sur goitre simple)
Levothyrox (idem)
Eradication des autres facteurs favorisants (med, tabac, alim)
Thyroïdectomie (goitre symptomatique)
IRA-thérapie (goitre compliqué)
