226 - Embolie pulmonaire et thrombose veineuse profonde 330 - Prescription et surveillance des antithrombotiques Flashcards
Quelles sont les 2 manifestations cliniques de maladie thromboembolique veineuse ?
- TVP
- EP
Qu’est-ce qu’un TVP symptomatique ?
Présence de thrombi dans les veines profondes des MI chez un patient ayant des symptômes aux MI (qu’une EP asymptomatique soit présente ou non)
Qu’est-ce qu’une TVP proximale ?
Thrombose poplitée ou + proximale
Qu’est-ce qu’une TVP distale ?
Thrombose sous-poplitée (veines discales tibiales et péronières)
Qu’est-ce qu’une EP symptomatique ?
Présence de thrombi dans les artères pulmonaires chez un patient ayant des symptômes thoraciques, qu’une TVP (a)symptomatique soit présente ou non
V/F. La MTEV est une maladie fréquente.
Vrai
1 à 2 pour 1000 habitants
V/F. Le tabac et les dyslipidémies notamment font partie des facteurs de risque de MTEV.
Faux
les 2 = pas FDR de MTEV
V/F. Un syndrome néphrotique, une obésité ou un âge > 75 ans sont des FDR de MTEV.
Faux
FDR MTEV :
- Age > 65 ans
- Syndrome néphrotique
- Obésité
Quels sont les FDR transitoires majeurs de MTEV ?
- Chirurgie avec AG > 30 minutes dans les 3 derniers mois
- Fracture d’un MI dans les 3 derniers mois
- Immobilisation > 3 jours pour motif médical aigu dans les 2 derniers mois
- Contraception oestroprogestative, grossesse, traitement hormonal de la ménopause dans les 3 derniers mois
Quels sont les FDR transitoires mineurs de MTEV ?
- Traumatisme d’un MI non plâtré avec mobilité réduire ≥ 3 jours dans les 2 derniers mois
- Immobilisation < 3 jours pour motif médical aigu dans les 2 derniers mois
- Voyage > 6 heures
Quels sont les FDR persistants majeurs de MTEV ?
- Cancer actif
- Thrombophilie majeure (déficit en antithrombine, syndrome des antiphospholipides)
Quels sont les FDR persistants mineurs de MTEV ?
- MICI ou maladie inflammatoire articulaire
- Thrombophilie non majeure (déficit protéine C, S, mutation facteur V Leiden, mutation prothrombine)
Quelles sont les 3 types de complications de MTEV ?
- Décès (EP)
- Récidive (TVP)
- Séquelles (Sd post-thrombotique pour TVP ; HTP-TEC pour l’EP)
Que permet le score sPESI ?
Classer les patients en 2 catégories de risque de décès à 30 jours :
- 0 = mortalité à 30j = 1%
- ≥ 1 = mortalité à 30j = 10%
Comment définit-on un état de choc ?
- PAS < 90 mmHg ou chute de la PAS > 40 mmHg pendant au moins 15 min
Quels sont les 4 stades de sévérité de l’EP ?
- Risque faible (sPESI = 0)
- Risque intermédiaire faible (sPESI ≥ 1 +/- dysfonction VD ou élévation biomarqueurs)
- Risque intermédiaire élevé (sPESI ≥ 1 + dysfonction VD + élévation biomarqueurs)
- Risque élevé (choc hémodynamique = EP grave)
Quels sont les critères du score sPESI ?
- Age > 80 ans
- SpO2 < 90%
- PAS < 100 mmHg
- FC > 110 bpm
- Cancer
- Insuffisance cardiaque ou respiratoire
Valent tous +1
V/F. Si la MTEV est non provoquée, il y a un risque élevé de récidive.
Vrai
pas de facteur majeur qui a déclenché la MTEV => risque +++ récidive
Quelle séquelle peut-on retrouver suite à une TVP et quels sont ses symptômes ?
Syndrome post-thrombotique :
- Douleurs
- Varices
- Varicosités
- Oedème
- Dermite ocre
- Ulcère variqueux
Quelle séquelle peut-on retrouver suite à une EP et quels sont ses symptômes ?
HTP-TEC (hypertension pulmonaire thromboembolique chronique) :
- Dyspnée persistante à distance d’une EP traitée au moins 3 mois
Que faut-il rechercher en cas de dyspnée persistante à distance d’une EP traitée au moins 3 mois ?
HTP-TEC
Sur quels examens repose le diagnostic d’HTP-TEC ?
- ETT (PAPs élevée)
- Scintigraphie de ventilation perfusion pulmonaire (rechercher des défects perfusionnels)
- Cathétérisme cardiaque droit
V/F. La plupart des thrombi (fibrino-cruoriques) proviennent des MI ou du pelvis.
Vrai
Quelles sont les conséquences hémodynamiques d’une EP ?
- Augmentation PAP => Dilatation VD
- Ischémie VD
- Compression du VG par le VD
- Bas débit cardiaque, hypoTA, choc
V/F. On retrouve une hypoxémie dans l’EP.
Vrai
par effet shunt (baisse rapport ventilation/perfusion)
Dans les thromophilies, quelles mutations entrainent un défaut d’anticoagulation ?
- Déficit protéine C
- Déficit protéine S
- Déficit antithrombine
Dans les thromophilies, quelles mutations entrainent un excès en protéines coagulantes ?
- Mutation Leiden du facteur V
- Mutation G20210A du gène de la prothrombine
Chez quels types de patients est-il recommandé de rechercher une thrombophilie constitutionnelle ?
- Ceux ayant un 1er épisode de MTEV non provoquée avant 50 ans et avec une histoire familiale au 1er degré de thromboses
- Ceux avec MTEV récidivante (dont au moins 1 avant 50 ans)
- Ceux avec thrombose veineuse non provoquée dans des sites atypiques (splanchniques, membre sup, cérébrale)
Quelles sont les 3 grandes étapes de diagnostic d’une EP ?
1 - Suspecter le diagnostic d’EP
2 - Etablir une probabilité clinique d’EP
3 - Prescrire un examen paraclinique
Quels symptômes retrouve-t-on en cas d’EP ?
- Douleur thoracique (type pleurale)
- Dyspnée isolée
- Etat de choc
- Tachypnée constante
- Tachycardie
V/F. L’auscultation pulmonaire lors d’une EP est souvent anormale.
Faux
souvent normale
V/F. Une turgescence jugulaire ainsi qu’un reflux hépato-jugulaire peuvent être retrouvés dans le cadre d’une EP.
Vrai
signes d’insuffisance cardiaque droite
Quels sont les examens complémentaires à réaliser en 1er intention en cas de suspicion d’EP ?
- Radio thoracique
- ECG
- Gaz du sang (non systématique si suspicion EP)
(dyspnée !!!)
Quels signes de sévérité d’une EP peut-on retrouver à l’ECG ?
Signes droits :
- S1Q3
- BBD
- Onde T négative de V1 à V3
V/F. Les gaz du sang sont réalisés de façon systématique si on suspecte une EP.
Faux
non systématique car dangereux si thrombolyse et inutiles
V/F. La probabilité clinique est à établir en absence d’instabilité hémodynamique.
Vrai
Dans le cadre d’une EP, quels examens peuvent être proposés en cas de contre-indication à l’angioscanner ?
- Echodoppler veineux
ou - Scintigraphie de ventilation perfusion pulmonaire
Quel examen est à réaliser en cas de probabilité clinique forte d’EP ?
Angioscanner
Quel examen est à réaliser en cas de probabilité clinique faible / intermédiaire d’EP ?
D-dimères
V/F. Un test négatif des D-dimères exclut le diagnostic d’EP si la PC est non forte.
Vrai
V/F. Les D-dimères sont très spécifiques à l’EP.
Faux
très sensibles (un test + n’a aucune valeur diagnostic mais un test - exclut une EP)
Quel est le seuil positif de D-dimères ?
- < 50 ans : > 500 ug/L
- > 50 ans : (âge x 10)
V/F. Les D-dimères ne sont pas interprétables chez certains patients.
Vrai
Chez les patients sous anticoagulants curatifs
V/F. En cas de D-dimères, il faut réaliser un angioscanner spiralé thoracique multibarettes.
Vrai
V/F. L’angioscanner est très spécifique, il permet de confirmer le diagnostic d’EP quelle que soit la probabilité clinique.
Vrai
Quelles sont les contre-indications de l’angioscanner ?
- Allergie aux produits de contraste iodés
- Insuffisance rénale sévère
Qu’injecte-t-on lors d’une scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion ?
Injection IV d’agrégats d’albumine marqués au technétium 99m (99mTc)
Dans quels cas réalise-t-on une scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion ?
- CI ou difficulté d’obtention rapide de l’angioscanner
- Forte suspicion clinique avec angioscanner négatif
V/F. La scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion a une spécificité de 100%.
Faux
sensibilité de 100% => si scintigraphie négative : EP exclue quelle que soit la probabilité clinique
Que peut-on conclure en cas de scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion positive ?
- Porba clinique forte = confirme le diagnostic d’EP
- Proba clinique non forte = non conclusif
Qu’est-ce qu’une scintigraphie pulmonaire de ventilation perfusion positive ?
≥ 2 défects segmentaires de perfusion sans défect ventilatoire
V/F. L’échodoppler veineux des MI est très spécifique pour les veines distales.
Faux
proximales
V/F. En cas de suspicion d’EP, la présence d’une TVP proximale confirme le diagnostic d’EP et il n’est pas nécessaire de réaliser d’imagerie complémentaire.
Vrai
Quel examen est à réaliser en 1ère intention en cas de suspicion d’EP à haut risque et lorsque le scanner n’est pas disponible ou le patient est instable ?
ETT
Quels éléments visibles à l’ETT confirment le diagnostic d’EP ?
- Signes directs : thrombus dans les cavités droites
- Signes indirects : dilatation VD, septum paradoxal, élévation des PAPs
Quels examens faut-il réaliser en cas de suspicion d’EP chez la femme enceinte ?
Doser les D-dimères :
- Positif ou probabiliste clinique forte => échodoppler veineux
- Négatif => scintigraphie pulmonaire +++ ou angioscanner thoracique
V/F. La TVP proximale est une urgence thérapeutique.
Vrai
l’EP aussi
Quelles sont les contre-indications au traitement anticoagulant des MTEV ?
- Coagulopathie sévère constititionnelle ou acquise
- Hémorragie intracrânienne spontanée
- Hémorragie active non facilement contrôlable
- Chirurgie récente
Quel examen faut-il réaliser avant d’instaurer le traitement anticoagulant de la MTEV ?
Bilan biologique :
- Plaquettes, TP, TCA
- NFS
- Créat et transaminases
- Bilan prétransfusionnel pour les patients à risque hémorragique
- Bilan de thrombophilie
Quels sont les 2 options de traitement anticoagulant ?
- Anticoagulant oral direct (AOD) d’emblée
- Héparine avec relais précoce par AVK ou AOD
Quel est le traitement de 1ère intention de MTEV ?
AOD :
- Rivaroxaban
- Apixaban
(inhibiteurs directs du facteur Xa)
V/F. Les inhibiteurs directs du facteurs Xa sont plus sûrs que les AVK car ils réduisent le risque d’hémorragie grave.
Vrai
= AOD = rivaroxaban et apixaban
Quelle est l’antidote du rivaroxaban et de l’apixaban ?
pas d’antidote
Quelles sont les contre-indications des anticoagulants oraux directs ?
- Insuffisance rénale sévère
- Grossesse
- Allaitement
- Instabilité hémodynamique
- Interactions médicamenteuses majeurs liées au cytochrome 3A4 ou la P-glycoprotéine
Quelles héparines sont préférées en cas de MTEV ?
HBPM ou fondaparinux par rapport à l’HNF
Quelle est la contre-indication de l’HBPM et du fondaparinux ?
Insuffisance rénale sévère
Quelle est l’antidote de l’HBPM et du fondaparinux ?
Pas d’antidote
Quelles surveillances biologiques faut-il réaliser en cas de traitement par HNF ?
- TCA (obj : /e/ 1,5 et 2,5)
- Surveillance plaquettes
Quel traitement est indiqué chez les insuffisants rénaux souffrant de MTEV ?
HNF
Quelle est l’antidote de l’HNF ?
Sulfate de protamine
Quel AVK de référence est recommandé en 1ère intention dans le relais de l’héparine en cas de MTEV ?
La warfarine (Coumadine°)
Que faut-il vérifier en cas de relais par AVK ?
INR (/e/ 2 et 3)
Quand peut-on stopper le traitement injectable pour effectuer le relais par AVK ?
2 conditions :
- 5 jours minimum de chevauchement AVK-traitement anticoagulant injectable
+
- 2 INR /e/ 2 et 3 à 24h d’intervalle
Quels sont les facteurs majeurs de risque hémorragique sous AVK ?
- > 75 ans
- ATCD d’hémorragie digestive
- AVC
- OH chronique
- Diabète
- Prise concomitante d’antiagrégants
- Insuffisance rénale
- AVK mal équilibré
- Polymorphismes sur le cytochrome P450
V/F. Les interactions médicamenteuses sont plus fréquentes avec les AVK qu’avec les AOD.
Vrai
Quelles sont les indications de filtre cave ?
- TVP proximale avec CI formelle aux anticoagulants
- Récidive d’EP sous traitement bien conduit
- EP sans TVP avec CI formelle aux anticoagulants
Quelles sont les indications du traitement fibrinolytique ?
- 1ère intention dans l’EP à haut risque
- 2ème intention dans l’EP à risque intermédiaire élevé
Quel est le risque majeur d’un traitement fibrinolytique ?
Hémorragies intracrâniennes
Quelles sont les indications de la compression veineuse élastique ?
- TVP isolée
- EP avec TVP
Quelle est la durée minimale de la compression veineuse élastique ?
6 mois min
Quelle est la contre-indications de la compression veineuse élastique ?
AOMI
Que faut-il faire en cas de MTEV chez une femme sous contraception oestroprogestative ?
Arrêt de la contraception sans urgence (finir la plaquette)
Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à haut risque ?
- Thrombolyse d’emblée (embolectomie si échec ou CI)
- Anticoagulation curative : HNF IVSE
(Réa)
Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à faible risque ?
- Anticoagulation curative : AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
(hospitalisation courte < 24h)
Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à risque intermédiaire faible ?
- Anticoagulation curative (AOD ou HBPM/fondaparinux + AVK)
(hospitalisation en médecine 5 à 10j)
Quel traitement faut-il instaurer en cas d’EP à risque intermédiaire élevé ?
- Anticoagulation curative (HBPM ++ ou HNF sans relai précoce par AVK ; pas AOD d’emblée. Relais AVK ou AOD à 48-72h)
- Thrombolyse 2ème intention si évolution vers un état de choc
(USI)
Dans quels cas faut-il hospitaliser un patient ayant une TVP ?
- TVP sous traitement anticoagulant
- Insuffisance rénale sévère
- Comorbidités
- TVP sévère (phlébite bleue)
- TVP bilatérale
- Hémorragie active ou risque hémorragique +++
- Impossibilité de consultation ou contexte médico-social défavorable
V/F. Le traitement est identique pour une TVP proximale et une EP, et dure minimum 3 mois.
Vrai
Quel est le traitement de la MTEV chez un patient cancéreux ?
- 1ère intention : HBPM
- 2ème intention : AOD
traitement poursuivi tant que le cancer est actif ou traité
V/F. Un cancer est à rechercher en cas de MTEV non provoquée.
Vrai
Quels dosages sont réalisés pour rechercher un syndrome des anti-phospholipides ?
- Anticoagulant lupique
- Anticorps anticardiolipine
- Anticorps anti-B2-glycoprotéine I
