132 Angor et SCA

Question 1

Angor chronique stable def

Answer 1

!Doul angineuse :
1Siège ; rétrosternale en barre
2Irrad : MSG, machoire, avt bras
3Type : constrictive
4Intensité variable
!Survenant à l’effort et cédant dans les 5min à l’arrêt de l’effort et sous TNT
!Profil évolutif = évolution lentement progressive (diff : angor de novo, angor accéléré =équivalent de SCA ST-)

Question 2

Clinique angor stable 4

Answer 2

1Exam svt normal
2FDR CV-bilan du poly-athéromateux
3Recherche RAo symptomatique/serré cf CI à EE
4Sévérité en 4 classes = CanadianCVSociety (idem NYHA)

Question 3

Paraclinique angor stable : pour diag+ non invasif

+ retentissement/terrain

Answer 3

!!!!!2 (valeur localisatrice) :
1scinti de perfusion myocardique d’effort ou Persentine = defect de perfusion
2echo de stress (effort ou dobutamine) = tb de la cinétique segmentaire
+/-ECG d’effort (si asympto++) :
+ si FC atteinte sup85-90% de la théorique ET DT angineuse typique et/ou sous décalage ST sup1mm (pas de valeur localisatrice)
CI : RAo serré, HTA sévère, TdR/TdC..
+Retentissement : ECG de repos, ETT, RxThx..
+Terrain : GAJ, EAL…

Question 4

Coro et angor stable 2x3

Answer 4

Indications :
1angor stable sévère (classe III) résistant au ttt médical
2doute aux test non invasifs et risque CV élevé (éliminer)
3SDG scinti/écho = territoire étendu (+/-ECG d’effort = survenue pour effort faible, sous ST sup2mm=
Obj 3 : diag (sténose sup50%), pronostic, thérapeutique

Question 5

PEC angor stable

Answer 5

FECES
FOND 2 =
!Anti-angineux = BB-(aténolol)!* ou ICa (bradycardisant (verapamil) ou non (amlodipine)) (+/-en assoc) ou ivabradine
!Protecteurs vasc 3 : antiagreg monoT =aspirine A VIE, statine (obj LDLc inf0,7), IEC
+/-revasc!!
EVICTION fact déclenchant 3 =
Contrôle FDR CV/RHD/Exercice physique régulier
CRISE 3= arrêt immédiat de l’effort, dérivés nitrés sub-lingual, cs en urg si persistance de doul
EDUCATION : observance, A VIE
SURVEILLANCE : A VIE /6M, ECG repos/effort /an
*cf réduction des besoins en O2 = cf chronotrope et inotrope neg

Question 6

SCA sans sus-décalage du ST def

Answer 6

1 Doul angineuse :
spontané (au repos) 
ou prolongée (sup20min) 
ou angor de novo ou accéléré
2 : Trinitro sensible
Correspond à une sub-occlusion d'où le ttt vise à prévenir une occlusion coronaire aiguë

Question 7

Paraclinique SCA sans sus-décalage du ST

Answer 7

ECG de repos! : 
- per critique++ et post test à la trinitrine (ou au décours de DT)
- recherchant anomalies du ST : sous décalage ST sup1mm dans supou=2 dérivations, ondes T neg, valeur localisatrice (systématisation)
- verif modif par rapport à tracé ant!
Enz card : tropo, CPK, myoglobine = 
- neg = angor instable
- positif = IDM sans onde Q
Rq cycle de tropo = H0, H6, H12! (+ECG)

Question 8

PEC aiguë SCA sans sus-décalage du ST

Answer 8

USIC, scope!, O2T
A la phase aiguë 2+ :
1Anti-agreg double : aspirine bolus 250mg IVD + (tricagrelor (Brilique r) charge 180mg ou clopidogrel charge 4cp = 300mg)
2Anti-coag efficace : fondaparinux ou HBPM
+coronarographie ds les 48h!! = pr revasc
(+/- selon le risque : si instab HD-OAP-doul persistante..= en urg, ou si pas de récidive doul, tropo neg..= +/-pas de coro)
Ttt symptomatique de doul!
Surveillance : constantes, scope, doul…

Question 9

Au décours de STA sans sus-décalage du ST

Answer 9

Idem angor stable

+ double anti-agreg : aspirine A VIE + ex: clopidogrel 1cp/j systématique pdt supou=1an

Question 10

SCA ST+ def 4

Answer 10

1doul angineuse 
2supou=30min 
3trinitro résistante 
4sus-décalage ST systématisé avc miroir
Correspond à un infartus/nécrose trans-mural

Question 11

Clinique SCA

Answer 11

Gravité!! : instab HD, ICard aiguë drte/gauche(OAP), souffle (IM(ischémie de pilier)/CIV)
Heure de survenue
SF = doul angineuse au repos de durée prolongée +/-sensible à la trinitrine
Atcd et FdR CV
Signes associés :
signes neuro-végétatifs =IDM inf++ : sueurs, N-V
agoisse++

Question 12

Paraclinique SCA ST+

Answer 12

ECG de repos 18d !! 4 signes + localisateurs :
1ondes T amples et pointues = précoce++ (inf1h) (correspond à ischémie sous-endocardique)
2ondes de Pradee = sus décalage STconvexe vers le haut sur supou=2 dériv : systématisées + image en miroir!!
3ondes Q de nécrose (après6h)
4négativation des ondes T
C° : tb de conduction ou tb du rythme
Enz card !! : (!ne pas les attendre pour traiter)
= tropo++, CPK, myoglobine : élevées
Retentissement 2 :
ETT : au décours ou en urg ssi : instab HD, OAP, souffle à l’auscult initiale = tb de la cinétique segmentaire, éval FE..
RxThx : recherche OAP, diag diff…
Terrain : GAJ, EAL…
PréT = bilan d’hémostase

Question 13

C° SCA ST+ aigues

Answer 13

ICard aiguë droite/gauche(OAP, stade Killip) +/- choc cardiogénique
TdR : auriculaire (FA..) ou ventriculaire+/-mort subite!
TdC : BAV++
IDM inf = bloc nodal (BAV2M1) peu grave (atropine)
IDM ant = bloc infra-nodal (BAV2M2 ou BAV3) (SEES + isoprénaline)
Méca 3 : IM sur ischémie de pillier dans IDMinf, rupt septale, rupt myocadique(=décès)

Question 14

RIVA

Answer 14

Rythme idio-ventriculaire accéléré
=TV lente (QRS élargis et fq inf120ms)
secondaire à reperfusion = bon pronostic
cf la zone inf se comporte comme foyer ectopique

Question 15

C° SCA ST+ tardives

Answer 15

ICard
Syd de Dressler = péricardite AI (en réaction à la nécrose) vers S3
TdR vent : discuter DAI
Algodystrophie : syd épaule-main
Anévrisme du VG : persistance du susST après 3S, risque= thrombus intra VG

Question 16

PEC aiguë SCA ST+

Answer 16

USIC(+/-transfert médicalisé en urg), scope!, O2T
Ttt médical :
Anti-agreg double : aspirine bolus 250mg IVD + (tricagrelor (Brilique r) charge 180mg ou clopidogrel charge 4cp = 300mg)
Anti-coag : HNF IVSE dose curative
REVASCULARISATION en urg (modalités cfQsp)
Ttt symptomatique de doul!
Ttt des C° : OAP+/-choc, TdC,..
+/-BB- (après revasc++, CI si SCAinf, +/-avt si : TV avc HD conservée, HTA, DT nn répondeuse aux morphiniques)
Surveillance : constantes, scope, doul… ETT quotidienne

Question 17

Revascularisation modalités

Answer 17

En urg!
Coro + angioplastie trans-luminale +/-pose de stent : si réalisable dans les 90min
Si non réalisable ds les 90min : thrombolyse hors CI

Question 18

Post thrombolyse

Answer 18

Efficacité = syndrome reperfusion 3 :
1Dim des DT
2Arythmie de reperf dt RIVA
3Retour du segment ST à la ligne isoélectrique
Tolérance : syd hémorragique
Tjs coro au décours :
si reperf = angioplastie II
si échec = angioplastie de sauvetage

Question 19

PEC au décours de STA ST+

Answer 19

Après revasc instauration précoce : bb-, statine, IEC +bilan : ETT!!
FOND =
BB-
Anti-agreg double : aspirine A VIE!! + ex: clopidogrel 1cp/j pdt supou=1an
Statine : P°II obj LDLc inf0,7
IEC
!+Ttt d’une ICard associée : anti-aldo, DAI…
EVICTION fact déclenchant 3 =
Contrôle FDR CV/RHD/Exercice physique régulier +/- réadaptation CV à l’effort au décours!
CRISE(récidive) 3= arrêt immédiat de l’effort, dérivés nitrés sub-lingual, cs en urg si persistance de doul
EDUCATION : observance, A VIE
SURVEILLANCE :
A 3M : ECG, écho, EE
A VIE /6M, ETT/2ans

Question 20

Territoires SCA

Answer 20

Antéro-sept = V1-V2-V3 = IVA (CG) (miroir inf)
Apical = V4 = IVA (CG)
Latéral haut = DI-VL = circonflexe (CG)
Latéral bas = V5-V6 = circonflexe (CG)
Ant étendu = V1àV6-DI-VL = tronc commun CG
Post = V7-V8-V9 = CD ou circonflexe
Inf = DII-DIII-aVF = CD ou circonflexe (miroir ant)

Question 21

Angor de Prinzmétal

Answer 21

Spastique
Sujet jeune, DT au repos calmée par la trinitrine
Test au methergin
Ttt par ICa (vérapamil) +dérivés nitrés si DT
CI des bB-

Question 22

SCA et BBG à faire

Answer 22

à faire