1.1 Nefro - proteinuria e sindrome nefrosica Flashcards
Proteinuria : valori fisiologici e patologici
Primi anni: < 5mg/kg/die o 0.5/0.2 su P/C
[10-15aa: < 15mg/kg/die
dai 15 aa: <150 mg/die]
Range non nefrosico: 5-50mg/kg/die o 0.2-2 su PC
Range nefrosico: oltre 50mg/kg/die o 2 su p/c
Come distinguere proteinuria transitoria da persistente?
Ripetere stick urine ogni 2 settimane per almeno 3 volte
Qual è la prevalenza di proteinuria transitoria?
10%
Perché la proteinuria è segno di allarme?
- Segno di danno renale
- Provoca degenerazione tubulare sovraccaricando il tubulo che cerca di riassorbire
Cause di proteinuria transitoria
- Febbre (IL1b)
- Attività fisica
- Disidratazione
- Stress
Come distinguere proteinuria ortostastica da patologica?
Dosaggio doppio in clino e ortostatismo (x 3 volte)
Quali classificazioni della proteinuria conosci?
- Transitoria o persistente
- Ortostatica o fissa
- Asintomatica o sintomatica
- Glomerulare o tubulare
Come è definita la sindrome nefrosica?
- Proteinuria persistente in range nefrosico
- Ipoalbuminemia
- Iperlipidemia
- Edema
Qual è il quadro istologico più frequente di sindrome nefrosica primitiva in età pediatrica?
Sindrome nefrosica a lesioni minime
Quali sono le forme di sindrome nefrosica primitiva glomerulare?
- Minimal change disease
- Glomerulosclerosi focale segmentale
- Glomerulonefrite membranosa
- GN membranoproliferativa
- Malattia di Berger/sindrome IgA
Minimal change disease
1. Epidemiologia?
2. Lesioni istologiche?
3. Causa?
4. Cortisone?
- Picco a 2 anni, 80% pz meno di 6 anni, M:F=2:1
- Perdita processi interdigitati tra i pedicelli visibili esclusivamente al microscopio elettronico, reversibile
- Idiopatica, probabile autoimmunità [aplotipi HLA]
- 90-95% risponde
Glomerulosclerosi focale e segmentale
1. Epidemiologia?
2. Lesioni istologiche?
3. Causa?
4. Cortisone?
- 10-20% dei casi di bambini con SN primitiva, può rappresentare un’evoluzione della MCNS o presentarsi come entità separata.
- Sclerosi e deposizione di materiale ialino (IF: no immunocomplessi, IgM, c3, c1q) focale (solo alcuni glomeruli) e segmentale (solo parte del glomerulo). EM: fusione pedicelli irreversibile.
- A. Mutazioni genetiche delle proteine slit diaphragm; B. fattore tossico circolante
- Il 20% risponde
GN membranoproliferativa
1. Lesioni istologiche
2. prognosi
- ispessimento MB per proliferazione cellule mesangiali
- in genere è persistente e nel tempo ha un’elevata probabilità di progressione verso l’insufficienza renale.
GN membranosa
1. Lesioni istologiche
2. epidemiologia
- Ispessimento MB per deposito di immunocomplessi sul versante epiteliale MB
- rara primitiva, di solito secondaria
è invece più comune negli adolescenti e nei bambini con infezioni sistemiche quali epatite B, sifilide, malaria e toxoplasmosi o che assumono una terapia farmacologica (sali d’oro, penicillamina)
Nefropatia IgA
1. Lesioni istologiche
2. Quadri clinici
- Deposizione focale e segmentale di immunocomplessi mesangiali.
- A. microematuria e proteinuria.
B. s. nefritica (rara)
C. macroematuria con febbre dopo infezione
+ elevate IgA plasmatiche
Cause di sindrome nefrosica secondaria
MEMO: il lupo porpora ti dà l’hiv mentre ti fa ascoltare quel tumore di Vasco
1. lupus eritematoso sistemico
2. porpora di Schönlein-Henoch
3. infezioni (epatite B, epatite C, malaria)
4. malattia di Wegener e altre
vasculiti
5. tumori ++linfomi
6. diabete
7. tossici: penicillamine, sali d’oro
Altro: amiloidosi, reazioni allergiche, scompenso cardiaco congestizio e trombosi della vena renale.
Fisiopatologia sindrome nefrosica - a cosa porta l’ipoalbuminemia?
- Massiva proteinuria ⇀ ipoalbumnemia ⇀ edema e riduzione della massa circolante
A. UNDERFILLING
2. Riduzione massa circolante e diminuita Gc ⇀ diminuita filtrazione glomerulare ⇀ attivazione RAAS con ritenzione di acqua e sodio.
2b. Riduzione massa circolante ⇀ diminuita Gc ⇀ ADH ⇀ ritenzione idrica
In questo caso si ha diminuzione della massa circolante, ma i soluti rimangono invariati - iperosmolarità massa circolante.
B. OVERFILLING
precoce disfunzione tubulo prossimale con ritenzione eccessiva di sodio ⇀ l’acqua lo segue ⇀ aumento pressione arteriosa precoce
Fisiopatologia sindrome nefrosica - a cosa porta la perdita di altre proteine?
- Perdita fattori anticoagulanti ⇀ rischio trombosi venosa
- Perdita opsonine ⇀ rischio infezione da capsulati (pneumococco)
- Perdita vitamina D ⇀ malassorbimento Ca2+
Clinica sindrome nefrosica
- Edema ++ volto (il libro dice anche ascite), primo segno
- Malessere e astenia
- Incremento peso
- Possono essere presenti:
4.1 ipovolemia
4.2 ipertensione
4.3 sepsi o infezione
4.4 tromboembolismo
Diagnosi sindrome nefrosica
- dimostrazione di proteinuria (stick e P/C), ipercolesterolemia e ipoalbuminemia ⇀ capisco se l’edema è SN, altrimenti vado a ricercare altre cause tipo ins cardiaca o epatica
- dosaggio sierico della frazione C3 del complemento ⇀ ipocomplementemia C3 suggerisce la presenza di lesioni istologiche
diverse dalla MCNS e vi è indicazione all’esecuzione di una biopsia renale prima dell’inizio di un trial con terapia steroidea. - escludere forme secondarie:
3.1 EGA ⇀ acidosi tubulare
3.2 profilo anticorpale ⇀ lupus
3.3 infezione ⇀ mantoux, epatiti - valutare pressione arteriosa - [libro: La pressione arteriosa può essere aumentata all’esordio nel 25% dei bambini; in seguito a una rapida
riduzione dell’albuminemia e a una significativa deplezione di volume, si possono verificare una necrosi tubulare acuta e un’importante ipotensione. Ipovolemia = praticamente andato]
Principi terapia sindrome nefrosica
Contemporaneamente
A. Iniziare trial con cortisone
B. Gestire edema, complicanze, ipertensione se presente
Terapia edema grave
Associazione albumina 25% e diuretici ansa:
- 0.5-1 mg/kg albumina infusione lenta 4-6h
- 0.5-1 mg/kg furosemide a fine o metà infusione albumina
Si evita l’infusione rapida per evitare overload di volume intravascolare (aumento precarico)
Somministrare albumina solo se sotto i 2g/dl o in discesa
Terapia edema lieve
dieta iposodica
Terapia edema grave se c’è ipertensione
Ca-antagonisti (amlodipina)
Quando sospetto ipovolemia?
Estremità fredde, refill capillare maggiore di 2s e tachicardia [se c’è ipotensione è andato], dolore addominale, sodiuria sotto 10mmol/L (vuol dire che il sodio si sta riassorbendo)
Terapia ipovolemia
liquidi 10-15 ml/kg a bolo se situazione critica, altrimenti albumina infusione rapida
Protocollo somministrazione cortisone
- Prednisone 2mg/kg/die per 6 settimane (max 60mg)
- Prednisone 1.5mg/kg/giorni alterni per 6 sett (max 40mg)
- stop
Se non risponde biopsia renale.
Gestione pz steroido sensibile ma non responsivo
cortisone + risparmiatori (ritoximab, micofenolato mofetile)
terapia GSFS
Nessuna terapia chiaramente efficace per la GSFS è stata finora identificata. Circa il 35% risponde alla terapia steroidea; altri possono rispondere alla terapia
immunosoppressiva.
Terapia GNMP e la nefropatia membranosa
possono migliorare con la terapia steroidea cronica o immunosoppressiva, ma non vi è una vera remissione con la terapia steroidea standard della SN.
Complicanze sindrome nefrosica
- Infezioni
- TE venosa
- Ipertensione o ipovolemia
- EC corticosteroidi
- Infezioni
La principale complicanza della SN nei bambini è costituita dalle infezioni. Un’aumentata incidenza di infezioni gravi, specialmente batteriemia e peritonite (soprattutto da Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli o Klebsiella), è dovuta alla perdita urinaria di immunoglobuline e complemento. - Tromboembolia venosa
La perdita di fattori della coagulazione, antitrombina e plasminogeno può condurre a uno stato di ipercoagulabilità, con rischio di tromboembolia. Il warfarin, eparina a basso peso molecolare, acido acetilsalicilico a
bassa dose o dipiridamolo possono ridurre il rischio di coaguli nei pazienti con SN con storia o alto rischio di TE. - Ipovolemia o ipertensione
[4. Gli effetti collaterali degli steroidi sono più comuni nei pazienti cortico-dipendenti e con recidive frequenti.
- L’iperlipidemia favorisce la malattia vascolare
aterosclerotica]
Cause tubulari di proteinuria
A. Ereditarie
- patologie mitocondriali
- sindrome di Lowe
- sindrome di Dent
- sindrome di Imerslund Groesback
B. Acquisite
- pielonefrite acuta
- nefrite interstiziale
- necrosi tubulare acuta
- tossicità da farmaci e metalli pesanti
Cos’è la sindrome di Lowe?
sindrome oculocerebrorenale con
- cataratta
- ipotonia alla nascita, ritardo psicomotorio e cognitivo
- tubulopatia prossimale
da mutazione OCRL1 (Oculo Cerebral Renal Lowe)
Cos’è la sindrome di Dent?
sindrome con tubulopatia prossimale con proteinuri LMW e insufficienza renale progressiva
tipo 1: solo danno renale
tipo 2: anche danno oculare e cerebrale (OCRL1)
Cos’è la sindrome di Imerslund Graesback?
Mutazioni di CUBN (cubulina) o AMN che codificano
- per il recettore intestinale del complesso b12-IF
- per il recettore che media il riassorbimento tubulare delle proteine
Quadro clinico da carenza di B12
