תסמיני מערכת העיכול Flashcards
מה מהבאים נכון לגבי methylnaltrexone?
1. חוצה BBB
2. קונטרה אינדיקציה בממאירות מעי
3. קו שני בטיפול בחסימת מעי
4. אגוניסט חלקי של רצפטור מיו
2
פרק 39 עמ’ 368
Methylnaltrexone avoids crossing the blood–brain barrier due to its methyl group. It is FDA-approved for constipation in advanced illness in those whose laxatives have not provided relief. However, it should be avoided in patients with structural pathologies of the GI tract. It should be avoided in patients with intestinal malignancy and contraindicated in intestinal obstruction due to increased risk for bowel perforation
בן 81 עם פרקינסון ברקע, יל”ד. מטופל באלדקטון, לבודופה. מזה 3 חודשים ירידה בתדירות היציאות, עד יציאה 1-2 בשבוע. מגיב לרוב לפוליאתילן גליקול. מה האבחנה?
1. normal transit constipation
2. slow transit constipation
3. secondary constipation due to hyperkalemia
4. outlet constipation
2
פרק 39 עמ’ 365-366
Functional constipation with normal transit is the most common type of constipation, characterized by normal stool frequency but with hard stools
Slow-transit constipation is defined as infrequent defecation due to prolonged stool transit in the colon and can be a result of neuropathic etiology, smooth muscle dysfunction, or both.
Secondary constipation can be due to medications, chronic illnesses, mechanical obstruction, diet, or psychosocial factors.
Outlet constipation (pelvic floor dysfunction) is a result of dyscoordination of pelvic floor muscles during evacuation or functional resistance with high anal resting pressure, incomplete relaxation of anal sphincter, anismus, dyssynergic defecation, or structural pathology not due to muscle or neurologic pathology.
Patients with outlet constipation often also have slow-transit constipation. It is frequently accompanied by increased straining, soft stools that are difficult to pass, rectal discomfort, and common need or manual aid to evacuate stool. outlet constipation is treated with biofeedback relaxation and does not respond to traditional medical treatment
בטבלה - הפרעות אלק’ שגורמות לעצירות: היפוקלמיה, היפרקלצמיה, היפומגנזמיה
בן 81 עם איס”ק לב קשה וסוכרת מאוזנת. לאחרונה החל אופיואידים במינון נמוך לקוצר נשימה ופיתח עצירות. מה נכון לגבי הטיפול המומלץ?
1. לקטולוז יעיל יותר מפוליאתילן גליקול באוכלוסיה הגריאטרית
2. לקטולוז עלול לגרום לכאב בטן ונפיחות ב-20% מהמטופלים
3. במקרה של עצירות ע”ר אופיואידים יש להעדיף מרככי צואה על פני סטימולנטים
4. מומלץ לתת פסיליום כקו ראשון
2
פרק 39 עמ’ 367-369
PEG has had good evidence for its use in constipation and was
more effective and with fewer adverse effects than lactulose in
a meta-analysis of adults up to age 75.
With sugar-based laxatives, bloating and cramping as well as nausea can occur, with up to 20% of patients observed with lactulose.
Due to the prokinetic effect, stimulant laxatives can be helpful in OIC.
Bulk-forming agents are made of synthetic polysaccharides or cellulose derivatives and include fiber supplements such as psyllium, methylcellulose, and polycarbophil. Caution is to be considered when prescribing bulk-forming agents as they can worsen conditions in those with slow-transit constipation, OIC, and anorectal dysfunction or those unable to take in adequate fluids.
בן 57 עם ממאירות מעי ברקע, גרורות בשלד. מטופל לכאב באופיואידים וסובל מעצירות. מקבל פוליאתילן גליקול ולקסעדין, ולאחרונה לא מגיב לטיפול זה. מה מומלץ להוסיף?
1. lubiprostone
2. linacoltide
3. glycerine
4. methylnaltrexone
3
פרק 39 עמ’ 367-369
לוביפרוסטון- למעי רגיש ולעצירות משנית לאופיואידים אך לא בסרטן… פרוסטגלנדין המגביר הפרשה במעי, ת”ל של כאב ראש ובחילה
לינקלוטיד - מגביר הפרשה ומוטיליות, למעי רגיש ועצירות כרונית אך לא בסרטן
מתילנלטרקסון אינו מיועד לחולים עם ממאירות מעי
Lubiprostone is FDA-approved for chronic constipation and constipation-predominant IBS in females as well as OIC in noncancer patients. It is a prostaglandin E1 derivative and acts on chloride channels to increase water into the intestinal lumen. Adverse effects include headache and nausea in up to 30% of patients in clinical trials.
Linaclotide is a minimally absorbed peptide agonist at guanylate cyclase-C receptors that stimulate fluid secretion in the intestinal lumen resulting in increased motility used for chronic constipation and IBS. Studies have shown increased frequency of bowel movements and decreased abdominal pain. Adverse effects include diarrhea.
methylnaltrexone should be avoided in patients with intestinal malignancy
מה מהבאים נכון לגבי שלשול?
1. במקרה של שלשול כרוני ניתן לשלול אטיולוגיה זיהומית
2. במטופלים המקבלים שילוב של תרופות כימותרפיות נצפה להיארעות נמוכה יותר של שלשול
3. שלשול משני לקרינה מגיע לשיא תוך 3-5 ימים מהטיפול וחולף לרוב תוך 10-14 ימים
4. בלוק של הצליאק פלקסוס עלול לגרום לשלשול מיימי רב
4
פרק 39 עמ’ 370-
Although infectious etiology is often acute, infections with
HIV or parasitic amebiasis lead to chronic diarrhea.
…can be potentiated for patients on a combination of cancer therapies leading to increased incidence and higher grades of diarrhea.
Diarrhea related to radiation has a peak incidence in the second or third week of therapy and can continue for several weeks after completing therapy or become chronic.
Celiac plexus block is another cause of diarrhea that results in
profuse watery diarrhea due to interruption of innervation of the
gut resulting in excessive bowel activity
מה מהבאים נכון לגבי טיפול תרופתי בשלשול?
1. ללופראמיד משך פעולה של 8-16 שעות
2. לופראמיד מוגבל במינון עקב יכולתו לחצות BBB
3. דיפנוקסילט אינו פועל מרכזית ולכן נמצא בטוח יותר מלופראמיד
4. דיפנוקסילט נמצא יעיל יותר מלופראמיד במניעת שלשול
1
פרק 39 עמ’ 372
Loperamide is considered first-line therapy and has a duration of action of 8–16 hours.
Loperamide is restricted to peripheral action and does not have centrally mediated analgesic effects due to exclusion from the central nervous system by active transport of the P-glycoprotein of the blood–brain barrier.
Diphenoxylate does cross the blood–brain barrier and has a subtherapeutic atropine component to prevent aberrant use but limits maximum dosage. Thus, loperamide is preferred treatment of choice. Diphenoxylate was less effective at doing so even with same stool frequencies.
בן 55 עם ממאירות מעי גס ברקע, החל לסבול משלשול סביב טיפול כימותרפי וקיבל טיפול בלופראמיד 2 מ”ג כל 4 שעות. למחרת לא היה שיפור בתדירות היציאות, הקיא פעמיים ונמדד חום 38. מה הצעד הבא?
1. נוזלים תת עורי בבית והעלאת לופראמיד ל-2 מ”ג כל שתיים
2. הפניה למיון לקבלת נוזלים תוך ורידיים ובירור מעבדתי - אם בדיקות תקינות ישוחרר לביתו
3. אשפוז לקבלת נוזלים, אנטיביוטיקה, סומטוסטטין ועצירת הטיפול בלופראמיד
4. מעקב בלבד
3
פרק 39 עמ’ 372
Uncomplicated grade 1–2 diarrhea is treated with oral hydration and loperamide (4 mg initially and 2 mg every 4 hours thereafter). There should be elimination of dairy as well. Diet should be gradually advanced after diarrhea resolves, and loperamide should be continued until the patient is free of diarrhea for 12 hours.
In patients in whom diarrhea does not resolve after 24 hours, loperamide doses may be increased to 2 mg every 2 hours, and prophylactic oral antibiotics may be necessary. However, if patients do not respond to high-dose loperamide after 24 hours, patient follow-up with their physician office is necessary for further evaluation and started on octreotide.
Complicated diarrhea is characterized by mild-to-moderate diarrhea but accompanied by moderate-to-severe cramping, nausea, vomiting, worsened performance status, fever, sepsis, blood in stools, dehydration, neutropenia, or severe diarrhea. These patients need hospitalization and require IV hydration, octreotide, and antibiotics in addition to thorough evaluation of underlying cause. Loperamide should also be stopped.
בן 55 עם ממאירות מעי גס ברקע, החל לסבול משלשול סביב טיפול כימותרפי, מה מהבאים נכון לגבי הטיפול, בנוסף להתחלת לופראמיד 2 מ”ג כל 4 שעות?
1. יש להמליץ למטופל להגביר צריכת מוצרי חלב בשל הירידה בספיגת סידן מהמעי
2. אם אין הטבה תוך 24 שעות יש להעלות תדירות לופראמיד לכל שעתיים ולשקול אנטיביוטיקה מניעתית
3. אם מפסיק לשלשל יש להמתין לפחות 72 שעות לפני הפחתה הדרגתית של לופראמיד
4. בשלשול פשוט אין אינדיקציה לתת סומטוסטטין
2
פרק 39 עמ’ 372
יש להימנע ממוצרי חלב, לתת אימודיום 4 מ”ג ואז 2 מ”ג כל 4 שעות. אם המטופל מפסיק לשלשל ניתן להחזיר תזונה בהדרגה ולהפסיק אימודיום אחרי 12 שעות
במי שאין רזולוציה של השלשול בתוך יממה יש להעלות תדירות אימודיום לאחת לשעתיים ולשקול אנטיביוטיקה מניעתית. אם לאחר יממה נוספת עדיין אין הטבה יש לבצע הערכה מחדש של המטופל ולהתחיל סומטוסטטין
Uncomplicated grade 1–2 diarrhea is treated with oral hydration and loperamide (4 mg initially and 2 mg every 4 hours thereafter). There should be elimination of dairy as well. Diet should be gradually advanced after diarrhea resolves, and loperamide should be continued until the patient is free of diarrhea for 12 hours.
In patients in whom diarrhea does not resolve after 24 hours, loperamide doses may be increased to 2 mg every 2 hours, and prophylactic oral antibiotics may be necessary. However, if patients do not respond to high-dose loperamide after 24 hours, patient follow-up with their physician office is necessary for further evaluation and started on octreotide.
Complicated diarrhea is characterized by mild-to-moderate diarrhea but accompanied by moderate-to-severe cramping, nausea, vomiting, worsened performance status, fever, sepsis, blood in stools, dehydration, neutropenia, or severe diarrhea. These patients need hospitalization and require IV hydration, octreotide, and antibiotics in addition to thorough evaluation of underlying cause. Loperamide should also be stopped.
בן 70 עם ממאירות לבלב גרורתית לכבד, לאחר טיפול בקרינה פיתח שלשול כרוני, מה מהבאים נכון?
1. יש להימנע מכולסטיראמין שיכול להחמיר שלשול משני לקרינה
2. גדילת יתר של חיידקים על רקע טיפול קרינתי לא צפויה להגיב לטיפול אנטיביוטי
3. ניתן לטפל בלופראמיד גם בנוכחות חסימת מעי
4. אספירין עשוי להועיל
4
פרק 39 עמ’ 372
In radiation-induced diarrhea, cholestyramine and aspirin can be effective. Chronic radiotherapy-related diarrhea can also benefit from opioid antidiarrheals, but not in those with obstruction and there may be a need for antibiotics for bacterial overgrowth that can be evaluated with breath test.
מה מהבאים יכול לגרום לסטימולציה של CTZ?
1. אופיואידים וגליקוזידים
2. היפונתרמיה והיפוקלצמיה
3. קרינה ובראכיתרפיה
4. לידוקאין ואספירין
1
פרק 38 טבלה 38.1
אופיואידים וגליקוזידים, תוצרי ארגוט, כימותרפיות, אנטרוטוקסינים, סליצילאטים.
הפרעות אלקטרוליטריות– היפונתרמיה, היפרקלצמיה
אורמיה
DKA
היפוקסיה
קרינה
מטופל בן 38 עם ממאירות מטסטטית מטופל בכימותרפיה. מופיע יום למחרת הטיפול עם הקאות בלתי פוסקות, אשר לדבריו הופיעו מס’ שעות לאחר הטיפול. מה נכון?
1. מדובר בפרק זמן קצר מדי לאחר הטיפול ולכן יש לשלול חסימת מוצא קיבה
2. מדובר בתגובה לטיפול בקרבופלטין
3. סביר להניח שמדובר בתגובה לציספלטין
4. ניתן להסביר לו שהוא נמצא כעת בסיכון מוגבר להופעה של בחילה והקאה גם בימים הבאים
4
פרק 38 עמ’ 359
בחילה והקאה משנית לכימותרפיה מסווגת ל-5 קבוצות:
חריפה - במהלך היממה הראשונה, ומגיעה לשיא תוך 5-6 שעות
מאוחרת - במהלך 1-5 הימים שאחרי הטיפול (לפחות 24 שעות אחרי). שכיחה יותר במי שחווה בחילה אקוטית. מאפיינת בעיקר קרבופלטין, ציקלופוספמיד ודוקסורוביצין. בציספלטין הבחילה מגיעה לשיא תוך 2-3 ימים ויכולה להמשך שבוע
מתפרצת - מופיעה במהלך 5 ימים ממתן פרופילקסיס או שמצריכה מנת הצלה
אנטיסיפטורית
רפרקטורית
מה מהבאים נכון לגבי מנגנון ההקאה?
1. הקולטנים במערכת העיכול הם בעיקר לאצטיל כולין והיסטמין
2. הפעלה של רצפטור לדופאמין במערכת העיכול מייצרת גסטרופרזיס
3. אותות ממערכת העיכול למרכז ההקאה במדולה חייבים לעבור דרך CTZ
4. דחק וחרדה מגבירים את התרוקנות הקיבה
2
פרק 38 עמ’ 358
הקולטנים במע’ העיכול הם בעיקר סרוטונרגים ודופאמינרגיים
אותות ממע’ העיכול יכולים לעבור דרך הואגוס ישירות למרכז ההקאה מבלי לעבור בCTZ
דחק וחרדה מעכבים את התרוקנות הקיבה, דרך הפעלת רצפטורים דופאמינרגיים
מטופלת עם ממאירות גינקולוגית מתלוננת על הקאות מרובות. היא מתארת הקאה בכמות רבה מאוד המופיעה מספר שעות לאחר האוכל, ולאחריה יש תחושת הקלה. ההקאות הן לרוב אחר הצהריים. אין שינוי בהרגלי היציאות (יש עצירות המיוחסת לאינטייק הירוד) מה מהבאים נכון לגבי סיבה אפשרית לתלונות?
1. התיאור מתאים לגסטרואנטריטיס ויראלית מכיוון שמופיע שעות לאחר האכילה ולא מיד
2. התיאור מחשיד לפיזור מוחי ולכן יש צורך להשלים בירור רלוונטי כולל הדמיה
3. התיאור מתאים לחסימת מעי גס
4. התיאור מתאים לחסימה חלקית של מוצא הקיבה
4
פרק 38 עמ’ 359
חולים עם חסימת מוצא קיבה או אטוניה של הקיבה יתלוננו פעמים רבות על הקאה מספר שעות לאחר אכילה. לעומת זאת, מטופלים המקיאים עקב גסטרואנטריטיס ויראלית או מסיבות פסיכוגניות, יהיו תסמיניים בתקופה הפוסט-פרנדיאלית המיידית.
דפוס של הקאה בנפח גבוה המקלה על בחילה, מחשיד לחסימה חלקית
מה מהבאים נכון לגבי השפעה תרופתית על בחילה והקאה?
1. דיגוקסין יכול לגרום לבחילה דרך השפעה מרכזית על רצפטורים לדופאמין
2. אנטיכולינרגיים יכולים לסייע דרך הגברת התרוקנות הקיבה
3. SSRIs יכולים להקל על בחילה והקאה דרך הפעלה של רצפטורים סרוטונרגיים
4. NSAIDs עשויים לגרום לבחילה והקאה דרך הפעלה מרכזית של רצפטורים היסטמינרגיים
1
פרק 38 עמ’ 358-9
אנטיכולינרגיים גורמים לסטזיס
SSRIs גורמים לבחילה והקאה
NSAIDs פועלים מקומית על רירית הקיבה
מה נכון לגבי טיפול תרופתי בהקאה על רקע טיפול כימותרפי?
1. הטיפול מבוסס על תרופות אנטי דופאמינרגיות
2. הטיפול מבוסס על תרופות אנטי סרוטונרגיות
3. הטיפול מבוסס על תרופות אנטיפסיכוטיות
4. הטיפול מבוסס על תרופות אנטיכולינרגיות
2
פרק 38 עמ’ 360
מה נכון לגבי טיפול תרופתי בהקאה על רקע טיפול כימותרפי?
1. אנטגוניסטים לנוירוקינין1 יעילים למניעה של בחילה אך אינם מונעים הקאה
2. לא נמצאה יעילות לאולנזפין כתוספת למשלב פרופילקטי הכולל אנטגוניסט לנוירוקינין1 ואנטגוניסט לרצפטור לסרוטונין
3. אנטגוניסטים לנוירוקינין אינם מיועדים לטיפול בבחילה מתפרצת
4. במקרה של בחילה או הקאה מתפרצת ניתן להוסיף תרופה אנטי אמטית מאותה משפחה של תרופות שניתנו כפרופילקסיס
3
פרק 38 עמ’ 360
אנטגוניסטים לנוירוקינין1 יעילים למניעה של הקאה אך אינם מונעים בחילה
כן נמצאה יעילות להוספת אולנזפין למשלב פרופילקטי במקרה של הקאה מתפרצת ורפרקטורית
מאוד לא סביר שמטופל יגיב במקרה זה לתרופה מאותה משפחה של תרופות שנכשלו במשלב הפרופילקטי.
מה נכון לגבי מתן אולנזפין לטיפול בבחילה הנגרמת מכימותרפיה?
1. אולנזפין יעיל במניעת הקאות אך לא בחילה
2. אולנזפין יעילה בכימותרפיות עם אמטוגניות בינונית אך לא גבוהה
3. אולנזפין יכול לשמש גם כטיפול מונע
4. בחולים עם בחילה מתפרצת אולנזפין יעיל פחות מפרמין
3
פרק 38 עמ’ 360
אולנזפין נחשב יעיל גם במניעת בחילות וגם במניעת הקאות בניגוד לחסמי רצפטורים לסרוטונין או נוירוקינין1 שיעילים במניעת הקאות אך לא בחילות
אולנזפין נחשבת תרופה יעילה גם בכימותרפיות עם רמת אמטוגניות גבוהה
אולנזפין גם יכול לשמש כטיפול בחולים עם בחילה מתפרצת שקיבלו טיפול מונע, נבדק מול פרמין ונמצא יעיל יותר.
מה נכון לגבי בחילה או הקאה אנטיסיפטורית?
1. מופיע בכשליש מהמטופלים המקבלים כימותרפיה
2. אין קשר למינון הכימותרפיה
3. שכיחות עולה עם הגיל
4. מופיעה בעת מחשבה או שיחה הקשורים לטיפול, ללא קשר טמפורלי ליום הטיפול
1
פרק 38 עמ’ 360
בחילה/הקאה אנטיסיפטורית מופיעה ביום או מספר שעות לפני הטיפול הכימותרפי
יש קשר חזק לחומרת תופעות הלוואי שחווה המטופל בטיפולים הקודמים, ומספר הטיפולים שקיבל. גורמי הסיכון כוללים גיל צעיר, ציפיה, ובחילה בנסיעות, קרוב לוודאי שזה קשור לכך שחולים צעירים מקבלים מינונים גבוהים יותר, ולחרדה
anticipatory nausea and vomiting occurs on the day or some hours before the expected chemotherapy, and often symptoms present in particular conditions, such as talking or thinking about the treatment. It affects a third of patients attending for chemotherapy. A psychological mechanism of association is probable and is strongly related to the intensity of adverse effects associated with the previous chemotherapy and the number of treatments received. Younger age, expectation, and motion sickness are well-recognized risk factors
for developing anticipatory nausea and vomiting, probably due to the higher doses used and anxiety.
מה מהבאים נכון לגבי תרופות אנטיאמטיות?
1. להלידול יש השפעה על רצפטורים לדופאמין, אצטילכולין, היסטמין וסרוטונין
2. היוצין הוא אנטיכולינרגי חזק
3. לפרמין יש השפעה אנטי דופאמינרגית בלבד
4. כלורפרומאזין משפיע בעיקר על רצפטורים סרוטונרגיים
2
טבלה 38.1
הלידול הוא אנטגוניסט לדופאמין בלבד
פרמין פועל גם על רצפטורים לסרוטונין
כלורפרומאזין לא משפיע על סרוטונין, אלא על דופאמין, היסטמין ומעט על אצטיל כולין
מה מהבאים נכון לגבי אטיולוגיות של בחילה והקאה:
1. בחילה והקאה המופיעה בשלב מאוחר בטיפול הקרינתי עשויה לנבוע מפגיעה ישירה ברירית מערכת העיכול
2. נגעים בעמוד השדרה הלומבו-סקראלי, והתורקאלי בגובה טי5 ומטה, יכולים לגרום לבחילה והקאה עקב הפרעה סימפתטית ספינלית
3. בחילה והקאה עשויות להיות מאפיין של תת תריסיות אך לא של יתר תריסיות
4. הפרעות אוטונומיות הן שכיחות בחולי סרטן מתקדם בסטטוס תפקודי ירוד
4
פרק 38 עמ’ 360-1
בשלב מוקדם של טיפול קרינתי יש פגיעה ישירה ברירית בעוד שבשלב מאוחר הסיבות העיקריות הן דלקת וסטריקטורות
הפרעה סימפתטית ספינלית היא מגובה טי5 ומעלה, לכן קוודריפלגים יותר בסיכון מפאראפלגים לגסטרופרזיס
גם תת תריסיות וגם יתר תריסיות יכולות לגרום לבחילה והקאה
מה נכון לגבי בחילה והקאה ע”ר תרופות?
1. חוסמי ביתא עלולים להחמיר בחילה והקאה שמקורה בסטזיס בקיבה
2. קלונידין יכול לגרום לבחילה והקאה
3. לאופיואידים השפעה על מערכת העיכול ע”י פעילות פריפרית אך לא מרכזית
4. אלכוהול משפיע מרכזית אך לא מקומית
2
פרק 38 עמ’ 361
אגוניסטים אדרנרגיים מעכבים את התרוקנות הקיבה בעוד שחוסמי ביתא מעודדים
אופיואידים משפיעים מרכזית דרך רצפטורים לדופאמין וגם מקומית ע”י עיכוב בהתרוקנות
אלכוהול משפיע הן מרכזית והן מקומית על רירית הקיבה
Opioids have central and peripheral actions. Centrally, they may stimulate the emetic center via D2 receptors of the CTZ, richly distributed in the area postrema. In addition, they induce a relevant delay in gastric emptying and a delay in intestinal transit. Nausea occurs when there is relaxation of the esophageal sphincter tone, delayed gastric emptying, and poor duodenum motility
