כאב Flashcards
מה נכון לגבי טיפול בקרינה לגרורות גרמיות?
1.ניתן למניעת כאב בלבד
2. יכול להינתן כטיפול מונע לשבר פתולוגי
3. יש להימנע ממנו בסמוך להופעת שבר פתולוגי היות ועלול לפגוע בתהליך ההחלמה
4. במידה וניתן כטיפול מונע לשבר פתולוגי, יש להקרין לפני הטיפול הניתוחי
2
פרק 65 עמ’ 625-628
It is also useful in preventing impending pathologic fractures, promoting their healing when they occur, improving mobility and function, and, in certain instances, prolonging survival.
Multifraction RT (typically 20 Gy in 5 fractions or 30 Gy in 10 fractions) should then be given to the surgical site approximately 2–4 weeks postoperatively as this has been shown to improve functional status, decrease pain, decrease failure rate of the prosthesis, reduce the risk of refracture, and increase overall survival.
מה נכון לגבי הטיפול בכאב חריף?
1. משך זמן הכאב הוא המרכיב החשוב ביותר בקביעת תכנית הטיפול
2. מורפין הוא האופיואיד המומלץ ביותר לטיפול בכאב חריף
3. טיפול באופיואידים לפי צורך יעיל יותר בטיפול בכאב חריף מאשר מתן קבוע כל 4 שעות
4. יש שימוש מופחת מדי בפרוצדורות התערבותיות כמו בלוקים בטיפול בכאב כרוני ביחס לכאב חריף
3
פרק 63 עמ’ 596-7
Temporal pattern, location, radiating or referral pattern, severity, underlying cause, and response to analgesia are more important to clinical management than duration (less than 3 months vs. greater than 3 months).
There is not one opioid superior to another, but certain opioids are better for particular individuals
small IV doses of morphine on a prn basis for acute pain were more effective than the conventional approach of every 4-hr.
one of the differences between acute and chronic pain management is that interventional approaches such as epidural or intrathecal analgesia are used more frequently with chronic pain
באיזה מסוגי הסרטן הבאים עשוי להועיל בלוק היפוגסטרי?
1. צוואר הרחם
2. מעי דק
3. לבלב
4. ריאות
1
פרק 29 עמ’ 275
Patients with pelvic pain from gynecologic, colorectal, and bladder pelvic tumors may respond to superior hypogastric blocks
מה נכון לגבי אופיואידים?
1. פועלים במנגנון של עיכוב סיגנל נוסיספטיבי מהפריפריה לקרן האחורית
2. The periaqueductal gray הוא האיזור העיקרי במערכת העצבים המרכזית הגורם לתופעות הלוואי הנוירוטוקסיות של אופיואידים
3. מחקרים מראים כי תרופות אופיואידיות עובדות על רצפטור מיו בלבד ובמנגנון יחיד
4. קיים בסיס גנטי לוריאביליות ביעילות ובבטיחות של האופיואידים השונים
4
פרק 25 עמ’ 222
The mechanism of action of opioids is based on inhibition of the ascending nociceptive signal transmission from the dorsal horn in the spinal cord. The periaqueductal gray region is a major anatomical locus for opioid activation of descending inhibitory pathways to the spinal cord and is an important site for opioid receptor-mediated analgesia. However, opioid receptors are also present in peripheral nerves.
New findings suggest that μ-receptor-based drugs are not all the same; they exert their analgesic action by not only a specific interaction with one or more subtypes of the three main opioid receptors, but may also interact with several pain-related receptor subtypes with different activation profiles
Another explanation for the discrepancy concerning the effects of the different opioids may be genetic variability
מה מהבאים נכון לגבי מורפין?
1. אפיניות זהה למיו, קאפה ולמדא
2. נספג כמעט לחלוטין מהמעי במתן פומי
3. זמינות ביולוגית גבוהה מאוד
4. M3G הוא בעל אפקט אנלגטי גבוה יותר לעומת המטבוליטים האחרים של מורפין
2
פרק 25 עמ’ 222-3
Morphine is a pure opioid agonist with affinity primarily
to the μ receptors and, to a lesser degree, to the δ and κ receptors
After oral administration, morphine is almost completely absorbed from the gastrointestinal tract.
Extensive first-pass metabolism after oral morphine administration results in a low and variable bioavailability between 19 and 47%
The two most important metabolites quantitatively and qualitatively are morphine-3-glucuronide (M3G) and morphine-6-glucuronide (M6G). M3G has no analgesic effect; however, it has been reported to antagonize morphine analgesia and produce side effects including hyperalgesia, while M6G has been reported to produce higher analgesic effect than morphine.
בן 85 נפל ונחבל בירך, סבל מכאבים ולכן החליט לקחת טבליית מורפין בשחרור מיידי מבנו המטופל לכאב כרוני. לאחר נטילת התרופה חש ברע, הקיא וסבל מחולשה קיצונית, ללא השפעה על הכאב. מה יכולה להיות הסיבה?
1. מינון התרופה גבוה מדי
2. האב סובל מאי ספיקת כליות מתקדמת
3. הבן עמיד לתופעות אלו כי נוטל את התרופה לאורך זמן
4. השפעה של M3G
1
פרק 25 עמד 223
The mean volume of distribution varies between 2.1 and 4.0 L/kg in cancer patients and healthy individuals, decreasing to half the value in elderly individuals.
M3G has no analgesic effect; however, it has been reported to antagonize morphine analgesia and produce side effects including hyperalgesia
During long-term treatment, neither dose level nor treatment length seems to influence glucuronidation of morphine
As a consequence of the accumulation of M3G and M6G in patients with renal impairment, toxic effects of morphine metabolites may be expected
מטופלת נוטלת אוקסיקוד 6 פעמים ביום לכאב אגני משני לסרטן צוואר הרחם. לאחר המרה מדוייקת לטיפול ארוך טווח באוקסיקונטין, היא מתלוננת על יציאה מאיזון של הכאב, מה הסיבה הסבירה?
1. 14-hydroxydihydromorphinone הוא מטבוליט לא פעיל ובתכשירי אוקסיקודון עם שחרור מושהה שיעורו גבוה יותר
2. הפרעה כלייתית חדשה פוסט רנאלית משפיעה על מנגנון הפינוי של התרופה
3. המעבר מטיפול באוקסיקודון קצר טווח לארוך טווח יכולה להחוות כפחות יעילה מבחינה קלינית בגלל הבדל בזמן שבו מגיעה התרופה לשיא בפלזמה
4. הפרעה כבדית חדשה עקב פיזור גרורתי גורמת לירידה במטבוליזם ולכן יעילותה נפגעת
3
פרק 25 עמ’ 224
Its metabolite oxymorphone
(14-hydroxydihydromorphinone) is a powerful analgesic, 10 times more potent than morphine and considered highly addictive
Oxycodone is metabolized in the liver and both oxycodone and its metabolites are mainly excreted via the kidneys. Systematic reviews concerning the effects of oxycodone in patients with cancer and renal impairment and in patients with liver disease found weak clinical evidence regarding safety. However, oxycodone seems to be less toxic than other opioids and WHO guidelines have recommended to reduce oxycodone dose as much as possible and to monitor patients with liver or renal insufficiency closely
Analysis of bioavailability of immediate-release tablets demonstrated Cmax twofold higher than with controlled-release tablets; Tmax was earlier (1.3 and 2.6 hour) and t½ was shorter with immediate-release tablets (3 hour) than controlled-release tablets (4–5 hours).
מה מהבאים נכון לגבי אוקסיקודון?
1. בעל אפיניות לרצפטור מיו בלבד
2. ניתן לתת בגישה פומית, רקטלית, תוך שרירית ותוך ורידית
3. הופך בכבד למטבוליטים לא פעילים
4. זמן הפינוי של התרופה תלוי במידה רבה בדרך המתן
2
פרק 25 עמ’ 224
It is a μ-receptor agonist, but a small part of its antinociceptive effects may be mediated by the δ, κ, and nociception/orphanin FQ peptide receptors.
…can be administered by the oral, rectal, intramuscular, and intravenous routes.
Oxycodone is extensively metabolized by the liver to the active metabolite oxymorphone and to the possibly inactive, but quantitatively most prevalent metabolite, noroxycodone
The half-life is not influenced by the route of administration
במה שונה תלות מסבילות?
1. סבילות מוגדרת ע”י התפתחות תסמיני גמילה בהפסקה חדה של אופיואידים
2. תלות פיזית מתפתחת בשימוש ממושך באופיואידים, לפחות במשך 3 חודשים
3. סבילות היא מחלה כרונית, נוירוביולוגית, המאופיינת ע”י הפרעה בשליטה בשימוש בסמים, שימוש כפייתי והמשך שימוש למרות נזק
4. סבילות היא הצורך במינונים גדולים יותר של תרופות כדי לשמור על האפקט המקורי
4
פרק 25 עמ’ 226-227
Pharmacologically, tolerance may develop with the repeated use of opioids and is characterized by the necessity of increased doses in order to maintain the drug effects.
withdrawal symptoms may appear after discontinuation of 3 weeks of daily opioid consumption, but in some individuals it may appear even after shorter periods of treatment.
Physical dependence is a pharmacological phenomenon and
an expected consequence of use of opioids. It is defined by the
appearance of withdrawal symptoms when the opioid dose is
reduced or abruptly discontinued during long-term treatment
and/or when there is decreasing level of opioids in blood.
Addiction is a phenomenon distinct from physical dependence
and tolerance.
Addiction in the context of opioid therapy for pain constitutes a constellation of maladaptive behaviors including loss of control over use, preoccupation with opioid use despite adequate pain relief, and continued use of the drugs despite apparent obvious adverse consequences due to their use.
מה מהבאים נכון לגבי מאפייני בופרנורפין?
1. אגוניסט מלא של רצפטור מיו
2. יעילות אנלגטית פחותה ממורפין
3. הידרופילי
4. ניתן לתת בגישה תת לשונית/ טראנסדרמלית
4
פרק 25 עמ’ 225
Buprenorphine is an opioid with a potency 25–30 times that of morphine. It can be administered via sublingual, transdermal, and intramuscular routes. Its high analgesic potency, lipophilicity, and low molecular weight make it ideal for transdermal delivery systems.
בת 67 עם ממאירות אדרנל, נגעים בעצמות ופלאורה. סובלת מכאב בעת שקמה להתקלח. מטופלת במדבקת פנטניל וטבליות תת לשוניות לפני פעילות.
מה מהבאים יכול לפגוע ביעילות הטיפול בפנטניל?
1. מקבלת טריצקליים במינון גבוה לדיכאון
2. אי ספיקת כליות קלה (פינוי קריאטנין 56)
3. השמנת יתר בשל תסמונת קושינג הקשורה למחלתה
4. מינון המדבקה נותר קבוע במשך 4 שבועות
1
בגלל ההפחתה בהפרשת רוק…
מה מהבאים נכון לגבי טיפול בפנטניל?
1. ניתן להגיע למצב יציב בדם כבר מהמדבקה הראשונה
2. בשימוש ממושך, היעילות האנלגטית של פנטניל טראנסדרמלי היא 1:150 ביחס למורפין פומי
3. לא חודר BBB
4. הפינוי הכלייתי זהה בשימוש במדבקה לעומת תכשיר תוך ורידי
2
Steady-state concentrations are achieved after application of the second patch
The relative analgesic potency of intravenous fentanyl to morphine is approximately 1:100, and the transdermal fentanyl to oral morphine during long-term administration is 1:150.
It is highly lipid soluble, thus rapidly transferring across the blood–brain barrier and into the CNS.
Renal elimination of fentanyl is prolonged after transdermal application compared with intravenous administration
בת 72 עם מיילומה החלה לסבול מכאב עמום בעמוד שדרה לומבוסקראלי. היא חשבה שמדובר בספאזם שרירי וניסתה להתעלם אך במהלך חודשיים הכאב הלך והחמיר. הבוקר הבחינה בחוסר תחושה ומעט חולשה ברגליים, הובלה למיון שם הדמיה מגנטית הדגימה לחץ על חוט השדרה בגובה אל4-5.
מה השלב הבא בניהול המקרה?
1. מנוחה במיטה והפניה להוספיס
2. העמסה של 10 מ”ג דקסמתזון תוך ורידי
3. ניתוח מיידי
4. קרינה מיידית
2
פרק 61 עמ’ 581
Corticosteroids must be promptly initiated as soon as mSCC is suspected. Glucocorticoids, such as dexamethasone, can provide pain relief (both neuropathic and inflammatory) by reducing edema, preserve existing neurologic function, and serve as a bridge to definitive treatment. Typically, a loading dose of 10 mg dexamethasone is administered intravenously (IV), followed by 4–6 mg IV q6 hours.
The definitive management of mSCC can be broadly categorized into surgical and RT approaches. The decision to purse surgery is dependent on many factors including spinal stability, degree of cord compression, neurologic deficits, radiosensitivity, patient preferences, and patient prognosis.
מה מהבאים מהווה התוויה לרוטציית אופיואידים?
1. בת 45 תחת מדבקת פנטניל העוברת הקרנות לצוואר בשל ממצא חוסם בלרינקס
2. מטופל המקבל בופרנורפין תת לשוני כתחליף סם, עם פריצת דיסק חדשה
3. מטופל עם טסטוסטרון נמוך המקבל מינון גבוה של אוקסיקודון
4. מטופלת עם גרד המקבלת מורפין בגישה תת עורית
4
פרק 25 עמ’ 225
Opioid switching is indicated when a decrease of opioid clinical efficacy (despite dose increase) and/or unmanageable adverse
effects are observed for a period. In addition, issues regarding
compliance with treatment and route of administration may
require opioid switching.
מה נכון לגבי שכיחות SPCC?
1. יותר לומבארי לעומת תורקאלי
2. שליש מהחולים ישרדו מעל שנה
3. חצי מהחולים האונקולוגיים יסבלו מקורד קומפרשן
4. מעורבות של יותר מאתר אחד היא נדירה
2
פרק 61
5-10% מהחולים האונקולוגיים יפתחו קורד קומפרשן
60-70% מהמקרים בעמ”ש תורקאלי
20-30% לומבוסקראלי
10% צווארי
30% מעורב
מה נכון לגבי הסתמנות קורד קומפרשן?
1. הסימפטום השכיח הוא אובדן שליטה על סוגרים
2. כאב יכול להקדים תופעות נוירולוגיות בעד 4 חודשים
3. כאב גב חמור יותר בשעות הצהריים והערב, ככל שהמטופל מתאמץ ומתעייף
4. אם מופיעה הפרעה אוטונומית יש לחשוב על אבחנה אחרת, לדוגמה סינדרום פאראנאופלסטי
2
פרק 61 עמ’ 579
The most common presentation of mSCC is back pain, and this symptom usually precludes neurologic symptoms by 2–4 months.
Back pain, present in up to 95% of patients with mSCC, is more pronounced at night or early morning when adrenal steroid secretion is at its lowest
Other common findings are diffuse weakness in 61%–91% of the patients, sensory deficits in 46%–90% of the patients, and autonomic dysfunction in 40%–57% of patients with mSCC
מי מהמטופלים הבאים מאובחן נכון?
1. בן 49, שיתוק רגל שמאל, מלווה באיבוד תחושה, איבוד שליטה על סוגרים. מאובחן עם קומפרשן אנטריורי
2. בן 51, כאב גב תחתון עם הקרנה לרגל ימין, אצירת שתן. בבדיקה הפחתה בתחושה מימין והיפר-רפלקסיה. מאובחן עם קאודה אקווינה
3. בת 80, כאב גב תחתון הקרנה לשתי הרגליים מלווה בשינויים תחושתיים. בבדיקה כח גס ירוד בגפיים תחתונות ורפלקסים מופחתים. מאובחנת עם קונוס מדולריס
4. בת 74, כאב גב תחתון, אי יציבות בהליכה, איבוד שליטה על שתן. בבדיקה העדר תחושת פרופריוספציה בגפיים תחתונות. מאובחנת עם קומפרשן פוסטריורי
4
פרק 61 עמ’ 580
אנטריור קומפרשן - סימטרי ואיבוד תחושת כאב וטמפרטורה
קאודה אקווינה - אסימטרי בגובה אל1-2 עד אס2 והיפורפלקסיה
קונוס מדולריס - סימטרי, היפר-רפלקסיה וחולשה דיסטלית של הרגליים
קומפרשן אחורי - אטקסיה
Patients with anterior cord compression may present with bilateral paraplegia, loss of pain and temperature sensation, sphincter dysfunction (urinary retention), or weakness.
Contrarily, patients with posterior cord compression may experience bilateral loss of proprioception and vibration, weakness, ataxia, or bladder dysfunction.
Cauda equina syndrome (at the level of L1–L2 to S2) may manifest as asymmetric radiculopathy, saddle anesthesia, bladder/bowel dysfunction (incontinence or retention), sensory loss, reduced deep tendon reflexes, and paraplegia.
Conus medullaris syndrome may present very similarly to cauda equina syndrome with the key difference being symmetric radiculopathy, hyperreflexia, and distal paresis of lower limbs.
מה מהבאים אינו מהווה שיקול בהחלטה על טיפול ניתוחי?
1. קצב התפתחות התסמינים
2. דרגת הלחץ על החוט
3. יציבות ספינלית
4. סוג הגידול
1
פרק 61 עמ’ 581
מי מהמטופלים הבאים נמצא בסיכון לאי יציבות ספינאלית?
1. בהדמיה נגע קדמי בטי8, כאב מדי פעם ללא טריגר
2. נגע ליטי בסי7 כאב מוחמר בתנועה
3. נגע מעורב ליטי+בלסטי באס5 כאב מוחמר בשכיבה
4. נגע בלסטי המערב מעל 50% מהחוליה
2
פרק 61 טבלה עמ’ 581
הגורמים העיקריים:
junctional lesion
כאב מכני
נגע ליטי
סובלוקסציה בהדמיה
תמט של מעל 50%
מעורבות אלמנטים פוסטרולטרליים של החוליה
ציון מעל 7 לטובת ניתוח
בת 70 עם ממאירות שד, לאחרונה כאבי גב קשים עם הגבלה בתנועה ובהדמיה נגע חדש בטי10 עם לחץ קל על החוט, ללא פיזור אחר. כדי להחליט על טיפול מתאים יש לבצע פרוגנוסטיקציה.
1. עד חצי שנה
2. 1-1.5 שנים
3. מעל שנתיים
4. לא ניתן לקבוע ללא רמות אלבומין
3
פרק 61 טבלה בעמ’ 582
בן 58, ברקע ממאירות כליה, סובל מכאב גב 3 חודשים מלווה בנימול ברגליים. אין שינוי בהליכה. בהדמיה קומפרשן בגובה אל1.
1. מדובר בגידול עם רדיוסנסיטיביות גבוהה ולכן יש להעדיף זאת ע”פ ניתוח
2. מומלץ טיפול ניתוחי ולאחריו קרינה כדי לשפר שליטה מקומית בגידול
3. טיפול עם סטרואידים במינון גבוה הוכח כיעיל יותר ממינון נמוך- בינוני אך בשל ת”ל אינו מומלץ
4. לא נמצא הבדל במחקרים במתן אופיואידים במקרה של ניתוח למול קרינה
2
פרק 61 עמ’ 582
surgery could be considered if rapid decompression of the spinal cord is required. Tumors with low sensitivity to RT such as melanoma, sarcoma, renal cell carcinoma, and pancreatic carcinomas should be considered for upfront surgery and post-operative RT to optimize local control.
At the time of this publication, there is only one randomized trial which evaluated RT alone versus surgery followed by RT
patients in surgery followed by RT group required less corticosteroids and opioid analgesics
בת 47 עם ממאירות שד מפושטת, לאחר מס’ קווי טיפול. כעת קורד קומפרשן צווארי ולומבארי. קליניקה של חולשת גפיים משמעותית, אינה מתהלכת, כאובה. הוחלט על טיפול קרינתי. מה נכון?
1. מרבית המטופלים יסבלו מהחמרת הכאב במהלך הקרינה או בסמוך לה
2. דקסמתזון בשבועיים הראשונים לקרינה הוכח כיעיל להפחתת התלקחות הכאב
3. יש עדיפות לקרינה סטראוטקטית המאפשרת שליטה טובה יותר בגידול
4. במטופלים עם פרוגנוזה גרועה טיפול בפרקציה אחת הראה יעילות דומה לטיפול במספר פרקציות
4
פרק 61
During or shortly after completion of RT, patients commonly experience pain flare at the treated metastatic site. Incidence of pain flare is 30%–40% and dexamethasone has been shown to be a feasible prophylactic against pain flare. 29 of 148 patients in the dexamethasone group had pain flare in days 0–5 and 46 of 150 patients had pain flare in the placebo group. No difference in pain flare was identified between the two groups on days 6–10.
The role of SBRT as primary treatment in mSCC has been historically contraindicated. SBRT is not indicated for upfront treatment of mSCC (ESCC Grades 2 and 3) given the target’s proximity to the spinal cord which limits the delivery of a therapeutic dose while meeting spinal cord constraints, and time required for planning, which is not feasible in an emergency setting.
Generally, an abbreviated RT course of 8 Gy × 1 is recommended for patients with poor predicted survival (prognosis less than 3 months) and longer fractionations may be used for other patients.
בת 45 עם גידול שחלתי גרורתי לשלד ולמוח, עם מחלה מתקדמת מאוד ופרוגנוזה מוערכת של כ-3 חודשים. סובלת מכאב בעוצמה 10/10 למרות מדבקת פנטניל במינון 900 מק”ג/שעה ונוטלת 6 מנות הצלה של מורפין פומי 300 מ”ג ביום + דקסמתזון 10 מ”ג + אלטרולט 25 מ”ג. שבועיים תחת מינונים אלו סובלת מישנוניות ניכרת. מה מהבאים הוא הטיפול המועדף?
1. מעבר למתן מורפין בגישה תת עורית לפי 120 מ”ג למנה
2. מתן הטיפול בהזרקה מתמשכת בגישה אפידורלית
3. הוספת נוגדי חרדה ממשפחת הבנזודיאזפינים
4. מתן אופיואידים מתמשך בגישה אינטרה-תקאלית
4
פרק 29 עמ’ 278-280
מטופלת בת 57. ברקע ממאירות שד לפני חצי שנה. עברה למפקטומי+כימו והקרנות. מטופלת בלטרוזול. בחודש האחרון כאב בינוני בכתף ימין נמשך לאורך יד והאגודל. מלווה בנימול. כאב קבוע ואינו קשור לתנועה. בבדיקה – ירידה בתחושה בחלק החיצוני של היד, כח גס שמור. מה האבחנה הסבירה?
1. Pancoast tumor
2. Brachial plexopathy due radiation
3. Cord compression בגובה C8
4. Post mastectomy pain
2
פרק 24
פנקוסט - כאב בפיזור סי8-טי1
כאב על רקע קרינה לשד מתאים כי הפיזור סי5-6
הסיפור לא מתאים לקורד קומפרשן
פוסט מסטקטומי - כאב בזרוע אחורית, אקסילה ודופן בית החזה, שורף ולוחץ, מוחמר בתנועה ומוקל בקיבוע היד
