דליריום, שינה, דיכאון וחרדה Flashcards
מה מהבאים נכון לגבי דליריום?
1. עשוי להיות בלתי הפיך בסוף חיים
2. אחד ממאפיני המצב הדלירנטי הוא שהמטופלים אינם זוכרים את החוויה לאחר שחלפה
3. מטופלים שסבלו מדליריום היפואקטיבי, דיווחו פחות על מצוקה לעומת מטופלים עם דליריום היפראקטיבי
4. מטופלים עם דליריום משתמשים במספר נמוך יותר של מנות הצלה של אופיואידים בשעות הלילה
1
פרק 47 עמ’ 455-6
עשוי להיות בלתי הפיך ב-24-48 שעות אחרונות לחיים בשל תהליכים בלתי הפיכים של כשל במערכות הגוף
מבין המטופלים שסבלו מדליריום, 54% זוכרים את החוויה
דווחה מצוקה זהה בדליריום היפראקטיבי והיפואקטיבי
מטופלים עם דליריום משתמשים במספר גבוה יותר של מנות הצלה של אופיואידים בשעות הלילה, בשל היפוך יום-לילה
Breitbart and colleagues found that 54% of patients recalled their delirium experience after recovery from delirium.
Factors predicting delirium recall included the degree of short-term memory impairment, delirium severity, and the presence of perceptual disturbances (the more severe factors, the less likely recall).
The most significant factor predicting distress for patients was the presence of hallucinations and delusions. Patients with hypoactive delirium were just as distressed as patients with hyperactive delirium.
Predictors of spouse distress included the patients’ Karnofsky Performance Status (the lower the Karnofsky status, the worse the spouse distress), and predictors of nurse distress included delirium severity and perceptual disturbances.
In a study of 99 patients with advanced cancer who had recovered from delirium, 74% remembered their delirium episode. Patients who recalled their delirium episode reported a higher level of distress than patients with no recall.
Delirium can interfere dramatically with the recognition and control of other physical and psychological symptoms such as pain in later stages of illness. Uncontrolled pain can cause agitation. Patients with delirium use a significantly greater number of “breakthrough” doses of opioids at night compared with patients without delirium due to sleep–wake cycle reversal. On the other hand, agitation due to delirium may be misinterpreted as uncontrolled pain, resulting in inappropriate escalation of opioids, potentially worsening delirium.
מה לגבי דליריום?
1. הגולד סטנדרט לאבחנת דליריום הוא הדי.אס.אם-5
2. בהגדרתו מצב דלירנטי אינו מלווה בפרודרום מקדים
3. מצב דלירנטי אינו כולל שינויים רגשיים
4. בבדיקה נוירולוגית של מטופל עם דליריום, לא נצפה להפיק הפרעות מוטוריות או סימנים פרונטליים
1
פרק 47 עמ’ 456-7
דליריום מופיע פעמים רבות לאחר פרודרום הכולל אי שקט, חרדה, הפרעות שינה ועצבנות
כמו כן שכיח לראות ביטויים אפקטיביים כמו לביליות רגשית, עצב, כעס או אופוריה
התסמינים הפרודרומליים והאפקטיביים קשורים בפרוגנוזה גרועה יותר
בבדיקה הנוירולוגית כן ניתן למצוא הפרעות מוטוריות כמו רעד, מיוקלונוס,
שינויים בטונוס או ברפלקסים, ולהפיק סימנים פרונטליים כמו פלמומנטל, סנאוט וכו
The diagnostic “gold standard” is the clinician’s assessment using the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM)-5 criteria for delirium.
Main features of delirium include prodromal symptoms (e.g., restlessness, anxiety, sleep disturbances, and irritability); rapidly fluctuating course; abrupt onset of symptoms, reduced attention span (easily distractible); altered level of alertness; increased or decreased psychomotor activity; disturbance of sleep–wake cycle; affective symptoms (e.g., emotional lability, sadness, anger, and euphoria); altered perceptions (e.g., misperceptions, illusions, delusions, and hallucinations); disorganized thinking and incoherent speech; disorientation to time, place, or person; and memory impairment (cannot register new material) or impairment in other cognitive domains (e.g., dysnomia, sensorimotor aphasia, dysgraphia, constructional apraxia, and executive dysfunction)
The DSM-5 criteria for delirium does not address the prodromal or affective symptoms (i.e., depressed mood) of delirium, which might be more prominent in patients with delirium in palliative care settings and also associated with worse outcomes. Neurological examination abnormalities may include motor abnormalities (e.g., tremor, asterixis, myoclonus, and reflex and tone changes) and/or signs of frontal release (i.e., grasp, palmomental, glabellar tap, and snout reflexes).
בן 97 עם ממאירות פרוסטטה גרורתית, תשוש גוף עם ירידה קוגניטיבית קלה. מאושפז לאחר שבר צוואר ירך שהוחלט לא לנתחו, מרותק למיטה, נושא קתטר שתן לאחר אצירת שתן. שקוע הכרתית, מגיב לקול ולכאב, ממלמל. מה נכון לגבי מצבו?
1. תרופות אינן מהוות גורם אפשרי למצבו
2. בדר”כ מצב זה מעיד על הפרעה פיזיולוגית חמורה, לרוב מולטיפקטוריאלית
3. יכול להתבטא בשינויי מצב רוח בלבד, למשל מטופל עם דיכאון על רקע תת תריסיות
4. הזיות שמיעה שכיחות יותר במצבו, לעומת הזיות ראיה או מגע
2
פרק 47 עמ’ 455
מאבני היסוד של דליריום הם הופעה חריפה ופלוקטואטיביות
דיכאון ע”ר אי תריסיות אינו מספיק לאבחנה של דליריום
כנ”ל הזיות (יכול להיות גם ביטוי של דמנציה)
בדליריום נפוצות יותר הזיות ראיה או מגע לעומת הזיות שמיעה שהן נפוצות יותר בפסיכוזה ע”ר סכיזופרניה
מה מהבאים נכון לגבי סבל בדליריום?
1. דליריום הוא מצב של חוסר תובנה בהגדרה, ולכן אינו כרוך בסבל למטופל
2. הזיות או דלוזיות מהוות מרקר לסבל
3. מטופלים עם דליריום היפואקטיבי אינם סובלים
4. סבל המשפחה גבוה יותר ככל שהקרנופסקי גבוה יותר
2
פרק 47 עמ’ 456
מטופלים רבים מדווחים על סבל, ואין הבדל בין דליריום היפר או היפואקטיבי בהקשר זה
סבל המשפחה גבוה יותר ככל שהקרנופסקי נמוך יותר
מה מהבאים נכון לגבי דליריום בילדים
1. מתבטא בצורה דומה מאוד לדליריום במבוגרים
2. בילדים יותר דליריום היפואקטיבי לעומת מבוגרים
3. במבוגרים יותר הפרעות קוגניטיבית לעומת ילדים
4. דליריום הוא סינדרום של הגיל המבוגר ואינו קיים בילדים
3
פרק 47 עמ’ 457
ביטוי של דליריום משתנה לפי גיל
בילדים יותר אי שקט, לביליות רגשית, הפרעות בתפיסה ודלוזיות
מהו תת הסוג של דליריום השכיח יותר באוכלוסיה הפליאטיבית?
1. דליריום על רקע שימוש באופיואידים
2. דליריום היפואקטיבי
3. דליריום היפראקטיבי
4. דליריום מעורב
2
פרק 47 עמ’ 457
לעיתים קרובות מאובחן בטעות כדיכאון עו תשישות
מה נכון לגבי תת סוגים של דליריום
1. לא נמצא הבדל בשיעור התמותה בין תתי הסוגים של דליריום
2. תפקוד קוגניטיבי נמצא נמוך יותר במטופלים עם דליריום היפואקטיבי
3. במטופלים עם דליריום משולב הדליריום לרוב קל יותר
4. קיימות עדויות לכך שקיימת אסוציאציה בין אטיולוגיות ספציפיות לתת סוג ספציפי של דליריום
4
פרק 47 עמ’ 458
שיעור התמותה גבוה יותר בדליריום היפואקטיבי
אין הבדל בביטויים הקוגניטיביים בין תתי הסוגים השונים
דליריום משולב לרוב קשה יותר
יש קשר בין אטיולוגיה ותת סוג של דליריום: היפואקטיבי יותר עם היפוקסיה, הפרעות מטבוליות ותרופות אנטיכולינרגיות, היפראקטיבי יותר עם גמילה מחומרים, ת”ל תרופתיות או סמים
מטופלת בת 78 עם ממאירות שד גרורתית לחלל הבטן ולמוח, ואבחנה של דמנציה, מאושפזת במחלקה פנימית עם דליריום המייוחס לזיהום בדרכי השתן. לאחר טיפול אנטיביוטי שיפור מסוים בדליריום. בתה של המטופלת שואלת אותך לגבי ההשלכות הפרוגנוסטיות של הדליריום. מה נכון?
1. הפרוגנוזה של המטופלת תקבע במידה רבה על ידי גורמי הסיכון והרזרבות הפיזיולוגיות שלה
2. כאשר דליריום מופיע במטופלים עם דמנציה, הסיכוי להגיב לטיפול גבוה יותר והתסמינים הקוגניטיביים קלים יותר וחולפים מהר יותר
3. לאור העובדה שהחולה סובלת מנזק סטרוקטוראלי לרקמת המוח, הדליריום שלה אינו הפיך
4. היות ומדובר בדליריום על רקע של זיהום, הפרוגנוזה טובה מאד
1
פרק 47 עמ’ 459-8, עמ’ 464
לדליריום יש ערך פרוגנוסטי משמעותי בנוטים למות
הוא מרקר פרוגנוסטי אמין מאד למוות תוך ימים עד שבועות.
שיעור התמותה בקרב חולים מבוגרים מאושפזים עם דליריום לאורך 3 החדשים אחרי האשפוז נעים בין 22-76% (המנעד קשור להטרוגניות של הקבוצה והשוני במחלות)
דליריום בחולי דמנציה כרוך בהפרעה קוגניטיבית קשה יותר, שיפור איטי יותר ופחות תגובה לטיפול
מטופל בן 92 עם ממאירות פרוסטטה מפושטת לעצמות מאושפז עם דליריום במחלקה פנימית. מה נכון לגבי הטיפול במצבו?
1. התערבויות לא פרמקולוגיות כגון הפחתת פוליפרמסי, אוריינטציה או הגיינת שינה, הוכחו כמפחיתות תמותה לעומת טיפול סטנדרטי
2. הגבלה פיזית במקרה בו המטופל מסכן את עצמו או את הסביבה, נמצאה כמקצרת את משך הדליריום
3. יש להימנע מטיפול תרופתי בדליריום היפואקטיבי
4. אנטיפסיכוטים אטיפיים יעילים יותר אך גורמים ליותר תסמינים אקסטרה פירמידליים
3
פרק 47 עמ’ 460
התערבויות לא פרמקולוגיות מקצרות את משך הדליריום ומאטות את קצב הירידה הקוגניטיבית אך לא נמצאו כמפחיתות תמותה או משפרות איכות חיים
הגבלה פיזית מעלה את הסיכון להמשך הדליריום בשחרור
לא נמצא הבדל ביעילות בין האנטיפסיכוטיים השונים, האטיפיים גורמים לפחות סימפטומים אקסטרה פירמידליים
מה נכון לגבי מנגנון הפעולה של תרופות נוירולפטיות בהקלה על הפרעות באפקט ובמחשבה במצבים פסיכוטיים?
1. מעכבים קולטני דופאמין פוסט-סינפטיים
2. מעכבים קולטני היסטמין פוסט-סינפטיים
3. מעכבים קולטני נוראדרנלין פוסט-סינפטיים
4. מעכבים קולטני סרוטונין פוסט-סינפטיים
1
פרק 47 עמ’ 460
בן 88 עם ירידה קוגניטיבית ואיס”ק לב מתקדמת, מאושפז עם דלקת ראות ודליריום. מה נכון לגבי הטיפול התרופתי במצבו?
1. טיפול בכלורפרומאזין בטוח יותר מכיוון שאינו גורם לירידה בלחץ הדם
2. הטיפול בקווטיאפין (סרוקוול) מומלץ שכן נחשב פחות סדטיבי לעומת אנטיפסיכוטיים אחרים
3. אולנזפין נמצא יעיל יותר במקרים של גיל מבוגר, דמנציה ודליריום היפואקטיבי
4. ריספרידון עלול לגרום לסימפטומים אקסטרה פירמידליים במינונים הגבוהים מ-6 מ”ג
4
פרק 47 טבלה בעמ’ 461
כלורפרומאזין יותר סדטיבי ואנטיכולינרגי מהלידול, מוריד ל”ד ולכן מומלץ ניטור, אפילו ט”נ
קווטייפין - סדטיבי, גורם לאורתוסטטיזם
אולנזפין פחות יעיל במטופלים זקנים, חולים עם דמנציה וחולים עם דליריום היפואקטיבי
ריספרידון אכן מסכן בתסמינים אקסטרה פירמידליים במינונים הגבוהים + גורם לאורתוסטטיזם
מטופל בן 72 עם ממאירות לבלב, אושפז בשל שלשולים ודליריום, טופל בנוירולפטיקה ופיתח אקתיזיה. מה התרופה שסביר שגרמה למצבו?
1. אריפיפראזול
2. אולנזפין
3. הלופרידול
4. ריספרידון
1
פרק 47 טבלה בעמ’ 461
בת 47 עם סרטן שד מתקדם מאוד, כולל פיזור גרמי לפטומנינגיאלי נרחב. מאושפזת עם דליריום משולב וקשה על רקע היפרקלצמיה, התייבשות וכאבים. אינה מתקשרת, מסרבת ליטול תרופות, לאכול או לשתות. התורן מתייעץ איתך לגבי בחירת הטיפול הנוירולפטי לאיזון תסמינים:
1. קווטייפין
2. אולנזפין
3. הלופרידול
4. אריפיפראזול
3
פרק 47 עמ’ 462
הלופרידול הוא הטיפול המועדף במקרים של מחלה מתקדמת בזכות יעילות, סבילות ונוחות מבחינת דרכי מתן
ההמלצה היא על מינונים של 0.5-1 מ”ג בטיטרציה כל 45-60 דקות ועד מקסימום של 20 מ”ג/יממה כטיפול באי שקט, פרנויה וחרדה.
מה נכון לגבי הטיפול התרופתי בדליריום?
1. הגישות האפשריות למתן הלופרידול הן פומית או תוך שרירית
2. בחולה המטופל באופן כרוני באנטיפסיכוטיים, יש צורך לנטר באופן קבוע בי.אם.איי וערכי סוכר בצום, אחת לשבוע
3. קיימת התוויית נגד לשילוב של בנזודיאזפינים עם אנטיפסיכוטיים כטיפול בדליריום היפראקטיבי
4. כלורפרומאזין הוא טיפול הבחירה בחולים עם חוסר יציבות המודינמית
2
פרק 47 עמ’ 462
+ טבלה 47.5
ניתן לתת הלידול תוך ורידית ובגישה זו הזמן להשפעה מתקצר אך יש לנטר מרווח קיו טי. ניתן גם לתת תת עורית
מומלץ לשקול תוספת לורזפאם לטיפול בהלופרידול במטופל אגיטטיבי, בזכות השריה מהירה של סדציה והפחתת תסמינים אקסטרה פירמידליים
כלורפרומאזין גורם לתת ל”ד ולכן הטיפול כרוך בניטור ל”ד ועדיף בחדר מוגבר או ביחידת ט”נ
An IV route can facilitate rapid onset of medication effects. If IV access is unavailable, IM or SC routes of administration could be used with switch to the oral route when possible. The majority of delirious patients can be managed with oral haloperidol. Haloperidol is administered by the SC route by many palliative care practitioners.5 It is important to note that the Food and Drug Administration (FDA) has issued a warning about the risk of QTc prolongation and torsades de pointes on electrocardiogram with IV haloperidol; therefore, monitoring QTc intervals closely among medically ill patients on IV haloperidol has become the standard clinical practice
A common strategy in the management of symptoms related to delirium is to add parenteral lorazepam to a regimen of haloperidol.5 Lorazepam (0.5–1.0 mg every 1–2 hours PO or IV) along with haloperidol may be more effective in rapidly sedating the agitated delirious patient and may minimize EPS associated with haloperidol especially in palliative care settings.68 An alternative strategy is to switch from haloperidol to a more sedating antipsychotic such as chlorpromazine, especially in the intensive care unit setting where close blood pressure monitoring is feasible.
בת 51. ברקע ממאירות כליה והידרונפרוזיס. עם זיהום נויטרופני. כעת אבחנה של ספסיס. מאושפזת עם דליריום היפואקטיבי. אחותה שהיא פסיכיאטרית מציעה לטפל בה בריטלין. מה נכון?
1. יש להימנע מטיפול זה במטופלים פליאטיביים בשל הסיכון לעלית לחץ דם והפרעות קצב
2. טיפול זה עלול לגרום להופעה של דליריום היפראקטיבי
3. יש להמנע מטיפול זה בגלל האפקט האנטיכולינרגי שלו
4. טיפול זה הוא טיפול הבחירה בדליריום היפואקטיבי
2
פרק 47 עמ’ 462
בת 73 עם מחלת ריאות חסימתית כרונית קשה ועמידה לטיפול. מאושפזת עם החמרה נשימתית משמעותית, בהערכת רופא הריאות שלה היא נוטה למות ועונה על הגדרות החולה הסופי. היא גם סובלת מדליריום שאת קובעת כי הינו דליריום טרמינלי. מה נכון לגבי הטיפול במצבה?
1. הטיפול בתרופות פסיכוטרופיות בחולים פליאטיביים נמצא כמקצר חיים
2. רוב המשפחות לא רוצות לטפל בדליריום זה מתוך תפיסה שמדובר בתחושה נעימה לחולה
3. בשל האופי המורכב של דליריום זה, יש לפנות לסדציה פליאטיבית ולא לבזבז זמן על טיפול באנטיפסיכוטיים
4. ע”פ הספרות, אונקולוגים מטפלים בדליריום טרמינלי בבנזודיאזפנים או בנזודיאזפנים בשילוב עם אנטיפסיכוטיים בעוד רופאים פליאטיביים מטפלים באנטיפסיכוטיים , כולל בדליריום היפואקטיבי
4
פרק 47 עמ’ 463-4
בת 70 עם אבחנה חדשה של סרטן שד גרורתי, מגיעה למרפאה באי שקט ניכר, לא מרוכזת, מספרת שלא מצליחה להירדם בלילה וסובלת מדאגות ומחשבות טורדניות. מה מהבאים נכון?
1. למרות שאבחנה של סרטן עלולה לגרום לתגובת דחק חריפה, אין עליה באובדנות
2. אין הבדל בשיעור של דיכאון בחולים עם מחלות כרוניות לעומת האוכלוסיה הכללית
3. רופאים מזהים מצוקה פסיכולוגית בכחצי מהמטופלים
4. בחצי השנה לאחר אבחנה של סרטן יש עליה בתמותה קרדיווסקולרית, המיוחסת לסטרס
4
פרק 46 עמ’ 441
יש עליה באובדנות ובתמותה ק”ו בעיקר בשבועות הראשונים ולמשך לפחות חצי שנה מהאבחנה
דיכאון פי 2-3 בחולים עם מחלה כרונית
רופאים מזהים דחק בכשני שליש מהמטופלים ורושמים נוגדי דיכאון לכ-50% מהם
בת 40 עם ממאירות מעי גס גרורתית, סובלת מגלי חום ועקצוצים בכפות הרגליים והידיים סביב טיפול כימותרפי, ומצב רוח ירוד. מתייעצת לגבי טיפול אנטידפרסנטי. מה מהבאים מהווה אופציה טיפולית עדיפה?
1. סרטרלין
2. ריטלין
3. דולוקסטין
4. בופרופיון
3
פרק 46 מסגרת 46.4
ס.נ.ר.י
בת 39 עם גליובלסטומה לאחר ניתוח לכריתה וקרינה. מגיעה להתייעצות בשל מצב רוח ירוד מאוד, קושי בשינה, חרדות קשות, ליבידו ירוד מאוד. מה מהבאים נכון לגבי תרופות נוגדות דיכאון?
1. בופרופיון (וולבוטרין) הוא טיפול מומלץ לדיכאון משולב בחרדה
2. וולבוטרין נחשב לבחירה בטוחה יותר למטופלים עם סיכון לפירכוס לעומת נוגדי דיכאון אחרים
3. אין סיכון לתמותה במינון יתר של ס.ס.ר.י
4. טריצקליים עדיפים למטופלים הסובלים מירידה בתפקוד המיני
3
פרק 46 מסגרת 46.4
וולבטרין לא משפיע על חרדה, מוריד סף פירכוס
טריצקליים פוגעים בתפקוד המיני, וולבוטרין לא
