טיפול אונקולוגי ורעילותו Flashcards
בן 57, קרנופסקי 90, מטופל באנטי אי.ג’י.אף.אר מסוג גפיטיניב מזה כחודשיים. בשבוע האחרון קוצר נשימה, ללא חום. מה הסיבה?
1. דלקת ריאות
2. פנאומוניטיס
3. תסחיף ריאתי
4. בצקת ריאות
2
פרק 83 עמ’ 794
Anti-EGFR agents like gefitinib and erlotinib are used in the treatment of advanced non-small cell lung cancer. Patient treated with both agents can develop lung toxicity, usually within the first few months of treatment. The risk is higher in patients with preexisting lung disease and in smokers. About one-third of patients who develop interstitial lung disease while being treated with gefitinib die of this complication. Treatment is largely supportive, with immediate drug discontinuation, administration of supplemental oxygen, empiric antibiotics, and mechanical ventilation as clinically indicated. Systemic glucocorticoids are usually recommended.
בת 50 מקבלת פולפירי לסרטן המעי הגס עם פיזור כבדי וריאתי. סובלת מאדמומיות וכאב בכפות הידים והרגליים הולכת ומחריפה בשבועיים האחרונים. מה הטיפול המומלץ?
1. הפסקת פולפירי ומעבר לקו טיפול אחר
2. אנטיביוטיקה פומית + אנטיפונגליים סיסטמיים
3. המשך פולפירי ותוספת אנלגטיקה
4. אנטיהיסטמינים + סטרואידים תוך ורידיים
3
פרק 85 עמ’ 805
Many cytotoxic drugs can cause this side effect with the most common offending agents being 5-FU, cytarabine, and pegylated
liposomal doxorubicin. It initially causes a tingling sensation in the palms and/or soles, followed by painful erythema in the palms, soles, and fingers. The affected areas eventually form blisters and desquamation follows. This syndrome can be a dose limiting side effect for many chemotherapy drugs. Management involves prevention of superinfection and pain management until resolution, which is typically within weeks after discontinuation of the drug.
בן 60 אובחן עם קרצינומה נאזופארינגיאלית, לאיזה מהטיפולים הבאים ההוכחה המחקרית החזקה ביותר לירידה בהיארעות וחומרת מוקוזיטיס של הלוע?
1. lidocaine mouthwash
2. povidone mouthwash
3. zinc sulfate mouthwash
4. palifermin (recombinant humanized keratinocyte growth factor)
4
פרק 56 עמ’ 542
povidone, and zinc sulfate showed some benefit in only one trial. Topical anesthetics, mixtures (also called cocktails), and mucosal coating agents have been used despite the lack of experimental evidence supporting their efficacy.
In the last 5 years, palifermin, a recombinant humanized keratinocyte growth factor, has demonstrated an ability to decrease the incidence and duration of mucositis in randomized, placebo controlled studies and in systematic reviews. The drug seems to be generally well tolerated, but most patients experienced thickening of oral mucosa, flushing, and dysgeusia.
פרק 85 עמ’ 805-806
Chlorhexidine mouth rinse and magic mouthwash (Lidocaine, Benadryl, and Maalox) are also widely used, but the efficacy of these interventions is uncertain.
Povidone-iodine… also show conflicting results in terms of their efficacy.
מה מהבאים נכון לגבי ת”ל של קרינה לבית החזה?
1. תופעת הלוואי החריפה השכיחה ביותר היא חוסר תיאבון ובחילה
2. תפליט פריקרדיאלי הוא נדיר ויכול להיות אסימפטומטי
3. ת”ל של ס.ב.ר.ט לגרורות ריאתיות שכיחות יותר ככל שהנגע עמוק יותר
4. פיברוזיס ריאתית מופיעה 20-30 שנה לאחר הקרינה
2
ת”ל החריפה השכיחה ביותר היא דיספגיה עקב אזופגיטיס, מופיעה במהלך הקרינה וחולפת לאחר חודש
ת”ל של קרינה לגרורות ריאתיות שכיחות יותר ככל שהנגע קרוב לדופן בית החזה
פיברוזיס ריאתית מתפתחת 6-24 חודשים מהקרינה
מה מהבאים נכון לגבי ת”ל של קרינה לבית החזה?
1. דיספגיה צפויה לחלוף תוך 8 שבועות מהקרינה
2. בחילה וחוסר תיאבון צפויים לחלוף תוך 8 שבועות מהקרינה
3. סטרואידים הוכחו כטיפול יעיל בפיברוזיס ריאתית על רקע קרינה
4. פנאומוניטיס בדרך כלל מופיעה בזמן הקרינה ועד שבוע מסיומה
2
דיספגיה צפויה לחלוף תוך חודש
אין טיפול יעיל לפיברוזיס
פנאומוניטיס מופיעה 4-12 שבועות מסיום הקרינה
מה ניתן להסביר למטופלת החוששת מתופעות לוואי של קרינה פליאטיבית?
1. מכיוון שמינון הקרינה בכל פרקציה הוא גבוה לעומת קרינה קורטיבית, הסיכון לתופעות לוואי ארוכות טווח עולה
2. תופעות לוואי חריפות אינן מושפעות מהמינון הכולל של הקרינה
3. הן תופעות לוואי לטווח ארוך והן תופעות לוואי לטווח קצר הן בדר”כ הפיכות
4. קרינה פליאטיבית אינה כרוכה בתופעות לוואי משמעותיות, בניגוד לקרינה קורטיבית
1
פרק 82 עמ’ 784
הסיכון לתופעות ארוכות טווח בקורלציה עם המינון פר פרקציה ולכן עולה בקרינה פליאטיבית, אם כי הפרוגנוזה של רוב החולים הופכת סיכון זה לפחות רלוונטי
תופעות לוואי חריפות מושפעות מהמינון הכולל וממשך הקרינה
תופעות חריפות הן שכיחות יותר ובדר”כ הפיכות, ואילו תופעות מאוחרות הן נדירות ולרוב קבועות
Palliative RT is delivered using higher dose per fraction than curative-intent RT regimens, which correlates with risk of late toxicities, rather than acute. Late side effects are generally less common and typically permanent, whereas acute side effects occur more often and are usually reversible. Examples of late RT effects include fibrosis, atrophy, and neural and vascular damage. Although the possibility of late toxicity must be considered, many patients will not live long enough to be at appreciable risk.
Acute side effects generally occur within 3 months of RT completion, and most commonly occur within hours, days, or weeks. Acute RT toxicities are mainly influenced by TD and overall treatment time. Their incidence and severity tend to be cumulative and may peak after finishing RT. Acute side effects are usually self-limited and controllable with conservative measures. They are most prominent in tissues with rapid cell turnover, such as skin and GI tract … Since RT is a localized treatment modality, potential side effects are site specific, with the only exception being fatigue.
מה נכון לגבי תגובה לקרינה לגרורות גרמיות?
1. ברבע מהחולים צפויה תגובה מלאה מבחינת שיכוך כאב
2. ההקלה על הכאב צפויה להופיע בתוך 3-7 ימים מסיום הקרינה
3. בחולים שהגיבו לקרינה, לא צפויה הישנות או החמרה של הכאב
4. קרינה של 20 גריי בחמש פרקציות יעילה יותר מקרינה חד פעמית של 8 גריי, ללא הבדל ברעילות
1
פרק 65 עמ’ 625-628
סה”כ 60% מגיבים, כאשר 25% מגיבים באופן מלא
הקלה בכאב תוך כ-3 שבועות ולמשך 3-6 חודשים
אין הבדל ביעילות בין הפרוטוקולים הנ”ל עם יותר רעילות במולטי-פרקציות אך יותר צורך בטיפול נוסף לאחר פרקציה בודדת
The overall and complete pain response rates of palliative RT for skeletal metastases have been reported as being approximately 60 and 25%, respectively, with a median time to pain relief of 3 weeks and a median duration of pain relief of 12–24 weeks.
Once a decision to treat is made, a single (8 Gy) treatment has been shown to be non-inferior and less toxic compared to a multifraction (20 Gy in 5 fraction) regimen.
Re-treatment, however, is an important consideration as 20% of single and 8% of multiple fraction courses will ultimately require additional RT.
מה מהבאים נכון לגבי רדיותרפיה לגרורות גרמיות
1. מפחיתה כאב אך לא מפחיתה סיכון לשבר
2. מעכבת החלמה של שבר פתולוגי
3. תופעות הלוואי הן כלליות ואינן קשורות למיקום הקרינה
4. בגרורות לא מורכבות לא נמצא הבדל ביעילות בין פרקציה בודדת ובין טיפול במס’ פרקציות
4
פרק 65 עמ’ 625
רדיותרפיה מפחיתה כאב, סיכון לשבר, מזרזת החלמת שבר, מפחיתה ת”ל של עודף אופיואידים, משפרת תפקוד ותנועתיות ובמקרים מסויימים אף משפרת פרוגנוזה
יש ת”ל ספציפיות הקשורות במיקום הקרינה, למשל קרינה לעמ”ש צרביקלי יכולה לגרום לדיספגיה וקרינה לעמ”ש תורקו-לומבארי עלולה לגרום לבחילה והקאה. קרינה לאגן יכולה לגרום לשלשול. זופרן מניעתי יעיל במניעה של בחילה והקאה, וסטרואידים הפחיתו ב-25% סיכון להתלקחות כאב וכן שיפרו ת”ל של בחילה, תשישות וחוסר תיאבון
לא נמצא הבדל בין פרקציה בודדת של 8 גריי או 5 פרקציות של סה”כ 20 גריי, אך כן יותר צורך בקרינה חוזרת לאחר טיפול בפרקציה בודדת. קרינה חוזרת ניתן לבצע באינטרבל של 4 שבועות
בן 82 עם סרטן דרכי שתן גרורתי לשלד ולחלל הבטן, תוחלת חייו הצפויה ע”פ האונקולוג < 6 חודשים. סובל מכאב גב תחתון, בגינו מתקשה בהליכה והחל להיעזר בכ”ג כאשר יוצא מן הבית. בהדמיה - גרורה באל3 ללא לחץ על השק. הופנה ליעוץ לגבי אפשרויות טיפול קרינתי פליאטיבי.
1. חלוקה למספר פרקציות עדיפה על פרקציה בודדת
2. אם קרינה בפרקציה בודדת לא תביא לשיפור בכאב, יוכל לקבל פרקציה נוספת כעבור 3 חודשים
3. הקרינה עלולה לגרום לשלשול, בחילה ותשישות
4. במקרה זה קיימת עדיפות לניתוח וקרינה לאחר מכן
3
פרק 65 עמ’ 625-6
בגרורות גרמיות לא מורכבות אין הבדל ביעילות ובתופעות הלוואי החריפות בין מספר פרקציות ובין פרקציה בודדת, אך כן יש הבדל בשיעור הצורך בקרינה חוזרת, אותה ניתן לתת לאחר 4 שבועות
אין התוויה לניתוח במקרה זה כי אין חוסר יציבות עמ”ש או קורד קומפרשן, וגם הפרוגנוזה הקצרה מהווה שיקול נגד
בת 75 עם סרטן שד ופיזור גרמי וכבדי, סובלת מכאב עז בצוואר המקרין לכתף ולזרוע שמאל, מתואר כזרמים, מעיר משינה. טיפול בתרופות אנטי נוירופתיות לא עזר. בהדמיה - גרורה בסי5 עם לחץ על השורש משמאל. מה מומלץ?
1. פרקציה בודדת עדיפה על מס’ פרקציות
2. מדובר בקורד קומפרשן - יש להפנות לניתוח לדקומפרסיה ולאחר מכן קרינה
3. אין ת”ל ספציפיות לקרינה לעמ”ש צווארי
4. פרוטוקול קרינה סטראוטקטית (ס.ב.ר.ט) תביא להקלה משמעותית, מהירה וממושכת יותר
4
פרק 65 עמ’ 626
בכאב נוירופתי - עדיף מס’ פרקציות
for skeletal metastases causing neuropathic pain, a dose of 20 Gy in 5 fractions appears to be favorable to a single 8 Gy as outcomes were generally poorer with the latter dose, but they were not statistically significantly worse, and the quantitative differences were small
בן 59 עם סרטן ערמונית גרורתי, מתקבל עם כאב עז בירך ימין. בהדמיה נגעים ליטיים מרובים בפמור, אחד מהם כ-0.5 ס”מ בצוואר. מה מהבאים מומלץ בנוסף לטיפול אנלגטי?
1. אין טיפול נוסף מומלץ לאור ריבוי הנגעים ומיקומם
2. יש להפנות ליעוץ אורתופד בשאלה של קיבוע
3. אין מקום לניתוח לקיבוע אם אין שבר פתולוגי
4. יש להקרין בדחיפות
2
פרק 65 עמ’ 626
כשליש מהגרורות הגרמיות הן מורכבות, כלומר מלוות בשבר פתולוגי או סיכון לשבר כזה, או גורמות לקורד קומפרשן
פרמטרים הקשורים בסיכון לשבר כוללים ניקוד מירל של 8 ומעלה, ריבוי נגעים ליטיים בעצמות ארוכות נושאות משקל, מעורבות של למעלה מ-50% מהקורטקס, נגעים בצוואר מעל 0.25 ס”מ, נגעים אינטרטרוכנטריים, סאב-טרוכנטריים וסופרה-קונדילריים
לאחר 2-4 שבועות מהניתוח יש להשלים עם קרינה במספר פרקציות
בת 89 עם סרטן קיבה גרורתי לכבד, שלד, ריאות וחלל הבטן, מקבלת כימותרפיה קו ראשון. לאחרונה חלה נסיגה תפקודית ניכרת והיא תלויה לחלוטין בתפקודי היום יום, הפסיקה לדבר וממעטת מאוד באכילה ובשתיה. בבירור שנערך, התגלו 5 נגעים מוחיים חדשים והאונקולוג המליץ על קרינה כלל מוחית. מה מהבאים נכון?
1. יש להסביר למשפחה כי קרינה כלל מוחית למטופלת זו אינה צפויה להועיל, ולהמליץ על טיפול תומך מיטבי
2. במקרה זה ניתן להסתפק בקרינה סטראוטקטית
3. תוספת ממנטין לא הוכחה כמפחיתה שיעור ירידה קוגניטיבית בקרינה כלל מוחית
4. ההתוויה היחידה לקרינה כלל מוחית כיום היא מעורבות לפטומנינגיאלית
1
פרק 65 עמ’ 629-30
חולים עם פרוגנוזה גרועה מאוד אשר תלויה בעיקר במחלה האקסטרה קרניאלית, לא ירוויחו מקרינה מוחית
מעל 4 גרורות מוחיות לא מתאים לקרינה סטראוטקטית
תוספת ממנטין מפחיתה ירידה קוגניטיבית, בפרט בשילוב עם פרוטוקול ספיירינג של ההיפוקמפוס (אם ללא מעורבות מחלה)
פיזור לפטומנינגיאלי אינו ההתוויה היחידה
מה מהבאים נכון לגבי אפידמיולוגיה של גרורות מוחיות
1. מופיעות ב-10% מהחולים
2. האתר השכיח הוא אונות אוקסיפיטליות ופריאטליות
3. חצי מהחולים אסימפטומטיים
4. כ-30-40% סובלים מפירכוסים
4
פרק 65 עמ’ 628
מופיעות ב-40% מהחולים
שד, כיליה, ריאה ומלנומה מהווים 80%
עשרה אחוזים אתסמיניים
האתר השכיח הוא הצרבלום
ברוב המטופלים תוחלת החיים תהיה 3-12 חודשים
Brain metastases account for the most common and significant neurologic complications of advanced cancer. Historically, they have been reported to occur in up to 40% of patients, with tremendous variability based on the primary site and dominant histology. Cancers of the lung, breast, kidney, and skin (melanoma) account for up to 80% of all brain metastases. Their true incidence and prevalence is likely much higher, and increasing, with improving availability and sophistication of imaging techniques and the development of more effective systemic treatment options that prolong life and allow greater opportunity for dissemination to the brain. The cerebellum is the most common site of spread, resulting in mass effect and hydrocephalus, which may manifest as headaches, confusion, decreased level of consciousness, nausea, vomiting, cranial nerve palsies, ataxia, and lethargy. Symptoms of sensory and/or motor deficits are also frequently seen in cerebral metastases, and up to 30–40% of patients may experience seizures. Ultimately, the clinical presentation can be quite variable depending on the location(s) of the particular region of the brain involved; in approximately 10% of cases, they may be entirely asymptomatic.
Most patients will have a shortened life span despite appropriate treatment, with median population-based survival rates ranging from 3 to 12 months, depending on the cancer diagnosis.
מהו התסמין השכיח ביותר הקשור בטיפול אונקולוגי?
1. בחילה והקאה
2. תשישות
3. נשירת שיער
4. שלשול
2
פרק 66 עמ’ 640
שכיחות של עד 90%
מתאפיינת בכך שאינה משתפרת עם מנוחה
בת 45 עם סרטן שחלה תחת טיפול כימותרפי, מתלוננת על חולשה ועייפות. במעבדה פנציטופניה. מה מהבאים נכון?
1. יש התוויה לאריתרופויטין שישפר את האנמיה וכתוצאה מכך את העייפות
2. אין התוויה לעירוי דם מכיוון שאינה סובלת ממחלת לב או ריאות
3. בנוסף לטיפול בסיבות הפיכות, יש להמליץ על פעילות גופנית
4. יש התוויה לג’י.סי.אס.אף לפרופילקסיס של חום נויטרופני
3
פרק 66 עמ’ 641-2
ק”א לאריתרופוייטין בחולי סרטן בשל עליה בסיכון לפקקת, התקדמות מחלה ותמותה
עירוי דם מומלץ להמוגלובין <8, ובחולי לב/ ריאות אף בסף גבוה יותר
ג’י.סי.אס.אף מומלץ רק למניעה שניונית
בת 52 עם סרטן שד תחת טיפול הורמונלי. מה מהבאים נכון?
1. טמוקסיפן עלול לגרום לאוסטאופורוזיס ושברים ולכן אינו מומלץ בנשים פוסטמנופאוזאליות
2. טמוקסיפן אינו גורם לאתראלגיה או מיאלגיה, בניגוד למעכבי ארומטאז
3. מעכבי ארומטאז גורמים לגלי חום, אך טמוקסיפן לא
4. טמוקסיפן עלול לגרום להיפוקלצמיה
2
פרק 66 עמ’ 642 וטבלה 66.3
בנשים פוסט מנופאזואליות טמוקסיפן דווקא מעלה צפיפות עצם, הוא עלול לגרום להיפרקלצמיה, וכן שינויי מצב רוח, גלי חום ויובש בנרתיק
