מצבי חירום וסיבוכים

Question 1

מטופלת בת 58 עם סרטן שחלות בשלב סופני, מגיעה למיון כללי. היא מדווחת על בחילות והקאות קשות מספר ימים, עצירות מזה שבועיים, כאבי בטן, בטן מתוחה, יש מעבר גזים. אין לה תאבון והיא בקושי שותה. היא מציינת שעקב ההקאות לא מצליחה לקחת טיפול תרופתי פומי. במיון הקלה חלקית בתסמיניה לאחר הכנסת זונדה מנקזת ועירוי נוזלים עם פרמין. הרופא חושד בחסימת מעי מליגנית. מה האינדיקטור הפרוגנוסטי לתועלת קלינית מהתערבות ניתוחית בסבירות גבוהה?
1. חסימות חלקיות משניות לסרטן במספר מוקדים
2. מעורבות ממוקמת של קיבה פרוקסימלית
3. מחלה ממוקמת בפריטונאום או אגן
4. נוכחות מיימת משמעותית

Answer 1

2
פרק 41

Question 2

מטופלת התקבלה עם כאב בטן עז, תפיחות בטנית והקאות. לאחר הערכה במיון אשר כללה ביצוע סיטי בטן ואגן ובדיקת כירורג, אובחנה כסובלת מחסימת מעי מליגנית והוחלט שאינה מתאימה להתערבות כירורגית. החולה אינה מעוניינת להתאשפז אלא לחזור לביתה שם מטופלת במסגרת הוספיס בית. מה מהבאים נכון?
1. תמיד כדאי לשקול טיפול אנדוסקופי של חסימת מעי מליגנית
2. מאחר ואינה מסוגלת לאכול חייבים לארגן מתן תזונה פראנטרלית בביתה.
3. קרוב לוודאי אשחררה לביתה עם זונדה מנקזת כדרך מתאימה ביותר להקל על תסמיניה לאורך זמן
4. מטוקלופרמיד – תרופת בחירה אנטיאמטית בחולים עם חסימת מעי מליגנית וכאבי בטן עוותיים

Answer 2

1
פרק 41

Question 3

מה נכון לגבי האפידמיולוגיה של קורד קומפרשן?
1. נפוץ יותר בעמ”ש לומבארי לעומת תורקאלי
2. שליש מהחולים ישרדו יותר משנה
3. קרוב למחצית מחולי הסרטן יסבלו מהסיבוך
4. מעורבות של יותר מאתר אחד היא נדירה

Answer 3

2
פרק 61 עמ’ 579
תורקאלי הכי שכיח 60-70%, אח”כ לומבארי ולבסוף צרביקלי
הסיבוך יופיע בכ-5-10% מהחולים
ב-17-35% מעורבות של מס’ אתרים

Question 4

מי מהמטופלים הבאים מאובחן נכון?
1. בן 49. שיתוק רגל שמאל, מלווה באיבוד תחושה, איבוד שליטה על סוגרים. מאובחן עם קורד קומפרשן אנטריורי
2. בן 51. כאב גב תחתון עם הקרנה לרגל ימין, אצירת שתן. בבדיקה הפחתה בתחושה מימין והיפר- רפלקסיה. מאובחן עם קאודה אקווינה
3. בת 80. כאב גב תחתון הקרנה לשתי הרגליים מלווה בשינויים תחושתיים. בבדיקה כח גס ירוד בגפיים תחתונות ורפלקסים מופחתים. מאובחנת עם קונוס מדולריס
4. בת 74, כאב גב תחתון, אי יציבות בהליכה, איבוד שליטה על שתן. בבדיקה העדר תחושת פרופריוספציה בגפיים תחתונות. מאובחנת עם קורד קומפרשן פוסטריורי

Answer 4

4
פרק 61 עמ’ 580
אנטריורי - פאראפלגיה בילטרלית, איבוד תחושת כאב וטמפרטורה
פוסטריורי - אטקסיה ופגיעה בפרופריוספציה וויברציה
קאודה אקווינה - אסימטרי, היפו-רפלקסיה
קונוס מדולריס - סימטרי, היפר-רפלקסיה

Question 5

מי מבין המאפיינים הבאים אינו מהווה שיקול בהחלטה לגבי אפשרות ניתוחית?
1. קצב התפתחות התסמינים
2. דרגת הלחץ על החוט
3. Spinal stability
4. סוג הגידול

Answer 5

1
פרק 61

Question 6

מי מהמטופלים הבאים נמצא בסיכון ל spine instability?
1. בהדמייה נגע קדמי בטי8. כאב מדי פעם, ללא טריגר.
2. נגע ליטי בסי7. כאב מוחמר בתנועה
3. נגע מעורב (ליטי+בלסטי) באס5. כאב מוחמר בשכיבה.
4. נגע בלסטי מערב מעל 50% מהחוליה

Answer 6

2
טבלה 61.1
חוסר יציבות קשור בעיקר עם:
נגעים צמתיים או בעמ”ש מובילי (צרביקלי או לומבארי)
כאב מכני (בתזוזה)
נגעים ליטיים
תזוזה בהדמיה
תמט כלשהו או מעורבות של יותר מחצי גוף החוליה
מעורבות של אלמנטים פוסטרולטרליים דו”צ
ניקוד < 7 משמעו יציב

בשאלה - נגע ליטי 2 נק’, מיקום צמתי 3 נק’, כאב מכני 3 נק’ סה”כ 8

Question 7

בת 70. ברקע ממאירות שד. לאחרונה כאבי גב קשים עם הגבלה בהליכה ובהדמייה גרורה חדשה בטי10 עם לחץ קל על השדרה. אין גרורות אחרות. כדי להחליט על טיפול מתאים עליך להעריך את הפרוגנוזה הצפויה. מהי הפרוגנוזה הצפויה?
1. עד חצי שנה
2. שנה- שנה וחצי
3. מעל שנתיים
4. לא ניתן לקבוע ללא רמות אלבומין.

Answer 7

3
טבלה 61.2
גורמים פרוגנוסטיים חיוביים:
ללא מעורבות ויסרלית
לא סרטן ריאה
גידול ממקור שד, כיליה, לימפומה או מיילומה
גרורה בודדת בשלד

כל קריטריון נקודה אחת
0-1 פרוגנוזה של פחות מחצי שנה
2 פרוגנוזה של שנה וחצי
3-4 פרוגנוזה של יותר משנתיים

Question 8

בן 58. ברקע סרטן ממקור כיליה. סובל מכאב גב מזה 3 חודשים, נימול ברגליים. ללא שינוי בהליכה. בהדמייה קורד קומפרשן בגובה אל1. מה נכון לגבי הטיפול במקרה זה?
1. מדובר בגידול עם רדיוסנסטיביות גבוהה ולכן יש להעדיף זאת ע”פ ניתוח
2. מומלץ טיפול ניתוחי ולאחריו קרינה כדי לשפר שליטה מקומית בגידול
3. טיפול עם סטרואידים במינון גבוה הוכח כיעיל יותר ממינון נמוך- בינוני אך בשל ת”ל אינו מומלץ
4. לא נמצא הבדל במחקרים במתן אופיואידים במקרה של ניתוח למול קרינה

Answer 8

2
פרק 61 עמ’ 581-2
גידולים עם רדיוסנסיטיביות נמוכה: כיליה, סרקומה, לבלב
רדניוסנסיטיביות גבוהה: סמינומה, לימפומה
אין הבדל ביעילות בין מינון סטרואידים גבוה ונמוך, עם יותר ת”ל במינון הגבוה
במחקר אקראי מבוקר מטופלים שנותחו וקיבלו קרינה משלימה נזקקו לפחות אופיואידים וסטרואידים לעומת מטופלים שטופלו בקרינה בלבד

Question 9

בת 47. ברקע ממאירות שד מפושטת. לאחר מספר קווי טיפול. כעת אבחנה של קורד קומפרשן צווארי ולומברי. קליניקה של חולשת גפיים משמעותית. אינה מתהלכת. כאובה. הוחלט על טיפול קרינתי. מה נכון לגבי הטיפול בה?
1. מרבית המטופלים יסבלו מהחמרה בכאב במהלך הקרינה או סמוך לה.
2. מתן דקסמתזון בשבועיים הראשונים לקרינה הוכח כיעיל להפחתת החמרות בכאב
3. יש עדיפות לטיפול מסוג אס.בי.אר.טי ע”מ לאפשר שליטה טובה יותר על הגידול
4. במטופלים עם פרוגנוזה גרועה טיפול בפרקציה אחת הראה תוצאות דומות כמו במתן מספר פרקציות.

Answer 9

4
פרק 61 עמ’ 583
היארעות של החמרות כאב 30-40%
לא נמצא הבדל בין סטרואידים ופלצבו בימים 6-10, אלא רק ב-5 הימים הראשונים
אין אינדיקציה לטכניקת אס.בי.אר.טי כטיפול התחלתי בקורד קומפרשן, בשל המינון הגבוה בנוכחות קרבה לחוט השדרה, והצורך לתכנן את הקרינה כאשר מדובר במצב חירום. פרוטוקול זה מתאים פוסט-אופרטיבית לחולים עם גידולים עם רגישות נמוכה לקרינה, המתייצגים עם יציבות ספינלית, והפרוגנוזה שלהם טובה. מטרת הקרינה במקרה זה היא שליטה טובה יותר בגידול לטווח הארוך
כאשר הפרוגנוזה עד 3 חודשים עדיף פרקציה אחת

Question 10

בן 50 עם סרטן ריאה מבצע הדמיה סיסטמית שגרתית בה מודגם תהליך רקמתי בחוליה אל1 עם לחץ קל על החוט. המטופל שולל כאבים או הפרעות בתחושה, אין הפרעה חדשה בסוגרים. מה הצעד הבא?
1. מדובר בקורד קומפרשן בדרגה נמוכה, והיות והמטופל אתסמיני ניתן להמשיך עם מעקב בלבד
2. יש לאשפז לצורך סטרואידים תוך ורידיים וקרינה דחופה
3. יש להשלים מ.ר.י של עמוד השדרה לאורכו
4. יש להזמין נוירוכירורג להערכה והחלטה על ניתוח

Answer 10

3
פרק 61 עמ’ 580
כשיש לחץ על חוט השדרה מדובר בדרגה גבוהה (2-3) גם אם המטופל אתסמיני. בהיעדר לחץ, נחשב כדרגה נמוכה בלי קשר לתסמינים
השלב הבא הוא השלמת מ.ר.י עם גדוליניום שיתן מידע נוסף ויסייע לתכנון ניתוח אם יש אינדיקציה (אינדיקציה ניתוחית קיימת כאשר מדובר בדרגה גבוהה, כאשר הגידול עמיד לקרינה, וכאשר קיימת חוסר יציבות ספינאלית עם ניקוד סינס 7 ומעלה)

Question 11

למי מהבאים חוסר יציבות ספינאלית?
1. גרורה בלסטית באל1 עם כאב בעת מעברים
2. גרורה ליטית באל5 עם כאב בשכיבה, תמט של פחות מ50%
3. גרורה ליטית באס2, לעיתים כאב
4. גרורה ליטית בסי1, ללא כאב

Answer 11

2
טבלה 61.1
חוסר יציבות קשור בעיקר עם:
נגעים צמתיים או בעמ”ש מובילי (צרביקלי או לומבארי)
כאב מכני (בתזוזה)
נגעים ליטיים
תזוזה בהדמיה
תמט כלשהו או מעורבות של יותר מחצי גוף החוליה
מעורבות של אלמנטים פוסטרולטרליים דו”צ
ניקוד < 7 משמעו יציב

בשאלה - נגע ליטי 2 נק’, מיקום צמתי 3 נק’, כאב לא מכני 1 נק’, תמט של פחות מ-50% 2 נק’, סה”כ 8

Question 12

לאיזו מהממאירויות הבאות סיכוי גבוה יותר להגיב לקרינה במקרה של קורד קומפרשן?
1. סמינומה
2. מלנומה
3. לבלב
4. כיליה

Answer 12

1
פרק 61 עמ’ 582
סמינומה ולימפומה צפויות להגיב מהר לקרינה וסטרואידים

Question 13

בן 80 עם ממאירות ריאה גרורתית לשלד ולכבד, קיבל לפני כשנה קרינה לעמוד השדרה הלומבארי והסקראלי. כעת סובל מהישנות באל3 עם לחץ על השק האפידוראלי, כאבים עזים בתנועה וחולשת גפיים הגורמת לנסיגה תפקודית משמעותית והוא מרותק לכיסא גלגלים. כעת המטופל מגיע עם ביתו להתייעץ לגבי טיפול
1. מכיוון שהוקרן בעבר לאיזור זה, לא ניתן להציע קרינה נוספת ויש להתמקד בטיפול שמרני
2. במטופל זה עדיפה מנת קרינה בודדת של 8 גריי על פני קורס קרינה ארוך יותר
3. הטיפול המומלץ עבורו הוא ניתוח לדקומפרסיה ולאחר מכן מתן קרינה בפרוטוקול אס.בי.אר.טי בתום 6 שבועות מהניתוח
4. מכיוון שלא מועמד לטיפול קרינתי או ניתוחי, יש להימנע מטיפול סטרואידלי ולהתמקד באנלגטיקה

Answer 13

2
פרק 61 עמ’ 582-3
למטופל פרוגנוזה גרועה מאוד (לפי טבלה 61.2) ולכן ההמלצה היא לפרקציה בודדת
ניתן להקרין שכן חלפה למעלה מחצי שנה מהקרינה הקודמת
על פניו יש התוויה לניתוח אך לאור הפרוגנוזה הקצרה לא נראה שיהנה מכך
בהחלט יש מקום לתת סטרואידים בנוסף לאנלגטיקה

Question 14

מה נכון לגבי הופעה של תסמונת הוריד הנבוב העליון בקרב חולים פליאטיביים?
1. מדובר במקרה חירום עם שיעור תמותה גבוה
2. הממאירות השכיחה ביותר הגורמת לסיבוך זה היא לימפומה עם מעורבות מדיאסטינלית
3. הסינדרום יכול להווצר בחולים עם קתטרים מדיאסטינלים כמו פורטקט או קתטר דיאליזה
4. ממאירות ושט אינה גורמת לתסמונת, בשל המיקום האחורי של האיבר

Answer 14

3
פרק 62
רוב המקרים הם בעקבות התקדמות תת חריפה של המחלה ושיעור התמותה כתוצאה ישירה מהסינדרום הוא נמוך
הממאירות השכיחה היא סרטן ריאה נון סמול סל ואחריה סמול סל.
לימפומה היא הסיבה השכיחה ביותר בקרב מטופלים צעירים מ-50, אך בסה”כ היא במקום השלישי מבחינת השכיחות הכללית

Question 15

מה מהגורמים הבאים מחמיר קליניקה של סינדרום הוריד הנבוב העליון?
1. מהירות נמוכה של התפתחות החסימה שנותנת זמן להתפתחות קריש
2. מיקום החסימה מתחת לכניסה של האזיגוס ויין
3. חולים הסובלים מיתר לחץ דם
4. חולים המטופלים בנוגדי קרישה סובלים מסינדרום קל יותר

Answer 15

2
פרק 62 עמ’ 587

Question 16

מי מהמטופלים הבאים סובל מתסמונת הוריד הנבוב העליון?
1. בן 70 עם ממאירות ריאה מתקדמת המדווח על שיעול דמי, בצקות מפושטות ברגליים ובידיים, חום וקוצר נשימה
2. מטופלת בת 45 עם תימומה, צרידות חדשה, כחלון מסביב לפה, פריחה מקולופפולרית באזור הפנים והחזה וקוצר נשימה
3. מטופל חולה דיאליזה עם קטטר זמני בג’וגולר הימני עם שיעול חדש, קוצר נשימה וחום
4. מטופל בן 32 עם לימפומה, כאב ראש, הפרעות ראיה, קוצר נשימה ושיעול חדש

Answer 16

4
פרק 62 טבלה 62.2
חום ופריחה אינם חלק מהתסמינים

Question 17

בן 32 עם לימפומה, כאב ראש, הפרעות ראיה, קוצר נשימה ושיעול חדש הגיע למרפאה, איזו מהבדיקות הבאות נחוצה כדי לשלול תסמונת הוריד הנבוב העליון?
1. בדיקת הבחירה היא סיטי חזה
2. סיטי חזה תאבחן בצורה טובה גוש מדיאסטנלי אבל לא תהיה רגישה מספיק לזיהוי מיקום ההצרות בכלי הדם, יש להפנות למ.ר.י
3. יש לבצע סיטי אנגיו של החזה כדי לשלול נוכחות קריש
4. יש להפנותו לפלבוגרפיה שמדגימה היטב את העץ הוסקולרי

Answer 17

1
פרק 62 עמ’ 588
סיטי חזה היא בדיקת הבחירה עם רגישות וספציפיות של למעלה מ-90% ו-95% בהתאמה
מ.ר.י. רק למי שלא יכול לבצע סיטי
פלבוגרפיה רק למי שיקבל טיפול אינטרה-וסקולרי

Question 18

בן 71, ללא רקע אונקולוגי ידוע מגיע למיון עם תמונה קלינית של תסמונת הוריד הנבוב העליון המתבטאת בבצקות בפנים, בחזה ובצוואר, אודם על גבי החזה והסנטר, שיעול יבש ותחושת מחנק. לחץ דם 110/76 עם דופק 82, סטורציה 96% א.ח בצילום חזה הצללה ברורה באזור המדיאסטינום. מה נכון לגבי המשך ניהול המקרה?
1. מדובר במקרה חירום רפואי, יש להפנותו לקרינה דחופה ובמקביל להתחיל סטרואידים
2. החולה יציב המודינמית ולכן יש להפנותו למרפאת ריאות לצורך תכנון ביופסיה מהגוש
3. ניתן לוותר על ביופסיה בהופעת תמונה נוירולוגית או חסימה חריפה של הברונכוס הראשי
4. מדובר במקרה חירום רפואי, לאור הופעת שיעול ולחץ דם נמוך, יש להפנותו לברונכוסקופיה דחופה

Answer 18

2
פרק 62 עמ’ 588
נדיר שמדובר במקרה חירום, וטיפול מיידי נחוץ רק במצב של תסמינים קשים/ מסכני חיים לפי קישי או ייל. בגדול - תסמינים של בצקת מוחית, תסמינים של בצקת בלרינקס, סינקופה ברכינה קדימה, אורתופניאה
בכל מקרה, לא מוצדק לתת טיפול אונקולוגי לפני אבחנה דפיניטיבית

Question 19

בן 30 מתייצג עם קוצר נשימה קל ושיעול, אודם ובצקת של הראש והצוואר, מזה כשבוע. בצילום חזה הרחבת מדיאסטינום. בסיטי גוש גדול במדיאסטינום אחורי. מה מהבאים נכון?
1. מדובר במקרה חירום רפואי, יש לטפל מיידית ע”י הרכבת תומכן אינטרה וסקולרי
2. כאשר מדובר במקרה חירום, מוצדק במקרים מסויימים להתחיל טיפול אונקולוגי לפני אבחנה היסטולוגית סופית, כאשר החשד הוא מאוד גבוה
3. הנטיה לטפל נקבעת בעיקר על פי התמונה הקלינית ולא הרנטגנית
4. התקנה של תומכן תביא לרזולוציה מיידית כמעט של הבצקת

Answer 19

3
פרק 62 עמ’ 588-9
נדיר שמדובר במקרה חירום, וטיפול מיידי נחוץ רק במצב של תסמינים קשים/ מסכני חיים לפי קישי או ייל. בגדול - תסמינים של בצקת מוחית, תסמינים של בצקת בלרינקס, סינקופה ברכינה קדימה, אורתופניאה
בכל מקרה, לא מוצדק לתת טיפול אונקולוגי לפני אבחנה דפיניטיבית
בהתקנת תומכן תהיה הקלה מיידית בתסמינים הנובעים מלחץ ורידי מוגבר, כמו כאב ראש. תסמינים הקשורים בבצקת עשויים להימשך עוד מס’ ימים.

Question 20

בת 79 עם סרטן שד, מטופלת כימותרפית דרך פורט, מתייצגת עם תסמיני תסמונת הוריד הנבוב העליון מזה כשבועיים. מה מהבאים נכון?
1. הסיבוך מהווה מרקר פרוגנוסטי גרוע
2. ברוב המקרים טיפול אנטי תרומבוטי יהיה יעיל
3. ניתן להציע למטופלת תרומבוליזה היות ולא חלפו עדיין 3 שבועות מהופעת התסמינים
4. יש צורך להוציא את הפורט

Answer 20

4
פרק 62
לא משפיע על פרוגנוזה
טיפול אנטי תרומבוטי אינו יעיל
אם מדובר בתרומבוס רך עד 5 ימים ניתן לטפל בתרומבוליזה

Question 21

מטופל עם ממאירות ריאה הנושא גם פורט מאובחן עם תסמונת הוריד הנבוב העליון, הקשורה לתרומבוס אינטרה-מוראלי וללחץ חיצוני מבלוטת לימפה מדיאסטינלית. מה נכון לגבי הטיפול בו?
1. בדרך כלל שימוש בנוגדי קרישה יפתור את בעית התרומבוס ויאפשר שימור של הפורט
2. הרחבת החסימה על ידי סטנט יכולה להוביל לפתיחה מלאה של הוריד ולהוות פתרון ארוך טווח
3. פתיחה של הוריד באמצעות טיפול מכוון לגידול והוספה של נוגדי קרישה תביא לשיפור הקליניקה תוך כשעה
4. המטופל זקוק לקרינה של 8 גריי במנה בודדת

Answer 21

4
פרק 62 עמ’ 590-1
טיפול אנטי תרומבוטי אינו יעיל
סטנט אינו מומלץ עם תרומבוס אינטרה-מוראלי בשל סיכון מוגבר לנדידה, ובכל מקרה אחרי סטנט שיעור הישנות של 10% ועד 40% בטווח הארוך
התגובה לטיפול צפויה להיות תוך ימים עד 3 שבועות

Question 22

בן 29 עם סמינומה במידאסטינום מתייצג בתמונה של תסמונת הוריד הנבוב העליון. מה נכון לגבי הטיפול בו?
1. צפוי להגיב היטב לכימותרפיה ולכן זה טיפול הבחירה
2. לאור הפרוגנוזה הטובה הטיפול המומלץ הוא ניתוח פליאטיבי
3. מומלץ להתחיל מהתקנת תומכן, שכן היעילות היא מצויינת ושיעור הסיבוכים הוא אפסי
4. הטיפול חייב לכלול פרוטוקול של רדיותרפיה

Answer 22

1
פרק 62 עמ’ 590, תרשים 62.2
בגידולים רגישים לכימותרפיה כמו לימפומה, סמינומה או נון סמול סל, צפוי שיעור תגובה של 80% לכימותרפיה ולכן זה טיפול הבחירה
ניתוח אינו מומלץ שכן יש טיפולים לא פולשניים יעילים עם שיעור סיבוכים נמוך יותר
סטנט לרוב לא מומלץ כטיפול התחלתי, בפרט כאשר הגידול צפוי להגיב לאמצעים לא פולשניים. שיעור הסיבוכים בהתקנת תומכן הוא 10-20%, חצי מתוכם סיבוכים קשים, עם תמותה של עד 3% עקב נדידה של הסטנט לאוזנית, הפרעות קצב, דימומים, טמפונדה וכו
אין הכרח לטפל בקרינה בגידולים עם רגישות גבוהה לכימותרפיה כמו סמינומה או לימפומה

Question 23

מטופל עם סרטן ריאה ותסמונת הוריד הנבוב העליון, מתייעץ לגבי אופציות טיפוליות
1. שיעור התגובה לכימותרפיה בסרטן ריאה הוא 60%
2. שיעור התגובה לקרינה בסמול סל הוא 60%
3. שיעור ההישנות לאחר כימותרפיה עומד על 40% בסרטן ריאה
4. שיעור סיבוכי סטנט אינו תלוי במצבו התפקודי של המטופל

Answer 23

1
פרק 62 עמ’ 590
הן סמול סל והן נון סמול סל יגיבו לכימו שיעור של 60%, עם הישנות של 20%
סמול סל יגיב לקרינה ב-80% ונון סמול סל ב-60%
שיעור סיבוכי סטנט תלוי במצב התפקודי ובמחלות הרקע

Question 24

מטופל בן 55 עם ממאירות רקטום סובל מדמם טרי מהאנוס. מדובר במטופל מתקדם שמטרותיו הטיפוליות העיקריות הן פליאטיביות. מה נכון לגבי הטיפול במצבו?
1. טיפול בהקסקפרון יכול להיות פשוט ויעיל וללא סיבוכים
2. טיפול ניתוחי לכריתת הגידול המדמם הוא טיפול הבחירה
3. אין אפשרויות טיפוליות אנדוסקופיות טובות למצבו
4. הקרנה למקור הדימום היא טיפול מומלץ

Answer 24

4
פרק 60 עמ’ 570
הקסקפרון נמצא יעיל במידה מסויימת לדימום ממע’ העיכול העליונה ואינו יעיל לדימומי מע’ העיכול התחתונה
ניתוח הוא אמנם טיפול הבחירה לדימום מגידול במע’ העיכול התחתונה אך נדיר שיש צורך, ובמטופל זה שמטרותיו פליאטיביות אינו מהווה אופציה מועדפת
יש טיפולים אנדוסקופים שיכולים להיות יעילים כמו צריבה בקור, קשירה או הזרקה של ואזוקונסטריקטורים

Question 25

בת 65 עם ממאירות ריאה מגיעה למיון עם המופטיזיס מה נכון לגבי מצבה?
1. כ-50% מהחולים עם ממאירות ריאה מתייצגים עם המופטיזיס בזמן האבחנה
2. ישנו סיכון של 50% תמותה בחולי ממאירות ריאה עם המופטיזיס מאסיבי
3. גידולי ריאה מעל 10 ס”מ הם בעלי סיכון מוגבר לדמם
4. כולם נכונים

Answer 25

4
פרק 60 עמ’ 570
Hemoptysis is present in approximately 50% of cancer patients at presentation and may also accompany pulmonary metastasis. Although rare, massive hemoptysis carries a 50% mortality rate if not treated promptly. While rarely of hemodynamic significance, hemoptysis is a distressing symptom for the patient and an indication for local radiotherapy. In terms of survival, there are no proven advantages in treating patients with inoperable lung cancer who are asymptomatic. However, some evidence suggests that tumors greater than 10 cm in diameter, whether primary or metastasized, carry a significant risk of hemorrhage, and it has been suggested that patients with such lesions should receive prophylactic treatment for hemoptysis.

Question 26

התאם מקבוצה 1 לקבוצה 2:
1. המטוריה
2. המופטיזיס
3. דימום GI
4. אפיסטקסיס

א. ציקלופוספמיד
ב. הופעה בימודאלית בגיל הילדות ובגיל 60-70
ג. קשור הן לגידול ראשוני והן לגרורות
ד. הדימום השכיח ביותר בחולים עם LVAD

1. א1 ג2 ד3 ב4
2. א1 ד2 ג3 ב4
3. ב1 ד2 א3 ג4
4. ג1 ד2 א3 ב4

Answer 26

1
פרק 60

Question 27

מה נכון לגבי די.איי.סי בחולים פליאטיבים?
1. שיעור הדי.איי.סי בספסיס קטן משיעורו בחולי סרטן
2. אחוז הדימום המאסיבי בחולים עם די.איי.סי יכול להגיע ל40%
3. דימום שכיח יותר בחולים עם מחלות המטולוגיות ואחרי החייאה ותרומבוסים שכיחים יותר בחולים עם מחלת כבד
4. די.איי.סי כרונית יכולה לקרות בחולים עם ממאירות בגלל חשיפה של דם לטישו פקטור בצורה ממושכת

Answer 27

4
פרק 60 עמ’ 572
בספסיס 40%, בסרטן 10-15%
דימום מאסיבי ב-5-12%
תרומבוזיס יותר בממאירות ואחרי החייאה, במחלות כבד יותר דימום

Question 28

מטופלת בת 62 עם ממאירות המטולוגית ודי.איי.סי סובלת מדמם ניכר ממערכת העיכול ולעור. מה מהבאים הינו טיפול אפשרי?
1. אבקת תרומבין
2. Prothrombin complex concentrate
3. חבישת ג’לטין
4. קרינה

Answer 28

2
פרק 60 עמ’ 572
תרומבין באבקה וחבישת ג’לטין הם טיפולים מקומיים ולא יועילו למערכת העיכול
קרינה לא תועיל בהיעדר ממצא סולידי מדמם

Question 29

בן 71, ברקע פרפור, מחלת לב איסכמית, יל”ד, אוסטאוארתריטיס. מטופל כמותרפית בקו 3 לממאירות קיבה מפושטת. מגיע עם דימום ממערכת העיכול העליונה. מה מהבאים אינו טיפול יעיל לדמם במקרה זה?
1. וזופרסין
2. הקסקפרון
3. PCC
4. ויטמין K

Answer 29

4
פרק 60 עמ’ 575
ויטמין קיי לדמם ממע’ העיכול העליונה מיועד למקרים של עודף וורפרין

Question 30

מה נכון לגבי אפידמיולוגיה של היפרקלצמיה?
1. היפרקלצמיה מהווה סמן פרוגנוסטי עם השרדות חציונית של 3 חודשים
2. היפרקלצמיה שכיחה יותר בממאירות מסוג אדנוקרצינומה מאשר סקוואמוס
3. במרבית החולים עם היפרקלצמיה ע”ר ממאירות פי.טי.אייצ’.אר.פי יהיה גבוה
4. היפרקלצמיה שכיחה בקרב חולי סרטן ומגיעה ל80% בחולים עם מחלה מתקדמת

Answer 30

3
פרק 59
הישרדות חציונית של 6 שבועות
יותר בסקוואמוס לעומת אדנו
שכיחות היפרקלצמיה בסרטן - 30%

Question 31

בן 80. ברקע דמנציה. הגיע למיון בשל דילריום. בבדיקות מעבדה:
סידן גבוה
PTH נמוך
פוספור נמוך
1,25 (OH)D גבוה
25 OH D נמוך
מה האבחנה הסבירה?

1. הרעלת ויטמין D
2. לימפומה
3. Primary hyperparathyroidism
4. ממאירות סולידית עם PTHrp מוגבר

Answer 31

2
פרק 59

Question 32

בן 80. ברקע דמנציה. הגיע למיון בשל דליריום. בבדיקות מעבדה:
סידן גבוה
פוספור גבוה
1,25 (OH)D תקין
25 OH D גבוה
מה האבחנה הסבירה?

1. הרעלת ויטמין D
2. לימפומה
3. Primary hyperparathyroidism
4. ממאירות סולידית עם PTHrp מוגבר

Answer 32

1
פרק 59

Question 33

מבין המטופלים הבאים, מי קיבל את הטיפול הנכון עבורו?
1. בן 80. ממאירות פרוסטטה עם פיזור גרמי. בדיקת דם שגרתית קלציום 14.1 אסימפטומטי. טיפול – הפסקת תכשירי סידן שנוטל בקביעות. אין צורך במתן נוזלים
2. בת 70. ממאירות שד. ישנונית ומבולבלת בימים אחרונים. קלציום 12.5.
טיפול- סליין היפרטוני בקצב של 200 מ”ל לשעה.
3. בן 50. ממאירות קולון. חוסר תיאבון ביומיים אחרונים. קלציום 11.
טיפול שתייה מרובה.
4. בת 47. ממאירות שחלה. באקג שגרתי מקטע קיו-טי מאורך. קלציום 13.
טיפול מתן סליין איזוטוני 3 ליטר ליום.

Answer 33

3
פרק 59
טיפול בהיפרקלצמיה תלוי בערך הסידן, מהירות העלייה ובסימפטומים:
היפרקלצמיה קלה – קלציום 10.5-11.9
לא דורש טיפול מיידי ולעיתים ניתן להסתפק במניעת גורמים מחמירים. רה-הדרציה פומית לרוב מספיקה.
היפרקלצמיה בינונית- קלציום 12-13.9
טיפול כתלות בחומרת התסמינים. תסמינים קלים ואסימפטומטים לא מחייבים טיפול מיידי אינטנסיבי.
היפרקלצמיה קשה- קלציום מעל 14
טיפול ללא תלות בסימפטומים. הידרציה של סליין איזוטוני בקצב של 200-300 מ”ל לשעה ובהמשך בקצב של 100-150 מ”ל לשעה עד להחזרת נפח נוזלים. אפשר לתת גם תת עורי.

Question 34

מה נכון לגבי טיפול בביספוספנטים?
1. הטיפול בארדיה הוכח כיעיל יותר מאשר זומרה אך עם יותר ת”ל של פגיעה כלייתית.
2. יעילות הטיפול בקלודרונאט דומה ליעילות של ארדיה, אך לקלודרונאט משך פעולה ארוך יותר
3. לביספוספנטים יש תגובה אקוטית של חום, חולשה, כאבי שרירים ותרומבוציטופניה.
4. לביספוספנטים תופעות לוואי עיניות נדירות הכוללות סקלרטיס, אפיסקלריטיס וקונג’וקטיביטיס

Answer 34

4
פרק 59
ת”ל נדירות- כשל כלייתי, אוסטונקרוזיס של הלסת, פגיעות עיניות- סקלריטיס, אפיסקלריטיס, קונגקטיביטיס ואיריטיס.
תגובה חריפה: חום, חולשה, מיאלגיה, החמרה של כאבים בעצמות ולימפופניה.
זומרה יעילה יותר מארדיה אך עם יותר סיכון לפגיעה כלייתית (בייחוד במינון גבוה ומשך עירוי קצר)
במקרה של חשש לפגיעה כלייתית יש להעדיף IBANDRONATE
היתרון של קלודרונאט הוא שניתן לתת תת עורי. משך הפעולה שלו קצר.

Question 35

בן 62. ברקע ממאירות ריאה. היפרקלצמיה סימפטומטית. קלציום 14.5. החל טיפול בנוזלים וזומרה כמקובל. קלציום ירד 13.9 בבדיקה חוזרת והוא עדיין ישנוני.
מה נכון לגבי המשך הטיפול בו?
1. קלציטונין יכול להוריד את הסידן לסביב עשר
2. קלציטונין בשילוב עם סטרואידים יכולים להאריך את האפקט
3. דנוסומאב הוכח כיעיל בהיפרקלצמיה עמידה לטיפול
4. ת”ל אפשריות של קלציטונין- כאבי בטן, שילשול, פלאשינג

Answer 35

2
פרק 59
קלציטונין מוריד ערכי סידן עד 1-2
דנוסומאב מיועד להפחתת סיכון לסיבוכים גרמיים (שבר, קורד קומפרשן), לא בהיפרקלצמיה
קלציטונין אכן גורם לכאב בטן ופלאשינג אך לא שלשול

Question 36

מה נכון לגבי הטיפול בהיפרקלצמיה?
1. האפקט של קלציטונין מגיע לשיא לאחר 48 שעות, ולכן משולב עם ביספוספונט שעובד מהר
2. אין הבדל ביעילות של ביספוספונטים במתן אנטראלי לעומת פאראנטראלי
3. בהיפרקלצמיה קשה ותסמינית חובה להוסיף משתנים לטיפול
4. במטופלים המוגבלים מבחינת כמות הנוזלים שניתן לתת, ניתן להציע המודיאליזה

Answer 36

4
קלציטונין עובד מהר, תוך 2-4 שעות, לעומת ביספוספונט שעובד תוך 2-6 ימים
לאחר 48 שעות נוצר טכיפילקסיס לקלציטונין
ביספוספונטים בגישה פאראנטראלית נחוצים בשל זמינות ביולוגית נמוכה של התכשירים הפומיים
משתנים אינם מומלצים מחשש להחמרת התייבשות והפרעות אלקטרוליטריות, למעט במקרים של עודף נוזלים

Question 37

מה נכון לגבי אפידמיולוגיה של חסימת מעי בחולים פליאטיביים
1. בכמעט מחצית מהחולים עם ממאירות מעי, נמצא אטיולוגיה בניגנית
2. מהווה סיבת המוות השכיחה ביותר בחולים עם ממאירות מעי
3. המעי הגס מעורב בשכיחות גבוהה יותר לעומת המעי הדק
4. מעורבות מעי דק וגס במקביל היא נדירה

Answer 37

1
פרק 41
סיבת המוות השכיחה בממאירות שחלה
מעי גס 30% מעי דק 60% שניהם 20%

Question 38

מה מהבאים נכון לגבי פתופיזיולוגיה של חסימת מעי מליגנית:
1. הצטברות של הפרשות קיבה, לבלב ומרה המגבירות בעצמן הפרשות נוספות
2. הגברה של ספיגת מים ונתרן מחלל המעי
3. ירידה בהפרשת מים ונתרן אל חלל המעי ככל שהוא מתרחב
4. ירידה בשטח הפנים של דופן המעי

Answer 38

1
פרק 41
ירידה של ספיגת מים ונתרן מחלל המעי, הדופן מתרחבת מה שגורם לעליה בשטח הפנים של הדופן, הפרשות נוספות והיווצרות מעגל קסמים

Question 39

מה נכון לגבי קליניקה של חסימת מעי מליגנית
1. בחסימה פרוקסימלית בחילה והקאה מופיעות בשלב מאוחר, ובחסימת מעי גס מופיעות מוקדם ובכמות רבה
2. כאב אינטרמיטנטי עמום ולא ממוקם מאפיין בדרך כלל חסימה ג’ג’ונואליאלית
3. חסימה דיסטלית לרוב מלווה בבססת מטבולית, בעוד חסימה פרוקסימלית תהיה מלווה בדרך כלל בחמצת מטבולית
4. בחסימת מעי גס הכאב נוטה להיות עמום יותר ולא קבוע

Answer 39

4
פרק 41 בעיקר טבלה 41.2
בחסימה פרוקסימלית - הקאה מוקדמת ובכמות רבה
בחסימה דיסטאלית - הקאה מאוחרת
כאב חזק פריאומביליקלי בתדירות גבוהה מאפיין חסימה ג’ג’ונואליאלית
בחסימה פרוקסימלית יותר בססת מטבולית ולכן היפוונטילציה
בחסימה דיסטאלית יהיה גם איבוד של ביקרבונט ולכן בססת מטבולית

Question 40

מה מהבאים נכון לגבי טיפול פולשני בחסימת מעי מליגנית:
1. במקרה של חסימת מעי דק מסוג “לולאה סגורה” ניתן לשקול התערבות פולשנית אם החסימה לא נפתחת ספונטנית לאחר 24-48 שעות של טיפול שמרני
2. סיטי בטן ידגים את מיקום וסיבת החסימה בפחות מ-50% מהמקרים
3. במקרה של ממאירות שחלה אין יתרון לניתוח אם לא ניתן להסיר את הגידול במלואו
4. כדי לשמר יכולת הזנה פומית צריך לפחות 100 ס”מ מעי פרוקסימלית לסטומה

Answer 40

4
פרק 41
לולאה סגורה היא מקרה חירום ניתוחי
בשאר המקרים ניתן להכניס זונדה לדקומפרסיה, לטפל שמרנית, ואם אין רזולוציה תוך 24-48 שעות לשקול ניתוח
סיטי בטן ידגים את המיקום והאטיולוגיה ב-70-95% מהמקרים
אם לא ניתן להסיר את הגידול במלואו - עדיין ניתן לבצע דיבאלקינג במקרה של ממאירות שחלה ובחלק מהמקרים של ממאירות מע’ העיכול אם אפשר לתת כימו אינטרה פריטונאלית
במקרים בהם לא ניתן לבצע כריתה אך יש מעי תקין לפני ואחרי החסימה - אפשר לבצע מעקף
אם החסימה דיסטלית אפשר להציע סטומה
אם אין אופציה ניתוחית אפשר להתקין פג לניקוז במקום הזונדה

Question 41

מה מהבאים נכון לגבי טיפול פולשני בחסימת מעי מליגנית:
1. סיכויי ההצלחה של הניתוח אינם תלויים במיקום החסימה אלא בגורמים כמו שלב המחלה, גיל החולה ומצבו הקליני
2. במצב של קרצינומטוזיס מפושטת, לא קיימת אופציה ניתוחית
3. פרוגנוזה טובה יותר במטופלים עם גרורות בכבד או לריאות ולכן מועמדים טובים יותר לניתוח
4. נוכחות מיימת אינה מהווה גורם המשפיע על ההחלטה הניתוחית

Answer 41

2
פרק 41
בחסימת מעי גס 80% הצלחה לעומת 25% בחסימה של מעי גס ודק במקביל
כמובן שיש לקחת בחשבון את הפרמטרים הנוספים שהוזכרו ואחרים
חולים עם קרצינומטוזיס נרחב אינם קנדידטים
הפרוגנוזה גרועה יותר בחולים עם גרורות כבדיות וריאתיות ולכן פחות ירוויחו מניתוח
גורמים הקשורים במטופל המנבאים תוצאות ניתוחיות גרועות כוללים גיל מבוגר (ביולוגי וכרונולוגי), סטטוס תזונתי נמוך, בריאות נפשית ותמיכה חברתית, מיימת, ומחלות רקע נוספות.

Question 42

מה נכון לגבי הזנה תוך ורידית בחולים עם חסימת מעי מליגנית?
1. בחולים חסומים עם סרטן מתקדם שאינם מועמדים לניתוח, מומלץ להתחיל הזנה פארנטראלית מוקדם ככל הניתן
2. בחולים עם תת תזונה המתוכננים לניתוח, הזנה פארנטראלית לפני הניתוח הוכחה כמפחיתה סיבוכים ותמותה ומקצרת משך אשפוז
3. בחולים שעברו ניתוח חירום, אין משמעות להזנה פארנטראלית לאחר הניתוח
4. הזנה פארנטראלית נמצאה כמשפרת פרוגנוזה בחולים תחת טיפול כימי/ קרינתי, גם אם הם מצליחים לקבל הזנה פומית או אנטראלית מספקת.

Answer 42

2
פרק 41 עמ’ 385
השימוש בהזנה תוך ורידית בחסימת מעי מליגנית לא נתיחה במקרה של סרטן מתקדם, אינה מומלצת באופן כללי. בחולים עם מחלה מתקדמת ותת תזונה חמורה אשר אינם מיועדים לניתוח וסיבת מצבם התזונתי אינה ממערכת העיכול, הזנה פאראנטראלית נחשבת לא יעילה
במטופלים עם תת תזונה חמורה המתוכננים לניתוח ולא יכולים לקבל הזנה פומית ההמלצה היא להתחיל הזנה תוך ורידית 7-10 ימים לפני הניתוח כדי להפחית שיעור של זיהומים בתר ניתוחיים, לקצר את משך האשפוז ולהוריד תמותה פוסט ניתוחית.
במטופלים עם תת תזונה שצריכים ניתוח חירום יש התוויה להזנה פאראנטראלית פוסטאופרטיבית קצרת טווח, מכיוון שלא יכלו לקבל את ההזנה לפני הניתוח.
להזנה פאראנטראלית אין תפקיד כתוספת במטופלים שיכולים לקבל הזנה פומית או אנטראלית מספקת במהלך כימותרפיה או רדיותרפיה.

Question 43

מי מהמטופלים הבאים הוא המתאים ביותר להרכבת תומכן?
1. בן 50 עם סרטן רקטום וחסימה של הרקטום הדיסטלי
2. בת 72 עם חסימת מעי דק פרוקסימלית, קרצינומטוזיס מפושט ממקור שחלה ומיימת בכמות בינונית
3. בת 69 עם סרטן לבלב שלב 4 לאחר כשלון של קו טיפול ראשון, אינה מועמדת לטיפול נוסף בשל בילירובין גבוה
4. בן 70 עם סרטן קיבה וחסימת תריסריון, פיזור לשלד, טרם החל טיפול אונקולוגי

Answer 43

4
פרק 41
מגבלה אחת של סטנט קולוני היא מיקום של החסימה ברקטום הדיסטלי. התקנת סטנט בגידולים המערבים את הרקטום האמצעי או התחתון אמנם יאפשרו פתיחה של החסימה אך בהיעדר רזרבואר רקטלי מספיק צפוי להתפתח טנסמוס עמיד ואי נקיטת צואה אשר יפגעו משמעותית באיכות החיים של המטופל. במטופלים אלו רצוי אם כן לשקול הטיה ניתוחית או טיפול בגישה פליאטיבית אחרת.
בחסימת מעי דק פרוקסימלית מטופלים המתאימים יותר להתקנת תומכן הם חולים שיש להם גידול קצר פרוקסימלי באתר אחד או אלו עם סטטוס תפקודי בינוני-גבוה ותוחלת חיים צפויה של > 30 ימים. במטופלים עם מחלה אגרסיבית, קרצינומטוזיס מפושטת עם מיימת בינונית-גדולה, מספר אתרי חסימה בהדמיה, סטטוס תפקודי ירוד או תוחלת חיים קצרה מאוד, ההמלצה היא להתמקד בטיפול סימפטומטי פליאטיבי או הכנסת פג מנקז

Question 44

מה מההצהרות הבאות נכונות?
1. כחצי מהמקרים של חסימת מעי במטופלים הסובלים מממאירות קולו-רקטלית הם שפירים
2. המעי הדק מעורב בחסימות מעי ממאירות פי 2 מאשר המעי הגס
3. כחמישית מהמקרים של חסימת מעי על רקע ממאירות מערבת גם מעי דק וגם מעי גס
4. כל ההצהרות נכונות

Answer 44

4
פרק 41
ב-50% מהחסימות בחולים עם קולורקטל האטיולוגיה בניגנית
מעי גס 30% מעי דק 60% שניהם 20%

Question 45

מטופל בן 42 עם ממאירות קולורקטלית עם חסימת מעי פעילה. מוכנסת זונדה להקלה. הזונדה מפרישה כ2 ליטר ליממה. מה הסיבה להפרשה המרובה בזונדה?
1. מעל החסימה יש הצטברות של הפרשות קיבה, מרה ולבלב מהוות גורם סטימולנטי להפרשה מהמעי
2. מעל החסימה יש ירידה בספיגת מים וגלוקוז מהקיבה והצטברות נוזל בחלל המעי
3. אחרי החסימה ישנו עיכוב בהפרשה של מים ונתרן לתוך חלל המעי, מה שמאקטב הפרשה של מים ונתרן מעל החסימה והצטברות בחלל המעי
4. ירידה בריכוז אלקטרוליטים אחרי החסימה גורם לאצירת נוזלים סיסטמית ולעיבוי דופן המעי שגם מפרישה מים ונתרן לתוך הלומן

Answer 45

1
פרק 41

Question 46

מה מהבאים הוא גורם סביר לחסימת מעי פונקציונלית?
1. גידול שלפוחית שתן עם בלוטות לימפה רטרופריטונאליות מוגדלות
2. תסמונת פאראנאופלסטית בחולה עם ממאירות ריאה
3. מטופל אחרי כריתת מעי דחופה בשל טראומה לפני 10 שנים
4. ממאירות קולו-רקטלית מתקדמת עם גוש אגני גדול

Answer 46

2
טבלה 41.1

Question 47

מטופל בן 74 עם חסימת מוצא קיבה סובל מכאב בטן, בחילות והקאות וקוצר נשימה. מה נכון לגבי קוצר הנשימה שלו?
1. מדובר במטופל עם בססת מטבולית שמפוצה נשימתית עם היפוונטילציה
2. מדובר במטופל עם חמצת נשימתית והיפרוונטילציה בגלל הפרעה במאזן חומצה בסיס
3. מדובר בחמצת מטבולית כתוצאה מהצטברות הפרשות לבלב עם פיצוי נשימתי עם היפוונטילציה
4. מדובר בבססת נשימתית כתוצאה מכאב שמתבטא בקוצר נשימה עם היפרוונטילציה

Answer 47

1
פרק 41

Question 48

מטופלת בת 72 עם ממאירות שחלה מתקדמת הגיעה לאשפוז עם חסימת מעי. בייעוץ כירורגי הומלץ על ניתוח לכריתת החסימה. מתמחה פנימאית מבקשת לדון מחדש בנושא הניתוח בגלל דאגה כי מדובר בפעולה שאינה מתאימה לחולה. מה מהבאים סביר להניח גרם לה לחשוב כך?
1. החסימה מערבת גם מעי גס וגם מעי דק
2. אורך חלק המעי שלפני החסימה הוא כ2 מטר
3. המטופלת יכולה להתאים לכמותרפיה תוך בטנית
4. המטופלת מקבלת קו כמותרפי שני למחלתה

Answer 48

1
פרק 41
כריתת חסימה מוצלחת תהיה ב80% מהחסימות שמערבות מעי גס ורק 25% מהמקרים בהם יש מעורבות של מעי גס ודק
יש להקפיד על שארית מעי לפני הסטומה של 100 ס”מ לפחות כדי לשמר יכולת אכילה פומית
במטופלים בהם יש אפשרות לבצע כמותרפיה תוך בטנית ניתן לשקול דיבאלקינג

Question 49

מטופל בן 41 עם חסימת מעי על רקע של ממאירות קיבה מפושטת מקבל טיפול תומך. מה נכון לגבי הטיפול הפרמקולוגי בו?
1. אין יעילות לטיפול אנטיאמטי בנוכחות הפרשות מוגברות לא מטופלות
2. לא הוכחה יעילות של זיפרקסה בטיפול בבחילות הקשורות בחסימת מעי
3. השימוש במעכבי פרוטונים עדיף על פני אנטגוניסטים להיסטמין2 מבחינת הורדת הפרשות
4. טיפול בתרופות אנטיכולינרגיות יכול לעזור בטיפול בכאב הקוליקי הקשור בחסימה

Answer 49

4
פרק 41
זיפרקסה סביב 5 מ”ג למשך מספר שבועות היתה יעילה נגד בחילה ב90% מהמטופלים. עם הפחתת תדירות הקאות בחולים עם חסימה מלאה שלא הגיבו לכלורפורמזין, סטרואידים, דומפרידון, הלידול, פרמין
רניטידין נמצא עדיף על מעכבי פרוטונים בהפחתת הפרשות קיבה
לגבי טיפול בסטרואידים – יש הגיון פרמוקלוגי אבל אין מספיק מידע מגובש לא לגבי המשך ולא לגבי המינון. נחשב שנוי במחלוקת.
עם זאת, נהוג לאמר ששילוב של פרמין, אוקטראוטייד וסטרואידים יכולים להביא לפתיחת החסימה תוך 5 ימים

Question 50

בן 43 עם ממאירות מעי גס מפושטת, תחת טיפול כמותרפי פעיל מאושפז במחלקה כירורגית לאחר ניתוח לכריתת גוש חוסם עם סטומה מפרישה בתפוקה גבוהה. הוא תלוי בהחזר נוזלים ולכן הצוות הפליאטיבי מעוניין להתחיל לו טיפול במינון נמוך של אוקטראוטייד. מה נכון לגבי פעילות התרופה?
1. ניתן לתת אותה במינון של 100 עד 1000 מקג ליממה במתן רצוף או לסירוגין
2. ניתן להשתמש בטיפול כדי להוריד את הרחבת המעי ולאפשר הכנסה של גסטרוסטום
3. אין הבדל ביעילות בין מתן אוקטראוטייד לבד או יחד עם סטרואידים
4. אחד השיקולים המובילים בטיפול זה היא העלות הכספית היות ומדובר בטיפול שיינתן עד סוף החיים

Answer 50

2
פרק 41

Question 51

מה מתאר את אפשרויות הטיפול בחסימת מעי על רקע ממאירות?
1. מומלץ לתת הזנה פארנטראלית לכל החולים עם חסימת מעי מליגנית כל עוד אין אפשרות להזנה אנטרלית
2. בכל המקרים של חסימת מעי מליגנית יש להימנע ממתן תרופות פרוקינטיות
3. אוקטראוטייד מאפשר הוצאת הזונדה בחלק גדול מהחולים עם חסימת מעי מליגנית
4. טיפול בסטרואידים הוכח באופן מובהק כמשפר תסמינים בחולים עם חסימת מעי מליגנית

Answer 51

3
פרק 41

Question 52

מטופל עם סרטן ריאה מתלונן על כיח דמי הולך וגובר בכמות ביממה אחרונה עם ירידת המוגלובין. סימנים חיוניים תקינים. מה הצעד הבא בטיפול?
1. IV tranexamic acid TXA /INH
2. ניתוח
3. אמבוליזיצה
4. ברונכוסקופיה וסטנט

Answer 52

1
פרק 60 עמ’ 571

Question 53

אישה בת ,50 ברקע ממאירות צוואר הרחם שאובחנה לפני כשנה. עברה ניתוח כריתת רחם והשלימה טיפול כימותרפי וקרינתי. בדיקת הדמיה אחרונה לפני כ3 חודשים ללא עדות למחלה פעילה. פנתה למיון בשל כאבי בטן גוברים מזה כשבועיים, עצירות במשך 5 ימים, בחילות והקאות לסירוגין. בוצע צילום בטן שהדגים לולאות מורחבות ופלסים. מה מהבאים תומך בהתערבות ניתוחית במקרה זה?
1. עדות לפיזור פריטונאלי בסיטי
2. מיימת בכמות רבה
3. חסימה דיסטלית ממוקמת
4. חולה מרותקת למיטה וסיעודית

Answer 53

3
פרק 41

Question 54

מה נכון לגבי קליניקה של חסימת מעי מליגנית
1. בחסימה פרוקסימלית בחילה והקאה מופיעות בשלב מאוחר
2. חסימה ג’ג’ונואליאלית מאופיינת בכאב פריאומביליקלי חזק המופיע בתדירות גבוהה
3. חסימה פרוקסימלית מאופיינת בחמצת מטבולית ונשימת קוסמאול
4. בחסימת מעי גס הכאב נוטה להיות ממוקם, חד וקבוע

Answer 54

2
פרק 41 בעיקר טבלה 41.2

Question 55

מטופלת בת 62 אובחנה לפני כמה חודשים עם גידול בתריסריון והחלה טיפול כימי. לאחר 3 מחזורי טיפול בוצע סיטי שהדגים התקדמות מקומית של מחלתה. פנתה כעת למיון בשל יומיים של כאבי בטן, בחילות, הקאות חוזרות בנפח גדול, תחושת תפיחות בטנית, שובע מוקדם והקאה לאחר כל ניסיון שתיה ואכילה, לעתים מקיאה כמה שעות אחרי שאכלה- ועדין רואה שאריות מזון בהקאה. עברה סיטי שמדגים חסימה במוצא הקיבה. מה נכון?
1. המצב המתואר מהווה התוויות נגד להכנסת גסטרוסטום
2. ממצאי המעבדה השכיחים במצב זה כוללים סימני התייבשות, בססת מטבולית, היפוכלורמיה, היפוקלמיה
3. במצב זה יש התווית נגד מוחלטת לאופיואידים
4. במצב זה הכנסת סטנט הינה פעולה קלה ונטולת סיבוכים

Answer 55

2
פרק 41
הכנסת סטנט היא פעולה עם שיעורי הצלחה גבוהים אך אינה נטולת סיבוכים - 3-4% דימום ופרפורציה, ולטווח הארוך נדידה ו/או חסימה מחדש
גורם מגביל עיקרי הוא היכולת להגיע ולהעבור את האיזור החסום עם תיל או אנדוסקופ, בעיקר כאשר החסימה מעבר לטרייץ
כאשר המטופל לא מתאים לניתוח או התקנת סטנט - ניתן להציע גסטרוסטומיה לניקוז
אפשרות טיפול מתקדמת למטופלים עם חסימת תריסריון היא גסטרוג’ג’ונוסטומי באמצעות אולטרסאונד אנדוסקופי - נכנסים עם אנדוסקופ, מדגימים דרך דופן הקיבה את הג’ג’ונום ואז חודרים אליו ומשאירים סטנט שמאפשר מעקף

Question 56

בן ,50 ברקע היסטוריה משפחתית של מחלות ממאירות. הגיע אליך עם תלונות על נפיחות חדשה בפנים, כאב ראש, בלבול, שיעול וצרידות. מי מהאבחנות הנ”ל הכי סביר שגרמה למצבו?
1. THYMOMA
2. NSCLC
3. LYMPHOMA
4. THYROID CARCINOMA

Answer 56

2
פרק 62
הממאירות השכיחה היא סרטן ריאה נון סמול סל ואחריה סמול סל.
לימפומה היא הסיבה השכיחה ביותר בקרב מטופלים צעירים מ-50, אך בסה”כ היא במקום השלישי מבחינת השכיחות הכללית