עור וריריות Flashcards
מה נכון לגבי הטיפול ביובש בפה (קסרוסטומיה)?
1. לא נמצא הבדל ביעילות של פילוקרפין לעומת רוק מלאכותי
2. פילוקרפין לא נמצא יעיל כטיפול ביובש משני לקרינה או תרופות
3. פילוקרפין עלול להחמיר גלאוקומה והפרעות קרדיאליות
4. לא נמצא הבדל בבטיחות של פילוקרפין לעומת רוק מלאכותי
3
פרק 56 עמ’ 541
פילוקרפין יעיל יותר מרוק מלאכותי אך גורם ליותר תופעות לוואי
מה מהבאים יעיל להקלה על גרד כתוצאה מאי ספיקת כליות?
1. ריפמפיצין
2. סרטרלין
3. סימטידין
4. קפסאיצין
4
פרק 53 עמ’ 520
Pruritus is local in 70% of patients, and for these patients, capsaicin cream can be effective and practical
בת 57 עם טרשת נפוצה, מלינה על גרד. מה מהבאים הוא הטיפול העדיף?
1. קרבמזפין
2. גבפנטין
3. דקסמתזון
4. כלורפרומאזין
2
פרק 53 עמ’ 520-1
אנטיאפילפטים הם טיפול הבחירה, גבפנטין עדיף על קרבמזפין משום שנסבל יותר ויש לו פחות אינטראקציות
גם נוגדי דלקת לא סטרואידלים יכולים להועיל
מה נכון לגבי גרד משני לכולסטזיס?
1. בדר”כ מתחיל מהגוו ומתפשט בהמשך לגפיים
2. נלוקסון יעיל בזכות מנגנון גרד הקשור בהצטברות אופיואידים אנדוגניים
3. הטיפול היעיל ביותר כאשר הגרד משני לחסימה ביליארית מלאה הוא כולסטיראמין
4. אנטיהיסטמינים הם טיפול הבחירה
2
פרק 53 עמ’ 519
Pruritus is a common sequela of cholestasis, starting on the palmar and planter surfaces and becoming more generalized
A second mechanism that has been reported involves the increased level of endogenous opioids in patients with cholestasis. Treatment of cholestatic pruritus with the opioid antagonists … follows this body of evidence and is successful. It is interesting to note that opioid withdrawal effects were noted even in opioid-naive patients with cholestatic pruritus; this may be an effect of high levels of endogenous opioids. Pain may also be a complication of using opioid antagonists for symptom control.
Cholestyramine binds bile salts in the gut and has traditionally been used for the treatment of cholestatic pruritus, although evidence for benefit is limited to one small, open-label study completed more than 40 years ago. As a result of this mechanism of action, it is ineffective in complete biliary obstruction.
Sertraline showed benefit in a small randomized double-blind study. Gabapentin showed no benefit in cholestatic pruritus in a double-blind placebo-controlled trial. Antihistamines are unlikely to be helpful. Treatment with 5-HT3 antagonists was supported by early evidence, but recent robust trials have found little or no benefit.
מה מהבאים נכון לגבי גרד משני לממאירות?
1. קרוב ל-100% מהחולים עם מיקוזיס פונגואידס סובלים מגרד
2. סימטידין יעיל ביותר לגרד כתוצאה מהיסטמין
3. פרוקסטין לא הוכח ולכן אינו מומלץ לטיפול בגרד פאראנאופלסטי
4. בשל האסוציאציה הגבוהה של גרד כללי עם ממאירויות, מומלץ לעקוב אחר חולים אלו למשך 5 שנים לפחות
1
פרק 53 עמ’ 518
Pruritus is commonly associated with hematological malignancies. Pruritus occurs in about 50% of patients with polycythemia rubra vera, in almost 100% of patients with cutaneous T-cell lymphoma, and in 30% of patients with Hodgkin’s disease being more common in the nodular sclerosing subtype with mediastinal mass. Its presence may precede overt disease by up to 5 years.
In pruritus secondary to polycythemia vera, the use of disease modifying therapy often reduces pruritus and should be considered first; aspirin, paroxetine, and cimetidine have been shown to be helpful.
In Hodgkin’s disease, cimetidine and topical 5% sodium cromoglycate have been reported as helpful. Corticosteroids have been used historically and are felt to be effective, but evidence is lacking. Although cimetidine is an H2 receptor antagonist, its action is not thought to have a direct antihistaminic effect as it has little effect on itching caused by histamine, but it is thought to be related to its inhibitory action on CYP2D6 liver enzymes that are involved in the synthesis of endogenous opioids and possibly other pruritogens.
research has shown that patients with generalized pruritus followed up for 6 years did not have a higher overall incidence of malignancy and that follow-up screening was not warranted.
paroxetine, an SSRI antidepressant, has been shown to relieve itch in a case series of advanced cancer patients with paraneoplastic itch and in a randomized controlled trial for severe nondermatological pruritus. Its action is probably due to downregulation of 5-HT3 receptors, but side effects (nausea, vomiting, and sedation) may limit its use
מה נכון לגבי גרד משני לאופיואידים?
1. נדיר בקרב מטופלים המקבלים אופיואידים בגישה נוירואקסיאלית
2. בדרך כלל הגרד מתחיל בגוו ומתפשט מטה לגפיים, עם ספיירינג של הפנים ובעיקר איזור האף
3. אחד הגורמים הוא הרחבת כלי דם ע”י הפרשת היסטמין
4. שכיח יותר עם אופיואידים סינתטיים
3
פרק 53 עמ’ 518-9
Pruritus occurs in about 1% of patients on opioids
delivered subcutaneously, orally, or intravenously, and up to 90%
of patients receiving neuroaxial opioids.
Experience suggests that pruritus tends to be generalized in patients on nonspinal opioids; although in children, it is more common in the facial area, particularly the nose. In neuroaxial delivery, the pruritus spreads upward from the level of injection, is commonly maximal in the face, and may be limited to the nose.
Postulated mechanisms include a direct central effect, including serotonin release and a peripheral effect. With regards to the peripheral effect, opioids seem to have two ways in which they exert their effect: through a direct vasodilator effect on vessels and through histamine release. Another postulated mechanism involves a more indirect role in that the activation of μ-receptors reduces pain signaling and therefore can increase pruritic signaling.
Although it is suggested that itch is more common with the naturally occurring opioids, the effect is not limited to one class of drug with previous reports of itch with morphine, fentanyl, and oxycodone.
בן 43 עם ממאירות מעי גס גרורתית ומחלת מעי דלקתית, פיזור כבדי וגרמי. החל מטופל עם מורפין פומי עם שיפור ניכר בכאב אך הופעה של גרד מציק. מה מהבאים סביר שיהיה היעיל ביותר בטיפול בגרד?
1. אנטאגוניסט לאופיואידים (דוגמת נלוקסון)
2. opioid rotation
3. אנטיהיסטמין
4. מעבר לגישה אקסיאלית
2
פרק 53 עמ’ 519
Opioid antagonists are useful in reducing pruritus but may reverse the analgesic effect, making them an unhelpful choice of treatment for most patients with advanced disease.
There is evidence that using an agonist-antagonist drug, such as nalbuphine or pentazocine, can reduce pruritus without compromising analgesic effect.
Methylnaltrexone, a selective peripheral opioid receptor antagonist, decreases several side effects of opioids including pruritus.
Opioid rotation, in particular changing to hydromorphone, may be a more practical and effective solution.
Ondansetron, among other 5-HT3 receptor antagonists, may also be useful in opioid-induced itch mainly via the neuroaxial route at traditional antiemetic doses.
Mirtazepine and gabapentin used prophylactically before neuroaxial opioids appear to decrease the frequency of itch.
Antihistamines may be only of partial benefit given that the mechanism of action for many opioids for causing a peripherally induced pruritus involves more than just histamine release
בן 82 עם דמנציה מתקדמת, יל”ד, מחלת כליות כרונית וספינאל סטנוזיס. מלוה ע”י הוספיס בית בדיור מוגן. מטופל בפוסיד, רמיפריל, סודיום ביקרבונט, רנבלה ואוקסיקודון. בביקור היום מציין כי הכאב מאוזן אך סובל מגרד מפושט. בבדיקה עור יבש, ללא פריחה. אין רושם לאורמיה. מה מהבאים נכון לגבי הטיפול בגרד?
1. בעוד שטריצקלים עשויים להועיל, לא נעשה שימוש בנוגדי דיכאון אחרים למטרה זו
2. גרד שכיח יותר עם אוקסיקודון לעומת מורפין
3. בחולים אורמיים יש עדויות ליעילות של גבפנטין ופרגבלין
4. נלוקסון פומי יעיל יותר מתוך ורידי בטיפול בגרד משני לאופיואידים
3
פרק 53
מה מהבאים מהווה גורם סיכון לגרד הקשור באי ספיקת כליות מתקדמת?
1. עודף דיאליזות
2. היפרמגנזמיה
3. היפופאראתיירואידיזם
4. היפוקלצמיה
2
פרק 53 עמ’ 520
גורמי הסיכון הם דיאליזות לא מספיקות, היפרפאראתיירואידיזם, רמות גבוהות של אלומיניום, היפרמגנזמיה, תוצרי סידן/זרחן והיפרפאראתיירואידיזם
מה מהבאים נכון בגרד משני למחלת כליות כרונית?
1. נמצא כי רמות היסטמין בפלסמה מוגברות משמעותית בחולים אלו
2. אנטיהיסטמינים הוכחו כיעילים
3. לא נמצאה יעילות לפוטותרפיה
4. הגרד תמיד דיפוזי, אם ממוקם יש לחפש אטיולוגיה אחרת
1
פרק 53 עמ’ 520
היסטמין גבוה בפלסמה אך אנטיהיסטמינים לא יעילים
פוטותרפיה יעילה בגרד רפרקטורי, אך מוגבלת בשל זמן ממושך עד השפעה של כ-1-2 חודשים
Although plasma histamine levels have been shown to be highly increased in this group of patients, antihistamines per se are ineffectual in improving the pruritus.
UV B phototherapy is established therapy for uremic itch. Its use in palliative care may be limited by the delay of 1–2 months before having an effect.
Pruritus is local in 70% of patients, and for these patients, capsaicin cream can be effective and practical.
מה מהבאים נמצא יעיל לגרד בחולי איידס?
1. גבפנטין
2. קפסאיצין
3. אינדומתצין
4. קרבמזפין
3
פרק 53 עמ’ 520
יש לטפל בסיבה, אם אין סיבה ברורה - אינדומתצין 25 מ”ג שלוש ביממה
גם פוטותרפיה עשויה להועיל
מטופל בן ,65 ברקע ממאירות לבלב ידועה כשנה וחצי. לאחר מספר קווי טיפול כימי, יש התקדמות מחלה, עם פיזור נרחב מקומי ובכבד. ממתין למעבר להוספיס אשפוזי. בבדיקות המעבדה:
Bilirubin 18 (direct) GPT 180 GOT 200 ALP 700 albumin 2.2
סובל לאחרונה מגרד מפושט בכל הגוף, יותר בכפות ידיים ורגלים, המפריע לו מאד כל היום וגם בלילה. הוא מגרד עד שפוצע את עצמו. מה הטיפול הצפוי לשפר את הגרד ואיכות החיים של המטופל?
1. מתן אנטיהיסטמינים
2. מתן ריפמפיצין
3. טיפולים מקומיים (סבונים נטולי ריח, ביגוד קל ומאוורר, תכשירי לחות לעור)
4. הכנסת סטנט לניקוז החסימה בדרכי מרה
3/4
פרק 53 עמ’ 519
The most effective method of relieving pruritus secondary to cholestasis is to relieve the obstruction. This may be possible by treating the underlying disease with surgery or chemotherapy or high-dose dexamethasone, though the initial treatment of choice is a biliary stent, even in the terminally ill
בת 19 עם מחלת הודג’קינס אינה מוכנה לקבל טיפול מכיוון שחוששת מאיבוד השיער. היא מופנית למרפאתך להתייעצות.
1. אלופציה אינה מהווה כיום תופעת לוואי שכיחה לטיפול הכימי
2. התופעה ברוב המקרים אינה הפיכה
3. אין טיפול מוכח למניעה ו/או זירוז צמיחת השיער בעקבות התקרחות ע”ר כימותרפיה
4. איבוד שיער בלתי הפיך שכיח יותר בילדים ובמושתלי מח עצם
4
פרק 85 עמ’ 803-4
מדובר בתופעת הלוואי העורית השכיחה ביותר
איבוד השיער מתחיל 1-3 שבועות בעקבות התחלת הטיפול וברוב המקרים הפיך - השיער חוזר לצמוח 3-6 חודשים לאחר סיום הטיפול, אם כי לא נדיר שהשיער החדש הוא שונה - יתכנו שינויי צבע, למשל עם ציקלופוספאמיד, או מתוטרקסט שיכול לגרום לשיער בהיר וכהה לסירוגין
מינוקסידיל טופיקלי מזרז צמיחת שיער אך אינו מונע איבוד שיער. הטיפול היחיד המאושר למניעה הוא קירור הקרקפת, עם שיעור הצלחה של 50-90% כתלות בסוג הטיפול הכימי ופרמטרים נוספים
בת 20 עם מחלת הודג’קינס אינה מוכנה לקבל טיפול מכיוון שחוששת מאיבוד השיער. היא מופנית למרפאתך להתייעצות. מה נכון בנוגע לאלופציה על רקע כימותרפיה?
1. קירור הקרקפת יכול למנוע את התופעה בשיעור של עד 90%
2. מינוקסידיל יכול למנוע את התופעה
3. איבוד השיער מופיע החל מהחודש השני לטיפול
4. השיער חוזר לצמוח תוך חודש מסיום הטיפול
1
פרק 85 עמ’ 803-4
מדובר בתופעת הלוואי העורית השכיחה ביותר
איבוד השיער מתחיל 1-3 שבועות בעקבות התחלת הטיפול וברוב המקרים הפיך - השיער חוזר לצמוח 3-6 חודשים לאחר סיום הטיפול, אם כי לא נדיר שהשיער החדש הוא שונה - יתכנו שינויי צבע, למשל עם ציקלופוספאמיד, או מתוטרקסט שיכול לגרום לשיער בהיר וכהה לסירוגין
מינוקסידיל טופיקלי מזרז צמיחת שיער אך אינו מונע איבוד שיער. הטיפול היחיד המאושר למניעה הוא קירור הקרקפת, עם שיעור הצלחה של 50-90% כתלות בסוג הטיפול הכימי ופרמטרים נוספים
בת 70 עם סרטן שחלה מתקדם מקומית, סובלת ממוקוזיטיס קשה ומתאשפזת לקבלת טיפול תומך. הצוות מזמין ייעוץ פליאטיבי.
1. שיא התופעה הוא ביום השלישי לטיפול
2. התופעה שכיחה יותר במבוגרים
3. מציצת קרח עשויה להחמיר את התופעה
4. התופעה צפויה לחלוף תוך 1-2 שבועות מסיום הטיפול
4
פרק 85 עמ’ 805
המוקוזיטיס מתחיל מיד עם התחלת הטיפול, מגיע לשיא בימים 7-14 לטיפול וחולף תוך 1-2 שבועות מסיום הטיפול
שכיח יותר בצעירים ובאנשים עם מחלה דנטלית
מציצת קרח יכולה למנוע מוקוזיטיס באנשים שמטופלים ב5אף-יו
The existence of pretreatment dental disease is a risk factor for chemotherapy-induced oral mucositis. Younger patients also appear to be at greater risk for this toxicity perhaps due to higher mitotic oral epithelial activity.
Oral cytotoxic effects from chemotherapy start shortly after the initiation of the drug regimen and peak around days 7–14 of therapy.
In general, though, oral mucositis is usually self-limited and resolves within 1–2 weeks after completion of chemotherapy.
Cryotherapy (placing of ice chips in the mouth during infusions) is recommended for patients receiving bolus doses of 5-FU to prevent oral mucositis, but there was insufficient data for its use more broadly.
בן 64 עם ממאירות ראש צוואר סובל ממוקוזיטיס קשה. מה מהבאים בעל ההוכחה המחקרית החזקה ביותר להקלה על סיבוך זה?
1. שטיפות לידוקאין
2. שטיפות פובידון
3. שטיפות סוכרלפט
4. פליפרנין
4
פרק 85 עמ’ 805
בן 61 עם ממאירות לבלב מתקדמת מקומית בראש הלבלב, מתייצג עם צהבת וגרד קשה, בהדמיה חסימה מלאה של צינור הלבלב המשותף. מה בסבירות גבוהה יקל על הגרד?
1. אנטיהיסטמינים
2. כולסטיראמין
3. נקז ביליארי
4. גבפנטין
3
פרק 53 עמ’ 519
כולסטיראמין לא יעיל בחסימה מלאה, אנטיהיסטמינים וגבפנטין לא נמצאו יעילים, כמו גם מעכבי 5אייץ’טי3. סרטרלין הראה יעילות במחקר מבוקר קטן.
בן 55 עם סרטן מעי גס מתלונן על שינוי בטעמים הגורם לחוסר תיאבון. מה מהבאים נכון?
1. כ-5-10% מהמטופלים האונקולוגים סובלים מתופעה זו
2. נמצא קשר לחסר ברזל
3. התופעה קשורה לכימותרפיה/ קרינה ולא לסרטן עצמו
4. הפגיעה היא בעיקר בטעמים המר והחמוץ
4
פרק 56 עמ’ 542
ב-25-50% מהמטופלים, קשור לטיפול/למחלה או לשניהם
קשור בחסר אבץ
