שלב ב

Question 1

אבחנה מבדלת של שיעול כרוני/ תת חריף?

Answer 1

אסתמה, אלרגיה, מחלת ריאות חסימתית כרונית
GERD
PND
גידול מערב ברונכוס, גידולי ראש צוואר, גידול מערב פלאורה, תפליט פלאורלי, גוש חוסם, אטלקטזיס, גוף זר
תפליט פריקרדיאלי, סינדרום הוריד הנבוב העליון
תרופות (מעכבי אייס)
אי ספיקת לב
זיהום
פיסטולות (קרינה)
פנאומוניטיס (קרינה, תרופות)
אספירציות חוזרות
לימפאדנופתיה, סרקואידוזיס
חוסר יכולת לפנות הפרשות - מחלות נוירומוסקולריות, ציסטיק פיברוזיס, ברונכיאקטזיות
פסיכוגני

Question 2

מה ההבדל בין שיעול חריף וכרוני?

Answer 2

חריף: עד 3 שבועות
תת חריף: 3-8 שבועות
כרוני: מעל 8 שבועות

Question 3

אילו טיפולים תרופתיים ולא תרופתיים לשיעול אתה מכיר?

Answer 3

טיפול במחלה עצמה:
אנטיהיסטמינים ומפחיתי גודש לנזילה אפית אחורית
מרחיבי סימפונות או סטרואידים לאסתמה
H2B/PPI
אנטיביוטיקה לזיהום
קרינה, טיפול כימותרפי או ביולוגי, סטנט
לא תרופתי:
הפסקת מעכבי אייס
קלינאית תקשורת, פיזיו’ נשימתית
תרופות סימפטומטיות מתחלקות למדכאי שיעול ומוקוליטיים (מצריך הידרציה טובה):
מדכאי שיעול: אופיואידים, אנטי-נוירופתיים, דקסטרומתורפן (לפי הספר לא מוכח), תלידומיד (לפיברוזיס ריאתי)
מוקוליטיים: סליין היפרטוני, סולבקס, סיראן, גווניפזין, קרבוציסטאין (לברונכיטיס, לא לסרטן)
אינהלציות לידוקאין - לא מומלץ בשל משך פעולה קצר, טעם רע, סיכון לאספירציה וברונכוספאזם, טכיפילקסיס

Question 4

מה הן 4 הקבוצות העיקריות של אטיולוגיות לשיהוק פרסיסטנטי?

Answer 4

חזה/ בטן - גסטרופרזיס, כיב פפטי, גסטריטיס, אנטריטיס, איסכמיה לבבית, מעורבות סרעפת, תפליט פלאורלי, דימום, גוף זר, חסימת מעי, הפרעה כבדית/ ביליארית, מחלה במדיאסטינום, בקע סרעפתי, פוסט ניתוח
מע’ עצבים מרכזית - צרברווסקולרי, זיהומי, גרורות, מחלה דמיילינטיבית
מטבולי/ טוקסי - גויטר, אורמיה, ספסיס, הפרעות אלקטרוליטריות, תרופות, סוכרת
פסיכוגני

Question 5

טיפול סימפטומטי בשיהוקים?

Answer 5

גבפנטין - ישנוניות, אטקסיה, חרדה
בקלופן - ישנוניות, להיזהר באיס”כ
פרמין
הלידול
לרגקטיל - תת ל”ד, סחרחורת, ישנוניות
ניפדיפין - ואזודילטציה, בצקות, כאב ראש
בלוק פרני
אקופונקטורה

Question 6

אילו מנגנונים של חרחורים אתה מכיר?

Answer 6

סוג 1: בעיקר רוק, בשל הפרעת בליעה
סוג 2: בעיקר ברונכיאליות בשל חוסר יכולת לפנות עקב הפרעה ברפלקס השיעול
חרחורי גסיסה: עקב ירידה במצב ההכרה וברפלקס הבליעה
פסאודו חרחורי גסיסה: עקב הפרשות פתולוגיות מדרכי נשימה תחתונות (למשל פנאומוניה או גודש) - במקרה זה פחות יעילות לאנטיכולינרגיים

Question 7

טיפול סימפטומטי להפרשות, חרחורים, ריור?

Answer 7

סקופודרם 1 מ”ג מאחורי האוזן כל 72 שעות
טיפות עיניים אטרוספן תת לשוני 2-4 טיפות כל 2-4 שעות
אטרופין תת עורי 0.5 מ”ג *3
גליקופירולט 0.2 מ”ג תת עורי כל 4-6 שעות או 1 מ”ג פומי ואז 1-2 מ”ג כל 4-6 שעות
לא פרמקולוגי:
הסבר למשפחה, מאזן נוזלים שלילי, שינוי תנוחה, סקשן עדין רק אם נגיש ולא גורם לאי נוחות
עוד מוזכר בספר: מעכבי אי.ג’י.אף.אר לממאירות ריאה, אינהלציות אינדומתצין לפן-ברונכיוליטיס
לריור מופיע בספר גם בוטוקס לבלוטות הרוק (משפיע למספר חודשים) וקרינה

Question 8

מהן תסמונות הכאב הקשורות במחלת כבד כרונית?

Answer 8

hepatomegaly/ splenomegaly
tense ascites
portal vein thrombosis
SBP
fibromyalgia like syndrome
muscle cramps
mastalgia

Question 9

מהן תסמונות הכאב הקשורות במחלת כליות כרונית?

Answer 9

calciphylaxis
amyloidosis
renal osteodystrophy (adynamic bone disease, osteitis fibrosa)
RLS, muscle cramps
uremic/ diabetic neuropathy
dialysis associated (headaches, fistula)

Question 10

מדדים פרוגנוסטיים של אי ספיקת לב

Answer 10

לפחות 2:
תשובה חיובית לשאלת ההפתעה
NYHA 3-4 למרות טיפול מיטבי באי ספיקת הלב
אשפוזים חוזרים עקב החמרות (3 בחצי שנה, מעל גיל 75 - אשפוז אחד - 50% תמותה)
עומס סימפטומים למרות טיפול מיטבי
החמרה בתפקוד כלייתי, היפונתרמיה, אנמיה, יל”ד

Question 11

מדדים פרוגנוסטיים של מחלת ריאות חסימתית כרונית

Answer 11

לפחות 2:
אשפוזים חוזרים עקב החמרות (3 בשנה)
קוצר נשימה לאחר 100 מ’ במישור
צורך בהנשמה (גם לא פולשנית) באשפוז
צורך בחמצן קבוע
FEV1<30, עומס סימפטומים למרות טיפול מיטבי, לא מתאים לניתוח או שיקום ריאות
איס”ק ימנית, עישון פעיל, צורך בטיפול סימפטומטי לקוצר נשימה

Question 12

מדדים פרוגנוסטיים של מחלת כליות כרונית

Answer 12

שלב 4-5 וממשיך להידרדר + לפחות 2:
תשובה חיובית לשאלת ההפתעה
אשפוזים חוזרים > 3 בשנה
סבילות נמוכה לדיאליזה
לא מעוניין בדיאליזה
עומס תסמינים למרות טיפול מיטבי

Question 13

מדדים פרוגנוסטיים של מחלת כבד כרונית

Answer 13

HCC
ק”א להשתלה
סיבוכי צירוזיס כולל: מיימת עמידה, אנצפלופתיה
תת תזונה, מחלות רקע קשות, סינדרום הפטורנאלי
זיהום חיידקי, דימומים חוזרים, הפרעת קרישה, היפונתרמיה - אלא אם מועמד להשתלה או מתאים לטיפול במחלת הבסיס

CHILD
שני פרמטרים קליניים מיימת ואנצפלופתיה
שלושה פרמטרים מעבדתיים אלבומין איי.אן.אר בילירובין
5-6 צ’יילד איי שחמת מפוצה
7-9 צ’יילד בי שחמת לא מפוצה מועמד להשתלה
10 צ’יילד סי ומעלה

MELD-NA
מורכב מארבעה פרמטרים מעבדתיים איי.אן.אר - הכי חשוב, בילירובין, קריאטנין, נתרן

Question 14

מדדים פרוגנוסטיים במחלת נוירון מוטורי

Answer 14

נסיגה תפקודית מהירה
אירוע ראשון של אספירציה
ירידה קוגניטיבית
ירידה במשקל
עומס תסמינים וסיבוכים
VC<70% או התחלת הנשמה לא פולשנית
קושי בניידות ונפילות
קשיי תקשורת

Question 15

מדדים פרוגנוסטיים בדמנציה

Answer 15

FAST 7c חוסר יכולת להתנייד ולתקשר + אחד מהבאים
אספירציה
דלקת בדרכי שתן עליונות
אירועי חום חוזרים
הפרעות בליעה, צורך בהזנה מלאכותית, ירידה במשקל > 10% בחצי שנה, אלבומין < 2.5
ספסיס
פצעי לחץ מרובים דרגה 3-4

Question 16

אטיולוגיות ליובש בפה

Answer 16

1. סרטן ראש צוואר/ גוש שלוחץ מסנין או מפריע לבלוטות הרוק
2. התייבשות (שלשול, הקאות, חום, דימום, אנורקסיה, חמצן)
3. ניתוח/ קרינה/ תרופות (משתנים, אופיואידים, סטרואידים, נוגדי דלקת, טריציקליים, אנטיהיסטמיניים, אנטיכולינרגיים, אנטי היפרטנסיביים, מעכבי משאבות פרוטונים
4. מחלות רקע (שיוגרן, סרקואידוזיס, סוכרת, תיירואיד, חרדה/ דיכאון)

Question 17

מהו מהלך המחלה הצפוי בא.ל.ס?

Answer 17

מחלה נוירודגנרטיבית עם מהלך וריאבילי מבחינת קצב ההתקדמות
מאופיין בחולשת שרירים פרוגרסיבית עם רפלקסים מוגברים, ללא חסכים סנסוריים וללא מעורבות גלגלי העיניים
גיל אבחנה 40-80, עולה עם הגיל, שיא אחרי גיל 70
ממוצע הישרדות בין 3-5 שנים למרות ש-10% מהחולים חיים יותר מעשר שנים
סיבת המוות העיקרית היא כשל רספירטורי
החולים סובלים מקושי בניידות עם מעידות ונפילות, קושי בבליעה, קושי בדיבור, ריור, אספירציות, קושי בנשימה
בכ-15-20% תהיה גם ירידה קוגניטיבית שתתבטא בדמנציה פרונטו-טמפורלית
ב-20-30% יתכנו ביטויים פסאודובולבאריים (צחוק/ בכי ללא הקשר)
שאלות עקריות שיש להתייחס אליהן:
1. התקנת פג + תזמון, כאשר הארוחות מתארכות ויש ירידה במשקל, ולפני שה-אף.וי.סי יורד מתחת ל-50. משמש גם לתרופות.
2. שיח על הנשמה פולשנית, אימון בתמיכה נשימתית לא פולשנית, משעל
3. תקשורת - אימון מוקדם, קלינאית תקשורת, יחד עם מרפאה בעיסוק. הקלטה של הקול.
4. הנחיות מקדימות
5. עזרי הליכה - הליכון, התאמת סד לרגל (דיקטוס), כ”ג - כשהמטופל לא מצליח לקום - ע”י פיזיו’ (בנוסף - התאמת מיטה, כיסא לאמבטיה וכו’)
6. הפסקת נהיגה כשיש חולשת גפיים
7. התאמת הבית ע”י רב”ע
8. פיזיותרפיה להארכת השריר ומניעת קונטרקטורות, לא להעמיס - הידרותרפיה (לא מוכח), יוגה, פלדנקרייז
חולה סיעודי לא מתקשר שלא מצליח להסתובב במיטה - זכאי ל-2 מטפלים.
כאשר הוא זקוק ל-ביפאפ > 16 שעות זכאי לשירות מונשמי בית
כשהמטופל מראה סימני סבל תחת ביפאפ עם לחצי הנשמה לא פולשנית הולמים - זה הזמן להתקדם לסדציה פליאטיבית אם המטופל לא מעוניין בהנשמה פולשנית.

Question 18

טיפול סימפטומטי לקוצר נשימה

Answer 18

לא תרופתי:
שיקום ריאות, פיזיותרפיה
מאוורר יד, חמצן, ביפאפ
תרגול נשימות, מיינדפולנס, סיביטי
תרופתי:
אופיואידים
בנזודיאזפינים - רק אם יש מרכיב משמעותי של חרדה
מירטזפין למרכיב של חרדה
טיפול בסיבות הפיכות (תסחיף ריאתי, איסכמיה, אי ספיקת לב, הפרעות קצב, זיהום)
מניעת עצירות

Question 19

סיבות לדימום

Answer 19

גידול שמדמם, חדירה של גידול לכלי דם
הפרעה בפקטורי קרישה - אי ספיקת כבד (+ דליות), ספסיס, די. איי. סי
תרומבוציטופניה
תרופות (אנטיאגרגציה/ אנטיקואגולציה, סטרואידים)
מוקוזיטיס

Question 20

טיפול בדימום

Answer 20

קרינה, אמבוליזציה, צריבה, קליפ, ניתוח
המוסטזיס מקומי - חבישת פאקינג, אדרנלין
הקסקפרון (עוזר יותר בדימום מדרכי עיכול עליונות לעומת תחתונות)
ויטמין קיי בהרעלת קומדין
פרותרומבין קומפלקס
דזמופרסין - לדימום מדרכי עיכול עליונות
סנדוסטטין - לדימום מדרכי עיכול עליונות
מוצרי דם (פלסמה, טסיות, כדוריות אדומות)
מגבות כהות
סדציה

Question 21

אטיולוגיות לבחילה/ הקאה

Answer 21

כימותרפיה, קרינה
אופיואידים, טריציקליים, ביתא אגוניסטים, קלונידין, אגוניסטים לדופאמין
חסימת מעיים מכנית/ פרליטית
עצירות
גסטרופרזיס
אנטריטיס, גסטריטיס
כאב, חרדה
הפרעה וסטיבולרית
לחץ תוך גולגלתי מוגבר
ספסיס
אורמיה, הפרעות אלקטרוליטריות, הפרעות חומצה-בסיס
עמילואידוזיס
היפותיירואידיזם
אדיסון

Question 22

סוגים של בחילה והקאה משנית לכימותרפיה

Answer 22

חריפה - במהלך 24 השעות הראשונות, לרוב תוך שעה עם שיא תוך 6 שעות
מאוחרת - לאחר 24 שעות לפחות
מתפרצת - חריפה/ מאוחרת + תחת טיפול מונע
אנטיסיפטורית
רפרקטורית - לא הגיבה לפרופילקסיס ולמנות הצלה

Question 23

אבחנה מבדלת של גרד

Answer 23

מקומי:
עקיצות, סקביאס
פטרת
יובש
אקזמה
קונטקט דרמטיטיס
אורטיקריה

בסרטן:
מיקוזיס פונגואידס
פאראנאופלסטי
קרצינומה באנוס/ וולווה, מלנומה, הסננה של העור

מפושט:
כולסטטי
אורמי
אופיואידים
מחלות המטולוגיות
פסיכוגני

Question 24

טיפול בגרד:
אופיואידים
כולסטזיס
מחלת כליות
איידס
טרשת נפוצה

Answer 24

אופיואידים:
נלוקסון
רוטציה - בעיקר להידרומורפון
זופרן בגישה אקסיאלית
מירו וגבפנטין כפרופילקסיס לפני מתן נוירואקסיאלי

כולסטזיס:
ניקוז מכני
נלוקסון
סרטרלין
ריפמפיצין (מצריך ניטור אנזימי כבד)
אורסוליט
כולסטיראמין, פחם (לא בחסימה מלאה)

כליות:
אופטימיזציה של הדיאליזות
טיפול בהיפרפאראתירואידיזם, היפופוספטמיה והיפרמגנזמיה
טיפול מקומי, שימון
קפסאיצין
גבפנטין/פרגבלין
אנטיהיסטמינים, מונטלוקסט
סרטרלין
תלידומיד
פוטותרפיה

איידס:
אינדומתצין
פוטותרפיה

טרשת נפוצה:
קרבמזפין
גבפנטין
NSAIDs

Question 25

מה ההבדל בין גרד חריף וכרוני?

Answer 25

6 שבועות

Question 26

הגדרה של דליריום לפי די.אס.אם

Answer 26

הפרעה בקשב ובמודעות
הופעה חדה ומהלך פלוקטואטיבי
פגיעה קוגניטיבית חדשה
ההפרעה אינה משנית לדמנציה או ירידה במצב ההכרה
קיום אטיולוגיה אורגנית או שילוב אטיולוגיות

Question 27

גורמי סיכון לדליריום

Answer 27

דמנציה
דליריום בעבר
דיכאון
הפרעה תפקודית
מחלות רקע משמעותיות
ירידה בראיה ובשמיעה
יל”ד
היצרות קרוטידים
אירוע מוחי בעבר
אלכוהוליזם
גיל מעל 70
פוליפרמסי
תת תזונה
אי ספיקת כליות
שבריריות

Question 28

טריגרים לדליריום

Answer 28

זיהום
ניתוח
טראומה
אשפוז
תרופות/ הפסקת תרופות
אצירת שתן
עצירות
צנתרים
הגבלה פיזית
כאב, סטרס
פגיעה נוירולוגית
הפרעות מטבוליות (אלקטרוליטים, גלוקוז,היפרקפניאה, הפרעה כבדית/כלייתית, חומצה-בסיס)

Question 29

טיפול סביבתי למניעת דליריום

Answer 29

סביבה שקטה ונוחה
מלווה מוכר צמוד
ראוריינטציה
גירוי קוגניטיבי
שינה טובה
מוביליזציה
המנעות מהגבלה פיזית ומצנרת
הידרציה ותזונה
להימנע מתרופות ברות סיכון
מניעת אצירת שתן ועצירות
תומכי ראיה ושמיעה
טיפול בכאב

Question 30

סיבות לבעיות תזונה בדמנציה

Answer 30

הפרעות בחלל הפה, חניכיים ושיניים (פטרת, ג’ינג’יביטיס וכו’)
זיהום חריף
אפרקסיה
התעמרות
כאב
דיכאון וחרדה
עצירות
תרופות
הפרעות בליעה
חוסר תיאבון, שינויים בחוש הטעם והריח

Question 31

מהן 3 הצורות של ניבוי הישרדות קליני clinical prediction of survival

Answer 31

הגישה הטמפורלית - כמה זמן נותר לחיות
שאלת ההפתעה - האם אופתע אם המטופל ימות במסגרת זמן מסויימת
הגישה ההסתברותית - מה הסיכוי של המטופל לשרוד במסגרת זמן מסויימת

Question 32

אילו תסמינים נמצאו קשורים בפרוגנוזה נמוכה בחולי סרטן?
אילו בדיקות מעבדה?

Answer 32

דיספניאה
תשישות
ירידה במשקל
יובש בפה
הפרעות בליעה
חוסר תיאבון
ירידה קוגניטיבית

מעבדה:
CRP מוגבר
היפואלבומינמיה
לויקוציטוזיס
לימפופניה
(הלויקוציטים רלוונטיים רק אם לא במהלך טיפול כימי)

Question 33

ג”ס של נוירוטוקסיות של אופיואידים

Answer 33

מינונים גבוהים
משך טיפול ארוך
עליה מהירה במינון
דהידרציה
איס”כ
נוכחות דליריום/ דמנציה
זיהום
טיפול במקביל בתרופות פסיכואקטיביות נוספות (למשל בנזודיאזפינים)
גיל מבוגר

Question 34

טיפול סביבתי בדליריום

Answer 34

סביבה שקטה ונוחה
מלווה מוכר וצמוד
ראוריינטציה
גירוי קוגניטיבי
הקפדה על שינה פיזיולוגית
מוביליזציה מוקדמת
הימנעות מאביזרים המפריעים לניידות
הידרציה ותזונה
מניעת עצירות ואצירת שתן
תומכי ראיה ושמיעה
הימנעות מתרופות הגורמות לדליריום
טיפול בכאב

Question 35

מהם עיקרי נייר העמדה בנושא הזנה בדמנציה מתקדמת?

Answer 35

1. הזנה פומית: יש לעשות מאמצים מקסימליים להאכלת חולה דמנציה דרך הפה
2. קבלת החלטות מוקדמת: יש לדון עם המטופל ובני המשפחה על “הזנת צינור” בשלב מוקדם של המחלה. יש לתת חשיבות גדולה לערכיו ותפיסת עולמו של המטופל
3. הגדרה על פי חוק החולה הנוטה למות: ניתן להיעזר בכלים פרוגנוסטיים מקובלים, כולל על פי מיטשל כדי להגדיר חולה דמנציה כחולה נוטה למות ולתת לו את הזכויות המגיעות לו במסגרת החוק.
   4 . הימנעות מ”הזנת צינור”: במידה ויש התווית נגד רפואית להזנת צינור או שהטיפול גורם לחולה סבל, מומלץ להימנע מהזנת צינור בתיאום עם בני המשפחה
   5 . קבלת החלטה על “הזנת צינור”: במידה ויש בקשה מהמשפחה להזנת צינור - יש להציג להם את האפשרויות הטיפוליות והסיכון האפשרי, אך לא למנוע מהחולה את הטיפול
   6 . הפסקת “הזנת צינור”: היות ומדובר בטיפול שאינו רציף – ניתן לקבל החלטה על הפסקה של “הזנת צינור” במידה ומופיעה התווית נגד רפואית או שההזנה גורמת סבל לחולה.
   7 . כל קבלת ההחלטות נעשית בשיתוף צוות רב מקצועי והמשפחה עם מתן תמיכה נפשית למשפחה בכל החלטה וללא שיפוטיות

Question 36

תזמון התקנת פג בא.ל.ס
מתי צריך להפסיק לנהוג
מי זכאי לשני מטפלים
מי זכאי למונשמי בית
טריגר לסדציה פליאטיבית?

Answer 36

פג - כשהארוחות מתארכות, ירידה במשקל, אף.וי.סי מעל חמישים. מוקדם ככל האפשר - ישמש גם לתרופות.
נהיגה - כשיש חולשת גפיים
שני מטפלים - לא מצליח להסתובב במיטה ולא מצליח לתקשר
מונשמי בית - ביפאפ > 16 שעות
סדציה פליאטיבית - מטופל שלא מעוניין בהנשמה פולשנית, עם סבל כתוצאה ממצוקה נשימתית תחת ביפאפ עם לחצי הנשמה הולמים

Question 37

PAINAD

Answer 37

breathing
negative vocalization
facial expression
body language
consolability
each 0-2, max 10
mild 1-3, moderate 4-6

Question 38

מרקרים של פצעים קשיי ריפוי

Answer 38

תת תזונה
פצע שלא מחלים > 3 חודשים
פצע גידולי/ סוכרתי/ וסקולרי/ נוירופתי
אי שליטה על סוגרים
נסיגה תפקודית/ אימוביליזציה/ חוסר יכולת להימנע מלחץ
אי ספיקת איבר סופנית
חסרים - היפופרוטאינמיה, היפוקסיה, אנמיה, לויקופניה, תרומבוציטוזיס

Question 39

טיפול בפצעים גידוליים

Answer 39

התסמינים העיקריים: כאב, הפרשה, דימום, ריח
כאב- אנלגטיקה סיסטמית ומקומית, שינויי תנוחה והימנעות מלחץ, שימון, קירור וחבישה
הפרשה - אבקה (למשל ביסמוט, אבקת סטומה), חבישה סופגת
דימום - אבקה, צריבה מקומית, הקסקפרון, שימון וחבישה להפחתת מיקרוטראומה
ריח - בישום סביבתי ומקומי, אנטיביוטיקה מקומית/ סיסטמית, חבישת פחם/ דבש, אבקה

Question 40

מתדון:
זמינות ביולוגית
זמן מחצית חיים ממוצע
זמן עד לריכוז מקסימלי בפלסמה
משך אפקט אנלגטי
זמן עד ל-steady state

Answer 40

זמינות ביולוגית ~80%
זמן מחצית חיים 15-60 שעות
זמן עד לריכוז מקס’ בפלסמה 2-3 שעות
משך אפקט 8-12 שעות
time to steady state 4-7 days

Question 41

FLACC

Answer 41

FACE
LEGS
ACTIVITY
CRY
CONSOLABILITY
each 0-2, max 10