אי ספיקת לב, כליות ומחלה חסימתית כרונית Flashcards
חולה בת 82 סובלת מאי ספיקת לב במצב מאד מתקדם. מטופלת באנלדקס, ביסופרולול, פוסיד, ספירונולקטון. החלה לסבול מבצקות ברגליים עד לעכוז ומיימת. העלאת מינון פוסיד פומי במינון של 80 מ”ג פעמים ביום ללא כל הטבה. מה תציע?
1. להעלות מינון פוסיד ל-200 מ”ג ליממה
2. להעביר את הטיפול לפוסיד במינון של 80 מ”ג כל יום, בהזרקה תת עורית
3. להתחיל ניקוזי מיימת כ 2-3 ליטר פעם בשבוע
4. לפני התחלת טיפול תרופתי לעודד ישיבה ושכיבה עם רגליים מורמות.
2
פרק 69 עמ’ 666
where significant right HF exists, the absorption of oral diuretics might be reduced due to enteral edema. Decompensation has traditionally required hospital admission for administration of IV therapy; however, many patients do not wish to spend prolonged periods in hospital, particularly if they are aware they are in an advanced stage of their disease. Nurse-led administration of diuretics in a community setting has been shown to be safe and effective at reducing hospital admissions.
Venous access can be problematic for patients nearing the end of life. If fluid overload is a significant issue which is not managed by, or the patient is unable to take, oral therapy then the SC route is suitable. Although off-license, SC diuretics have been used in clinical practice for decades and have the additional benefit that hospice staff are more comfortable with infusions via this route than intravenously.
חולה בן 72 עם אי ספיקת לב מאד מתקדמת. שנתיים לפני כן הושתל דפיברילטור ונאמר לו שאם ירצה אפשר לבטל את פעולת המכשיר. איכות חייו ירודה ביותר והוא מבקש לבטל את המכשיר. מה תסביר לו?
1. תהיה החמרה בקשיי הנשימה ויהיה צורך להעלות את מינון התרופות שנוטל
2. בשלבים מתקדמים של המחלה אסור על פי חוק לבטל את המכשיר כי פעולה זו עלולה לקצר את חייו.
3. אין צורך לבטל את המכשיר כי בשלב כה מתקדם זה לא ישנה דבר לגבי המשך מצבו.
4. ביטול המכשיר יכול להעלות את הסיכוי למוות פתאומי ולקצר את תוחלת החיים שלו.
4
פרק 69 עמ’ 665
Often, patients do not understand that ICDs prevent sudden death, thereby making a protracted death more likely. For many patients, quality of life is the priority over length of life. If patients start to receive repeated shocks toward the end of life from their device, then this should certainly trigger discussions regarding deactivation of defibrillator function.
חולה בת 76 עם מחלת ריאות חסימתית כרונית עקב עישון רב סובלת מקשיי נשימה הולכים וגוברים בחצי שנה האחרונה. בשבועיים האחרונים סובלת מהתקפים של קשיי נשימה קשים ביותר. מטופלת קבוע באינהלציות של סטרואידים, בטא אגוניסטים ואנטיכולינרגים. מרגישה שחמצן לא כל כך עוזר. מה ניתן להציע בזמן החמרה בקשיי נשימה?
1. סירופ אוקסיקוד במינון קטן
2. להמתין בסבלנות, ההתקפים האלו חולפים ללא טיפול בדרך כלל כעבור 15-20 דקות.
3. להעלות מינון של התרופות שנוטלת באינהלציה.
4. בזמן התקף עדיף להתפנות למיון לצורך אינטובציה והנשמה.
1
פרק 71
כל הבאים מהווים התוויה להפניית מטופל עם מחלת ריאות חסימתית כרונית לשירות פליאטיבי, למעט?
1. אשפוז או שינוי במקום המגורים
2. התחלת טיפול בחמצן
3. חוסר יכולת להשתתף בשיקום ריאות
4. FEV1 < 50%
4
טבלה 71.1:
נטל תסמינים גבוה
היעדר מענה לצרכים של מטפל העיקרי
אשפוז או שינוי במקום המגורים
אשפוז חריף עקב אי ספיקה נשימתית
התחלת טיפול בחמצן
הפניה להשתלת ריאות
נסיגה תפקודית חריפה
חוסר יכולת להשתתף בשיקום ריאות
מה מהבאים נכון בנוגע לצרכים ותסמינים של מטופלים עם מחלת ריאות חסימתית כרונית קשה
1. דיכאון וחרדה הם שכיחים ופוגעים באיכות החיים, אך אין להם משמעות פרוגנוסטית
2. בניגוד לסרטן או אי ספיקת לב, כאב אינו תסמין שכיח בחולים אלו
3. כ-40% מהמטופלים סובלים מירידה קוגניטיבית ולכן מומלץ לבצע הערכה קוגניטיבית
4. כאשר חולים אלו מדווחים על כאב, הוא לרוב בפלג הגוף התחתון כתוצאה מנסיגה תפקודית ואטרופיה
3
פרק 71 עמ’ 678
Both anxiety and depression result in considerable burden and impaired quality of life, but are also associated with a worse prognosis for survival
Pain is reported by 21–77% of the patients. Pain is often reported in the shoulders, neck, or lower back. Thoracic pain was reported by 54% of the patients entering pulmonary rehabilitation.
About 40% of the patients with advanced COPD have cognitive impairment, either globally or in single cognitive domains, such as information processing, attention and concentration, memory, executive functioning, or self-control. Cognitive impairment can have a negative impact on health status, the ability to perform activities of daily living and may limit the capacity to self-manage the disease. It’s also important to note that cognitive impairment has consequences for the processes of shared-decision making and ACP. Therefore, assessment of cognitive functioning, for example, using a screening instrument as the Montreal Cognitive Assessment (MoCA) is recommended.
מה נכון בנוגע לאיזון תסמינים בחולי מחלת ריאות חסימתית כרונית?
1. קיימות עדויות מחקריות טובות התומכות בטיפול באופיואידים במינון נמוך לקוצר נשימה, ללא הבדל בין הסוגים השונים
2. טיפול במורפין במינון הגבוה מ-30 מ”ג פומי ליממה נמצא כמעלה תמותה
3. טיפול בבנזודיאזפינים בחולים התלויים בחמצן לא נמצא כמעלה תמותה
4. טיפול בבנזודיאזפינים הוכח כיעיל בשיפור קוצר נשימה ובהפחתת תדירות התקפים
2
פרק 71 עמק 679
ההוכחות המחקריות הן למורפין בלבד
בנזודיאזפינים לא שיפרו קוצר נשימה, לא הפחיתו התקפים, ונמצאו כמעלים תמותה ולכן לא מומלצים, אלא בחולים בהם לא היתה הצלחה עם אופיואידים או גישות לא פרמקולוגיות, ובעיקר בחולים אצלם יש קשר ברור בין חרדה וקוצר נשימה
מה נכון בנוגע לטיפול בחמצן בקוצר נשימה?
1. מתן חמצן קבוע הוכח כיעיל גם בחולים ללא היפוקסמיה או עם היפוקסמיה קלה
2. בחולים שאינם היפוקסמיים הוכח כיעיל בעת אימון גופני בלבד, ולא עזר בתפקודי היומיום או שיפר איכות חיים
3. טיפול בחמצן אמנם מקל על קוצר נשימה אך נמצא כמעלה תמותה
4. אין אפשרות להפסיק טיפול בחמצן קבוע אם הותחל שכן מדובר בטיפול רציף
2
פרק 71 עמ’ 679-80
A Cochrane review showed that oxygen can relieve breathlessness during exercise in patients with COPD who are mildly hypoxemic or nonhypoxemic compared to medical air.
there is no evidence for a reduction of breathlessness in daily life nor an effect on health-related quality of life.
פרק 44 עמ’ 428:
In patients with COPD and chronic hypoxemia, long-term oxygen therapy (LTOT) is an established measure and recommended in numerous guidelines for prolongation of survival.
בן 72 סובל ממחלת ריאות חסימתית כרונית קשה שנים רבות. סובל מקוצר נשימה במאמץ קל. נעזר בחמצן רוב שעות היממה. משתדל שלא לפנות לחדרי מיון ומטופל היטב בבית. בעבר החולה הונשם ונגמל מהנשמה. בשיחה עם בני משפחתו על הנחיות מקדימות החולה הביע את רצונו לחיות אך לא לחברו להנשמה פולשנית. כעת הובא באמבולנס למיון כשהוא בקוצר נשימה קשה. מתנשם 40 נשימת לדקה עם שימוש בשרירי עזר. מקבל חמצן במסכה. ל.ד 110/75 דופק 125 סדיר. סטורציה .85% בבדיקת גזים פד”ח 72 ערך הגבה 7.2 ב”ק 45 לחץ חלקי של חמצן 55
הרופא במיון חושב שמצבו הרפואי דורש הנשמה והמשפחה, בשם החולה, מסרבת
מה הפעולה הנכונה בשלב זה?
1. לכבד את רצונו של החולה לא להנשימו ולהתכונן לסדציה פליאטיבית, על מנת להקל על הסבל.
2. להנשים את החולה בהנשמה לא פולשנית. יש סיכוי של עד 75% לשחרור מבית חולים.
3. כיוון החולה הביע רצונו לחיות יש להרדים ולהנשים אותו בהנשמה פולשנית יש סיכוי שהוא יגמל כפי שהיה בעבר.
4. לפנות בדחיפות לוועדת אתיקה של בית החולים על מנת שתנחה איך לטפל בחולה
2
פרק 71 עמ’ 680
בן 82 עם מחלת ריאות חסימתית כרונית קשה, מתקבל עם משבר נשימתי, דסטורציה עמוקה, חמצת נשימתית וצבירת פד”ח בבדיקת הגזים. בתיק הממוחשב קיימות הוראות מקדימות לפיהן אינו מעוניין בהנשמה פולשנית. אתה מעוניין להציע נסיון טיפולי עם הנשמה לא פולשנית - מה ניתן להסביר למטופל ולמשפחתו?
1. הנשמה לא פולשנית הוכחה כמפחיתה סבל כאשר מבוצעת בהתוויה פליאטיבית להחמרה נשימתית
2. הנשמה לא פולשנית הוכחה כמשפרת הישרדות גם במטופלים שאינם מעוניינים בהנשמה פולשנית
3. לא ניתן להפסיק הנשמה לא פולשנית מכיוון שנחשבת כטיפול רציף
4. ההחלטה היא קלינית בלבד ואין צורך לדון עם החולה ומשפחתו אודות מטרות טיפוליות בסיטואציה המתוארת
2
פרק 71 עמ’ 680
studies suggest that in some subgroups of patients (COPD and CHF) hospital survival after use of NIV for a patient who has opted to forego endotracheal intubation can be acceptable, in the 50 to 75% range. There is not compelling data to support the use of NIV … exclusively as a comfort measure. However, one randomized trial suggests that some patients may benefit with reduced time to control of dyspnea and reduced opiate use
מטופל עם מחלת ריאות חסימתית קשה אשר שוחרר מאשפוז לפני כשבוע, מגיע ליעוץ במרפאה הפליאטיבית ומבקש לשוחח על הוראות מקדימות. מה מהבאים נכון?
1. בכל אשפוז קיים סיכון של 10% לתמותה
2. האשפוז כשלעצמו אינו מעלה סיכון לתמותה בהמשך
3. בניגוד להנשמה פולשנית, הנשמה לא פולשנית באשפוז אינה משפיעה על הסיכון לתמותה בהמשך
4. אשפוז אינו מהווה סיבה לדון בהנחיות מקדימות
1
פרק 71 עמ’ 681-2
בעקבות אשפוז 45% סיכון לתמותה ב-4 שנים, ואם היתה הנשמה פולשנית או לא פולשנית, 42-45% סיכון לתמותה בשנה
מה מהבאים נכון לגבי אי ספיקת לב:
1. תפקוד חדר שמאל נמצא בקורלציה טובה עם חומרת התסמינים
2. דרגת נ.י.ה.א אינה מהווה מדד פרוגנוסטי מועיל
3. במחלה מתקדמת יש הגיון בהפסקת תרופות החוסמות את מערכת RAAS
4. כאשר מטופל סובל מתת ל”ד סימפטומטי ועודף נוזלים, יש לשקול הפחתה בחוסמי ביתא ומעכבי אייס על מנת לאפשר העלאת מינוני המשתנים
4
פרק 69 עמ’ 665
בן 79 סובל מאי ספיקת לב מתקדמת. מתלונן על החמרת חולשה וסחרחרות, יציב מבחינה נשימתית וללא בצקות. ל”ד 90/60 דופק 70. מטופל קבוע בקרדילוק, אלדקטון, רמיפריל ופוסיד. מה התרופה הראשונה שמומלץ להפסיק בשלב זה?
1. קרדילוק
2. אלדקטון
3. רמיפריל
4. פוסיד
4
פרק 69 עמ’ 665
במקרה של תת ל”ד סימפטומטי והיעדר סימני עודף נוזלים, מומלץ להתחיל בנסיון הפחתת משתנים
בן 79 עם אי ספיקת לב מתקדמת, מאושפז עם דקומפנסציה ומקבל טיפול במשתנים במהלך הביקור הוא נראה מדוכדך ולא מראה עניין בהסברי הצוות לגבי הטיפול המוצע לו. מה מהבאים נכון?
1. למרות שדיכאון שכיח בחולים עם אי ספיקת לב, כשלעצמו אינו מהווה גורם סיכון להחמרה קלינית
2. ירידה קוגניטיבית היא תופעה צפויה במהלך דקומפנסציה ולרוב חוזרת לבסיס לאחר השחרור מבית החולים
3. ס.ס.ר.י לא הוכחו כיעילים בשיפור דיכאון או מצב קרדיווסקולרי בחולי איס”ק לב
4. טיפול לא פרמקולוגי כמו פיזיותרפיה ופסיכותרפיה לא הוכח כיעיל בטיפול בדיכאון בחולי אי ספיקת לב
3
פרק 69 עמ’ 665-6
Depression is associated with worse cardiovascular status, mortality, and hospitalization. Depression and cognitive function have been shown to worsen during an episode of decompensation. While improvement is shown, post-recovery patients still typically show higher levels of depression and lower levels of cognitive function than prior to becoming unwell. Selective serotonin reuptake inhibitors are often used as first-line pharmacotherapy due to a favorable side-effect profile. However, they have not been shown to be more effective than placebo at improving depression or cardiovascular status in patients with HF. Non-pharmacological measures include exercise, psychotherapy, and cognitive behavioral therapy, which has been shown to be effective in the treatment of depression compared with standard care.
בן ,81 שמור קוגניטיבית, מהנדס לשעבר, אלמן בחצי שנה האחרונה, ללא ילדים. ברקע סובל מ 20% מקטע פליטה על רקע קרדיומיופתיה עם הרחבת חדר שמאל, מושתל דפיברילטור, מקבל טיפול תרופתי מיטבי לאי ספיקת לב. בחודשיים האחרונים קוצר נשימה במנוחה, ללא שיפור לאחר אשפוז לפני חודשיים. מה הגורם שנמצא בקורלציה גבוהה ביותר עם הפרוגנוזה הגרועה ביותר?
1. EF<20%
2. NYHA IV
3. 125 NA
4. מוות בת זוג בחצי שנה האחרונה
2
פרק 69
כל הבאים מהווים מרקרים פרוגנוסטיים במחלת כליות כרונית פרט ל:
1. ירידה במשקל של 10% בשנה האחרונה
2. אלבומין <3.5
3. מחלות רקע רבות עם צ’רלסון אינדקס >8
4. גיל מבוגר
1
טבלה 91.3
מחלות הרקע בעלות המשמעות הפרוגנוסטית הגדולה ביותר הן איס”ל עם נ.י.ה.א 4, דמנציה, מחלת כלי דם פריפריים קשה, מחלת ריאות חסימתית כרונית בינונית-קשה
High mortality risk within the next year:
– Patient who have chosen conservative kidney management with an estimated GFR ≤ 10 over the past 3 months.
– Advanced age.
– Answer “no” to the question “Would you be surprised if the patient died within the next 12 months?”
– Functional decline.
– Serum albumin <3.5 g/dL (associated with ∼50% 1-year mortality)
– High comorbidity score (e.g., modified Charlson comorbidity index >8, associated with ∼50% 1-year mortality).
