Werkgroep 2 Flashcards
Bij de heer A, een 55-jarige man, wordt tijdens een bedrijfskeuring een bloeddruk van 160/95 mmHg gemeten. Hem wordt geadviseerd dit bij de huisarts te laten controleren. Deze meet bij herhaling vergelijkbare waarden.
De voorgeschiedenis van de heer A vermeld een familiaire hypercholesterolemie, waarvoor hij met simvastatine wordt behandeld. Bij navraag heeft hij geen klachten die op een cardiovasculaire aandoening wijzen. Aanvullend onderzoek toont een kreatinineklaring van 80 ml/min. In een ochtendportie van de urine wordt proteïnurie vastgesteld.
Waarom treft men normaal gesproken geen eiwit in de ochtendurine aan? (Verklaar dit op het niveau van de glomerulus en capillairwand).
Eiwitten kunnen niet doord e wand van de glomerulus en tevens bevat de wand een negatieve lading. Het is niet de bedoeling dat er eiwitten in de urine zit, en dit duidt op nierschade.
Wat is het verschil tussen glomerulaire filtratiesnelheid en kreatinineklaring? Hoe wordt deze klaring in de praktijk bepaald? Is de nierfunctie bij de heer A normaal of verminderd en hoe is de prognose van deze nierfunctie voor de toekomst?
Glomerulaire filtratiesnelheid: gemeten in ml/min, vloeistofvolume gefiltreerd door glomerulus per tijdseenheid. Kreatinine is een afvalstof, plasma/bloed wordt hiervan gezuiverd. Kreatinine wordt in de tubulus gedeeltelijk geresorbeerd/veranderd, dus is de klaring hiervan niet helemaal hetzelfde als de GFR. In praktijk echter close enough. Kreatinineklaring van 80 is iets verminderd (normaal rond 125 ml/min).
Waarom is de ochtendurine op eiwit gecontroleerd ? Wat is de betekenis van kleine en grote hoeveelheden eiwit (b.v. albumine 50 mg/24 u en 1 g/24 u) in de urine ?
Urine afnemen later op de dag = na lang staan, toegenomen druk zorgt voor meer uitscheiding van eiwit in de urine. Kleine hoeveelheden eiwit in urine geeft risico op hart- en vaatziekten, grote hoeveelheden eiwit in de urine kan nierschade betekenen.
In een gezonde nier is er 0 eiwit. Je kan twee gradaties hebben (50 of 1), macroalbuminerie geeft grote kans op nierschade, terwijl kleine hoeveelheid geeft risico voor nierinsufficiente of hart- en vaatziekten.
Een vrouw, die eveneens door de nefroloog onderzocht werd, ontving een intraveneus infuus met inuline op een zodanige manier dat haar plasmaconcentratie van deze stof enige uren op een waarde van 0.4 mg/ml werd gehouden. De gemiddelde urineproductie bedroeg in die periode 1 ml/min. De concentratie in de opgevangen urine was voor inuline 40 mg/ml, voor ureum 300 mmol/l en voor glucose 0 mmol/l. De plasmaconcentratie van ureum bedroeg 5 mmol/l.
Bereken voor deze vrouw de klaring van inuline en de klaring van ureum. Hoe interpreteert en verklaart u de gevonden waarden? Kunt u ook iets zeggen over haar glucose-klaring?
Dit is hoogstwaarschijnlijk een toetsvraag!!!
Formule klaring: Cx = (Ux * V) / Px
Cx = klaring van stof x in ml/min Ux = concentratie van x in urine in mmol/L Px = concentratie van x in plasma in mmol/L
Klaring inulie:
Ux = 40mg/ml
V = 1 ml/min
Px = 0.4 ml/min
C inuline = (40 * 1) / 0.4 = 100 ml/min
Klaring ureum:
Ux = 300mg/ml
V = 1 ml/min
Px = 5 ml/min
C inuline = (300 * 1) / 5 = 60 ml/min
Dat betekent dat het ureum deels wordt gereabsorbeerd. De concentratie glucose in de urine is 0, dus de klaring is ook 0.
Waarom is een aan het einde van de dag verzamelde urineportie minder geschikt om op de aanwezigheid van eiwit te onderzoeken?
Grote verschil tussen nacht en dag, is dat je overdag staat/zit en snachts ligt. Er staat dus minder druk op jouw aorta, waardoor de nieren minder bloeddruk hebt. Hierdoor kunnen toch wat eiwitten er doorheen komen, maar dit zegt niks over de functie van de nier. Daarom doen ze dit in de ochtend.
Zet het hormonale systeem, dat hieraan ten grondslag ligt, met elkaar in pijltjesschema op het bord.
https://www.google.com/search?q=renin+angiotensin+aldosterone+system&rlz=1C5CHFA_enNL928NL928&sxsrf=ALeKk02nWB00aGa47aGUCsMyGYu20KAnWg:1611179390632&source=lnms&tbm=isch&sa=X&ved=2ahUKEwiKyf35vqvuAhWMy6QKHXH2ClQQ_AUoAXoECAYQAw&biw=814&bih=764&dpr=2#imgrc=xj0dp5r5urL60M
De nier scheidt renine af, er is minder perfusie, de lever maakt antiotensine dat wordt omgezet door ACE naar II. Dit heeft meerdere functies, zoals meer ADH uitscheiding (bloeddruk omhoog), vasoconstrictie arteriolen (minder filtratie, minder urine), aldosterol aangemaakt (natrium reabsorptie, water reabsorptie) en zo wordt de bloeddruk verhoogd indien deze te laag is. ACE-remmers verlagen de bloeddruk.
Bedenk hoe een gestoorde nierfunctie op de lange termijn kan leiden tot hartziekte.
De bloeddruk wordt slecht geregeld, en verhoogd, kan leiden tot hart- en vaatziekten. Tevens kunnen er meer schadelijke stoffen in de bloed komen, het verlaagd vit D dat nog een direct gevolg heeft op de hartspier. Ook zorgt het voor anemie wat zorgt voor hartziekten. Fofsaatregulatie wat zorgt voor iets met calcium, etc etc.
Een eerstejaars student is lid geworden van een roeivereniging. Na maanden trainen (en studeren) breekt de dag aan van de 100 km race. Het weer zit niet mee en op lange stukken is er tegenwind. Al na 50 km voelt de roeier zijn krachten wegvloeien, maar gedreven door een sterke wilskracht zet hij door.
De tweede helft van de race wordt hij geplaagd door pijn in zijn hele lichaam en bijna ondraaglijk zwaar ademen. Tien kilometer voor de finish komt daar misselijkheid bij en slechts met moeite is braken te voorkomen. Versuft en zwaar hyperventilerend wordt de roeier na de finish uit zijn boot gehaald. Eenmaal aan wal zakt de dappere sporter op de grond.
Een van de omstanders meent het beeld van sufheid, een bijna-wegraking en hevig hyperventileren te herkennen, en gaat voor hem op zoek naar een plastic zakje om in te ademen. Omdat u één van de omstanders bent, en men van u weet dat u een biomedische opleiding volgt, wordt van u vooral actie verwacht, en brengt men u het plastic zakje.
Hoe handelt u en waarom? Verklaar de verschijnselen van deze sporter.
Er is sprake van verzuring (melkzuur). Het is niet verstandig om het zakje te geven omdat je dan het zuur niet meer kwijt kan. De ademhaling gaat omhoog door regulatie van de hersenstam, reageert op pH daling van het bloed zodat je het zuur kwijt raakt. Doordat er meer bloed naar je spieren gaat, en minder naar je spijsverteringsstelstel gaat, waardoor er ischemie is (lichtelijk) waardoor het mucosa beschadigd wordt en de doorlaatbaarheid van de darm erger wordt, waardoor er meer toxines in het plasma komen. Het is een mechanisme van je lichaam dat aangeeft dat je te ver ging.
Omdat ook onder amateur-sporters het dopinggebruik schrikbarend toeneemt, volgt er een urine- onderzoek.
Zou in de urine iets te meten zijn dat duidelijk maakt hoe de nier op deze situatie reageert?
De nier zal wat zuurder zijn, dus de pH laag, uiteindelijk zie je ook ammoniak (zwak zuur) dat wordt uitgescheiden.
Meneer D, 51 jaar, is sinds zijn pubertijd bekend met diabetes mellitus. Deze is goed gereguleerd. Een paar jaar terug kreeg hij veel last van vermoeidheid, hoofdpijn en jeuk. Soms was hij misselijk. Bloedonderzoek toonde te hoge spiegels van ureum en creatinine. Bepaling van de glomerulaire filtratiesnelheid door een geconsulteerd nefroloog leverde een waarde van 20 ml/minuut. De heer D. kreeg sindsdien een zout-arm en eiwit-arm dieet voorgeschreven.
Hoe verklaart u zijn symptomen van een paar jaar geleden? Wat is ureum? Wat is creatinine?
Ureum is een afvalproduct van eiwit-afbreking in de lever. Als de nieren niet goed werken neemt dit toe in het bloed. Bij het produceren van EpO kan wijzen tot bloedarmoede. De jeuk kan evt door de billirubine. Dit allen omdat de nier slechter werkt. Hoofdpijn komt voor bij snelle verhoging bloeddruk (natrium verhoging). Bij langdurig insuline-gebruik heb je meer risico op glomerulopathie
In welk deel van de nier bevinden zich de glomeruli? Welke twee soorten nefronen worden in dit verband onderscheiden? Hoe is de bloedvoorziening van glomeruli geregeld?
Bloedvoorziening nefron: a. renalis > splitst, wordt kleiner > loopt tussen merg en schors naar glomerulus > afferente arteriole > glomerulus > efferente arteriole
Een aantal jaar later is de glomerulaire filtratiesnelheid van de heer D. helaas verder afgenomen, reden waarom hij nu met hemodialyse behandeld moet worden. Het dieet hoeft niet langer eiwit-arm te zijn, maar moest wel zoutarm blijven. Daarnaast moet hij goed opletten dat hij niet teveel drinkt op een dag: méér dan één pilsje op de wekelijkse bestuursavond van de voetbalclub zit er niet meer in. De heer D. vindt het ook erg lastig en jammer dat hij geen sinaasappelsap of tomatensap meer mag drinken. Sinds kort geeft hij zichzelf ook driemaal per week een subcutane injectie met epoëtine, wat helpt tegen de moeheid.
Welke factoren bepalen de glomerulaire filtratiesnelheid?
De GFR wordt bepaald hydrostatische druk (bloeddruk, zorgt voor meer filtratie) en colloïdosmotische druk (druk door verschil in eiwitconcentraties, zorgt voor balans door een soort terugzuigend/tegenwerkend effect).
Uit welke nierfunctie vervangende behandelingen kunnen artsen en patiënten kiezen en welke afwegingen spelen een rol?
Dialyse (bloed-dialyse in het ZH of peritoneaal dialyse met katheter in buikholte) of niertransplantatie (bij GFR <20 ml/min of hele snelle achteruitgang).
Waarom kreeg hij aanvankelijk een zout- èn eiwit-arm dieet voorgeschreven, en nu aan de hemodialyse alleen nog een zout-arm dieet?
Zout geeft een hogere bloeddruk. Eiwitten (en de afbraak daarvan) geven afvalstoffen en die kunnen ophopen bij een slechte nierfunctie. Bij dialyse worden deze afvalstoffen verwijderd. Zout eten mag nog wél gedurende dialyse.
Tijdens de dialyse-sessies kan het ureum, afbraakproduct van de eiwitstofwisseling, effectief verwijderd worden. Een te hoge zoutinname zou echter via toename van het extra-cellulaire lichaamsvocht en het bloedvolume (overvulling) tot een te grote stijging van de bloeddruk aanleiding geven.
Op de dialyse-sessie zelf kunnen de patiënten om de laffe smaak enigszins te vergoelijken van het zout-arme dieet wel hartige dingen krijgen, zoals chips of een kom zoute soep. Het zout en vocht dat ze zo binnen krijgen kan dan tijdens dezelfde sessie er weer uitgedialyseerd worden.
Waarom mag hij niet teveel meer drinken, en waarom geen sinaasappelsap of tomatensap? Denk ook aan de psychosociale aspecten van het weinig mogen drinken.
Er zit veel kalium in sinasappelsap/tomatensap. Hyperkaliemie kan zorgen voor hartritmestoornissen. Alcohol vanwege ADH.
