W7 HC.5 - Urineweginfecties Flashcards
Begrippen UWI
Lage UWI:
- Urethritis: urinebuisinfectie
- Cystitis: blaasontsteking
Hoge UWI:
- Pyelonephritis: nierontsteking
Tekenen van weefselinvasie:
- Koorts
- Rillingen
- Algemeen ziekzijn
- Flank- of perineumpijn
- Acute (toename van) verwardheid/ delier
Begrippen:
- Bacteriurie: bacteriën in de urine (niet per se infectie)
- Significante bacteriurie: >/= 10^5 KVE/ml
- Asymptomatische bacteriurie: significante bacteriurie zonder klachten of tekenen van infectie
- Uropathogenen: micro-organismen die urineweginfecties kunnen veroorzaken
-> KVE = kolonievormende eenheden
Indeling urineweginfecties:
- Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (v.a. 12jr)
- Cystitis bij patiënten v.a. 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze ‘risicogroepen’ zijn:
-> Mannen, zwangeren, patiënten met DM of verminderde weerstand, patiënten met afwijkingen aan nieren of urinewegen, patiënten met neurologische blaasstoornissen, patiënten met een verblijfskatheter - Urineweginfectie bij patiënten v.a. 12 jaar met tekenen van weefselinvasie, met onderscheid tussen: vrouwen en mannen
- Urineweginfectie bij kinderen <12jr met onderscheid tussen patiënten: met/zonder tekenen van weefselinvasie
Epidemiologie: cystitis in de huisartsenpraktijk
Vrouwen:
- 70/1000 patiënten per jaar
- Piek tussen 15-24jr
- Hoogste incidentie >60jr
- Meest frequente klacht bij huisarts
Mannen:
- 10/1000 patiënten per jaar
Belangrijke uropathogenen in de huisartsenpraktijk
-> Verantwoordelijk voor >95% vd urineweginfecties:
‘Enterobacteriaceae’:
- Escherichia coli
- Klebsiella spp.
- Proteus spp.
Pathogenese urineweginfecties:
Residuvorming speelt belangrijke rol:
- Obstructie (bv. prostaatvergroting)
- Neurogene blaasfunctiestoornissen
- Te geringe mictiefrequentie
- Niet-volledig ledigen vd blaas
- Zwangerschap
Overige predisponerende factoren
- Postmenopauzale atrofie tractus urogenitalis
- Blaas- of nierstenen
- Verblijfskatheters
- Verminderde weerstand (DM, bestraling, gebruik immuunsuppressiva)
- Genetische factoren (non-secretor van antigenen door mucosa)
- Anatomische afwijkingen
Veeeel minder frequent voorkomend: hematogeen
- Nierabcessen: TB, Candida
- Virussen: CMV, adenovirus
Klachten bij cystitis:
- Dysurie: pijnlijke of branderige mictie
- Pollakisurie: kleine beetjes plassen
- Toegenomen mictiefrequentie
- Hematurie
- Pijn in de rug of onderbuik
- Afwezigheid van nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding
Kleine kinderen (<12mnd):
- Slecht groeien, braken, koorts gedurende >/= 3dg
Lichamelijk onderzoek, geïndiceerd bij:
- Tekenen van weefselinvasie, wees alert op:
-> Flankpijn
-> Retentieblaas
-> Peritoneale prikkeling
-> Dehydratie
-> Shock - Vrouwen met recidiverende infecties (min. 3x pj)
- Mannen
- Kinderen
Stappenplan urineonderzoek bij alle patiëntgroepen m.u.v. patiënten met een verblijfskatheter
Bij verdenking urineweginfectie obv anamnese en zonodig LO:
1. Urinestick (Nitriet)
- Positief: Urineweginfectie
- Negatief: Leukocyten bepaling
2. Leukocyten bepaling:
- Positief: Dipslide of sediment
- Negatief: Aanhoudend vermoeden urineweginfectie ( zo ja: alsnog Dipslide of sediment, zo niet: geen urineweginfectie)
3. Dipslide of sediment:
- Positief: Urineweginfectie
- Negatief: Geen urineweginfectie
Snelle diagnostiek:
Dipstick:
- Nitriettest (omgezet uit nitraat door bacteriën)
- Leukocyten esterase test (leukotest)
Valkuilen bij ‘sedimentje’/ dipstick:
- Leuko’s negatief: kans op UWI klein, maar weinig specifiek
- Nitriet fout-negatief bij:
-> Bacteriën die geen nitraatreductase bezitten
-> Korte verblijfsduur urine in de blaas
- Niet bruikbaar bij aanwezigheid urinekatheter
- Alleen een positief sediment en geen klachten duidt op een bacteriurie
Automated urinary screening
Geautomatiseerd ‘sedimentje’:
- Celtelling
- Bacterietelling
- Kristallen door flow cytometrie
Dipslide onderzoek
- Urine in potje met agar: direct geïntubeerd
- Huisarts leest af
- Indien positief evt. naar laboratorium voor analyse
Indicaties voor kweek + gevoeligheidsbepaling:
- 2x therapiefalen bij cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
- 1x therapiefalen bij cystitis bij kwetsbare oudere
- Cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruikt ivm recidiverende urineweginfecties
- Cystitis bij patiënt uit een risicogroep, muv vrouwen met DM die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken
- Cystitis bij kinderen <12jr
- UWI met tekenen van weefselinvasie
- Bij aanhoudend vermoeden van een UWI terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven.
Kweek + gevoeligheidsbepaling:
Belangrijk contaminatie van genitale flora te vermijden!
- Midstream urine (gewassen plas)
- Clean catch: indien niet zindelijk
Alternatieven:
- Plaszakje
- Eenmalig catheterisatie
- Suprapubische punctie
NB: fist-void urine voor urethritis diagnostiek
Behandeling:
Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen:
- Hinderlijk maar niet besmettelijk, kan vanzelf genezen binnen 1 wk
- Afwachtend beleid mogelijk
Principes van antimicrobiële therapie
Therapie van een infectie:
- Eerst empirisch, rekening houdend met meest waarschijnlijke verwekker (niet per definitie met een breed spectrum!)
- Daarna gericht op grond van kweekuitslag
- Gevoeligheidsbepaling nodig om te kunnen stroomlijnen
MIC vs ‘gevoeligheid’
- EUCAST: bepaalt welk micro-organisme bij welk MIC nog gevoelig genoemd kan worden
- MIC = minimale concentratie van middel dat de groei van bacterie inhibeert. MIC geeft geen zichtbare groei.
- Boven een bepaald breekpunt is een micro-organisme ‘resistent’
- Obv in vitro en PK/PD data
Voorbeeld:
- E. coli, amoxicilline MIC 2
- MIC</= 8 = S (gevoelig), MIC >8 = R (resistent)
-> Deze E. coli is gevoelig voor amoxicilline
Farmacodynamiek vs. Farmacokinetiek:
Farmacodynamiek: effect van antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd
Farmacokinetiek: processen die plaatsvinden met het antibioticum in het lichaam nadat dit is toegediend
-> Concentratieprofiel van antibioticum in serum en andere weefsels
-> Absorptie, distributie, metabolisme en klaring
Farmacokinetiek: distributie
- Verdeling over lichaam afhankelijk van fysisch-chemische eigenschappen
-> Oplosbaarheid in vet
-> Binding aan plasma-eiwitten en weefselcomponenten - Antimicrobiële middelen komen over het algemeen niet goed in:
-> Centraal zenuwstelsel
-> Slecht doorbloede weefsel (bot, necrotisch weefsel)
Behandeling antibiotica bij empirische therapie cystitis:
1ste keus: nitrofurantoïne per os gedurende 5dagen
- Therapeutisch actieve concentraties alleen in urine
- Contraindicaties: ernstige nierinsufficiënte en G6PD deficiëntie
- Risicogroepen: langere behandelduur
2de keus: één gift fosfomycine (niet bij zwangeren, mannen, kinderen)
3de keus: trimethoprim (niet bij zwangeren en kinderen)
Behandeling antibiotica
- Urineweginfectie met tekenen weefselinvasie
- Voldoende penetratie weefsel nodig, daarom geen nitrofurantoine of fosfomycine
- Bruikbare middelen:
-> Quinolonen (ciprofloxacine)
-> Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin)
-> Cotrimoxazol
Verwijzing naar 2e lijn:
Volwassenen:
- Zwangeren met tekenen van weefselinvasie
- Patiënten met weefselinvasie die niet binnen 48h reageren op antibiotica
- Patiënten met vermoedelijke sepsis
- Patiënten met vermoedelijke sepsis
Kinderen:
- Koorts indien <1mnd of tussen 1-3 maanden zonder focus
- (Vermoeden van) UWI en ernstig ziek en/of braken
- Niet binnen 48h verbeterend op antibiotica
Behandeling urosepsis
Emperisch beleid:
- Ceftriaxon IV + eenmalig gentamicine IV
- CAVE bekende resistentie obv oude kweekuitslagen
Behandeling stroomlijnen obv kweekuitslagen
Duur behandeling: 10-14 dagen
Switch naar oraal als mogelijk
