W7 HC.5 - Urineweginfecties

Question 1

Begrippen UWI

Answer 1

Lage UWI:
- Urethritis: urinebuisinfectie
- Cystitis: blaasontsteking
Hoge UWI:
- Pyelonephritis: nierontsteking

Question 2

Tekenen van weefselinvasie:

Answer 2

• Koorts
• Rillingen
• Algemeen ziekzijn
• Flank- of perineumpijn
• Acute (toename van) verwardheid/ delier

Question 3

Begrippen:

Answer 3

• Bacteriurie: bacteriën in de urine (niet per se infectie)
• Significante bacteriurie: >/= 10^5 KVE/ml
• Asymptomatische bacteriurie: significante bacteriurie zonder klachten of tekenen van infectie
• Uropathogenen: micro-organismen die urineweginfecties kunnen veroorzaken

-> KVE = kolonievormende eenheden

Question 4

Indeling urineweginfecties:

Answer 4

• Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen (v.a. 12jr)
• Cystitis bij patiënten v.a. 12 jaar met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop. Deze ‘risicogroepen’ zijn:
  -> Mannen, zwangeren, patiënten met DM of verminderde weerstand, patiënten met afwijkingen aan nieren of urinewegen, patiënten met neurologische blaasstoornissen, patiënten met een verblijfskatheter
• Urineweginfectie bij patiënten v.a. 12 jaar met tekenen van weefselinvasie, met onderscheid tussen: vrouwen en mannen
• Urineweginfectie bij kinderen <12jr met onderscheid tussen patiënten: met/zonder tekenen van weefselinvasie

Question 5

Epidemiologie: cystitis in de huisartsenpraktijk

Answer 5

Vrouwen:
- 70/1000 patiënten per jaar
- Piek tussen 15-24jr
- Hoogste incidentie >60jr
- Meest frequente klacht bij huisarts

Mannen:
- 10/1000 patiënten per jaar

Question 6

Belangrijke uropathogenen in de huisartsenpraktijk
-> Verantwoordelijk voor >95% vd urineweginfecties:

Answer 6

‘Enterobacteriaceae’:
- Escherichia coli
- Klebsiella spp.
- Proteus spp.

Question 7

Pathogenese urineweginfecties:

Answer 7

Residuvorming speelt belangrijke rol:
- Obstructie (bv. prostaatvergroting)
- Neurogene blaasfunctiestoornissen
- Te geringe mictiefrequentie
- Niet-volledig ledigen vd blaas
- Zwangerschap

Overige predisponerende factoren
- Postmenopauzale atrofie tractus urogenitalis
- Blaas- of nierstenen
- Verblijfskatheters
- Verminderde weerstand (DM, bestraling, gebruik immuunsuppressiva)
- Genetische factoren (non-secretor van antigenen door mucosa)
- Anatomische afwijkingen

Veeeel minder frequent voorkomend: hematogeen
- Nierabcessen: TB, Candida
- Virussen: CMV, adenovirus

Question 8

Klachten bij cystitis:

Answer 8

• Dysurie: pijnlijke of branderige mictie
• Pollakisurie: kleine beetjes plassen
• Toegenomen mictiefrequentie
• Hematurie
• Pijn in de rug of onderbuik
• Afwezigheid van nieuw ontstane of veranderde vaginale afscheiding

Kleine kinderen (<12mnd):
- Slecht groeien, braken, koorts gedurende >/= 3dg

Question 9

Lichamelijk onderzoek, geïndiceerd bij:

Answer 9

• Tekenen van weefselinvasie, wees alert op:
  -> Flankpijn
  -> Retentieblaas
  -> Peritoneale prikkeling
  -> Dehydratie
  -> Shock
• Vrouwen met recidiverende infecties (min. 3x pj)
• Mannen
• Kinderen

Question 10

Stappenplan urineonderzoek bij alle patiëntgroepen m.u.v. patiënten met een verblijfskatheter

Answer 10

Bij verdenking urineweginfectie obv anamnese en zonodig LO:
1. Urinestick (Nitriet)
- Positief: Urineweginfectie
- Negatief: Leukocyten bepaling
2. Leukocyten bepaling:
- Positief: Dipslide of sediment
- Negatief: Aanhoudend vermoeden urineweginfectie ( zo ja: alsnog Dipslide of sediment, zo niet: geen urineweginfectie)
3. Dipslide of sediment:
- Positief: Urineweginfectie
- Negatief: Geen urineweginfectie

Question 11

Snelle diagnostiek:

Answer 11

Dipstick:
- Nitriettest (omgezet uit nitraat door bacteriën)
- Leukocyten esterase test (leukotest)

Valkuilen bij ‘sedimentje’/ dipstick:
- Leuko’s negatief: kans op UWI klein, maar weinig specifiek
- Nitriet fout-negatief bij:
-> Bacteriën die geen nitraatreductase bezitten
-> Korte verblijfsduur urine in de blaas
- Niet bruikbaar bij aanwezigheid urinekatheter
- Alleen een positief sediment en geen klachten duidt op een bacteriurie

Question 12

Automated urinary screening

Answer 12

Geautomatiseerd ‘sedimentje’:
- Celtelling
- Bacterietelling
- Kristallen door flow cytometrie

Question 13

Dipslide onderzoek

Answer 13

• Urine in potje met agar: direct geïntubeerd
• Huisarts leest af
• Indien positief evt. naar laboratorium voor analyse

Question 14

Indicaties voor kweek + gevoeligheidsbepaling:

Answer 14

• 2x therapiefalen bij cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouw
• 1x therapiefalen bij cystitis bij kwetsbare oudere
• Cystitis bij patiënten die antibiotische profylaxe gebruikt ivm recidiverende urineweginfecties
• Cystitis bij patiënt uit een risicogroep, muv vrouwen met DM die verder gezond zijn en geen zieke indruk maken
• Cystitis bij kinderen <12jr
• UWI met tekenen van weefselinvasie
• Bij aanhoudend vermoeden van een UWI terwijl urinestick en dipslide of sediment negatief blijven.

Question 15

Kweek + gevoeligheidsbepaling:

Answer 15

Belangrijk contaminatie van genitale flora te vermijden!
- Midstream urine (gewassen plas)
- Clean catch: indien niet zindelijk

Alternatieven:
- Plaszakje
- Eenmalig catheterisatie
- Suprapubische punctie

NB: fist-void urine voor urethritis diagnostiek

Question 16

Behandeling:

Answer 16

Cystitis bij gezonde, niet-zwangere vrouwen:
- Hinderlijk maar niet besmettelijk, kan vanzelf genezen binnen 1 wk
- Afwachtend beleid mogelijk

Question 17

Principes van antimicrobiële therapie

Answer 17

Therapie van een infectie:
- Eerst empirisch, rekening houdend met meest waarschijnlijke verwekker (niet per definitie met een breed spectrum!)
- Daarna gericht op grond van kweekuitslag
- Gevoeligheidsbepaling nodig om te kunnen stroomlijnen

Question 18

MIC vs ‘gevoeligheid’

Answer 18

• EUCAST: bepaalt welk micro-organisme bij welk MIC nog gevoelig genoemd kan worden
• MIC = minimale concentratie van middel dat de groei van bacterie inhibeert. MIC geeft geen zichtbare groei.
• Boven een bepaald breekpunt is een micro-organisme ‘resistent’
• Obv in vitro en PK/PD data

Voorbeeld:
- E. coli, amoxicilline MIC 2
- MIC</= 8 = S (gevoelig), MIC >8 = R (resistent)
-> Deze E. coli is gevoelig voor amoxicilline

Question 19

Farmacodynamiek vs. Farmacokinetiek:

Answer 19

Farmacodynamiek: effect van antibioticum concentratieprofiel op de infectieverwekker in het lichaam over de tijd

Farmacokinetiek: processen die plaatsvinden met het antibioticum in het lichaam nadat dit is toegediend
-> Concentratieprofiel van antibioticum in serum en andere weefsels
-> Absorptie, distributie, metabolisme en klaring

Question 20

Farmacokinetiek: distributie

Answer 20

• Verdeling over lichaam afhankelijk van fysisch-chemische eigenschappen
  -> Oplosbaarheid in vet
  -> Binding aan plasma-eiwitten en weefselcomponenten
• Antimicrobiële middelen komen over het algemeen niet goed in:
  -> Centraal zenuwstelsel
  -> Slecht doorbloede weefsel (bot, necrotisch weefsel)

Question 21

Behandeling antibiotica bij empirische therapie cystitis:

Answer 21

1ste keus: nitrofurantoïne per os gedurende 5dagen
- Therapeutisch actieve concentraties alleen in urine
- Contraindicaties: ernstige nierinsufficiënte en G6PD deficiëntie
- Risicogroepen: langere behandelduur

2de keus: één gift fosfomycine (niet bij zwangeren, mannen, kinderen)

3de keus: trimethoprim (niet bij zwangeren en kinderen)

Question 22

Behandeling antibiotica

Answer 22

• Urineweginfectie met tekenen weefselinvasie
• Voldoende penetratie weefsel nodig, daarom geen nitrofurantoine of fosfomycine
• Bruikbare middelen:
  -> Quinolonen (ciprofloxacine)
  -> Amoxicilline/clavulaanzuur (Augmentin)
  -> Cotrimoxazol

Question 23

Verwijzing naar 2e lijn:

Answer 23

Volwassenen:
- Zwangeren met tekenen van weefselinvasie
- Patiënten met weefselinvasie die niet binnen 48h reageren op antibiotica
- Patiënten met vermoedelijke sepsis
- Patiënten met vermoedelijke sepsis

Kinderen:
- Koorts indien <1mnd of tussen 1-3 maanden zonder focus
- (Vermoeden van) UWI en ernstig ziek en/of braken
- Niet binnen 48h verbeterend op antibiotica

Question 24

Behandeling urosepsis

Answer 24

Emperisch beleid:
- Ceftriaxon IV + eenmalig gentamicine IV
- CAVE bekende resistentie obv oude kweekuitslagen

Behandeling stroomlijnen obv kweekuitslagen
Duur behandeling: 10-14 dagen
Switch naar oraal als mogelijk