Vragen Antistolling (Vit K)

Question 1

Wat zijn voorbeelden van coumarinederivaten?

Answer 1

Acenocoumarol (Sintrom), Fenprocoumon (Marcoumar)

Question 2

Welke stollingsfactoren en proteine zijn afhankelijk van vit K?

Answer 2

stollingsfactoren (factor II, VII, IX en X) en proteïne-C en -S

Question 3

Hoe werken coumarinederivaten?

Answer 3

Bij gebruik van coumarinederivaten neemt de concentratie van vitamine K afhankelijke geactiveerde factoren in het bloed af en dit leidt tot een afname van de fibrinevorming.

Question 4

Wanneer werken coumarinederivaten? Wat wordt ter overbrugging gegeven?

Answer 4

pas na enkele dagen werkzaam zijn (2-3 dagen) wordt ter overbrugging
(bridging) gedurende circa een week heparine (dat direct werkt) bijgegeven in het geval dat directe
antistolling vereist is (bijvoorbeeld bij een trombo-embolie).

Question 5

Wat is de snelheid en duur van werking van acenocoumarol?

Answer 5

Acenocoumarol heeft een halfwaardetijd van 8 uur en heeft een maximale werking na 36-48 uur. De werking houdt enkele dagen aan.

Question 6

Wat is de snelheid en duur van werking van fenprocoumon?

Answer 6

Halfwaardetijd van 160 uur en heeft een maximale werking na 2-3 dagen.
De werking houdt enkele weken aan. Het voordeel van fenprocoumon is dat daarmee een stabielere instelling kan worden bereikt.

Question 7

Wat zijn de indicaties voor coumarinederivaten?

Answer 7

Atriumfibrilleren, mechanische
klepprothese, longembolie en diep veneuze trombose

Question 8

Wat is de verhouding van CHADVASC score en vitamine K-antagonisten?

Answer 8

De kans op een TIA of CVA bij atriumfibrilleren kan worden berekend met de CHA2DS2-VASc-score. Bij een score >1 worden vitamine K-antagonisten aanbevolen ter voorkoming van (recidief van) stolselvorming. Bij een score van 0 of 1 is er geen vitamine K-antagonist geïndiceerd.

Question 9

Wat is de belangrijkste bijwerking van coumarinederivaten?

Answer 9

Bloeding, per jaar bij 1-2%
Ernstige bloedingen, zoals hersenbloedingen, bloedingen die een ziekenhuisopname nodig maken of spier- en gewrichtsbloedingen

Question 10

Wanneer is risico op bijwerkingen bij Vit K antagonisten het grootst?

Answer 10

therapieontrouw, onregelmatige alcoholinname, en koortsende ziekte

Question 11

Hoe wordt de INR ingezet op de kans op bijwerking te verkleinen?

Answer 11

Aan de hand van de INR waarde wordt de juiste dosering medicijnen bepaald. Deze waarde wordt regelmatig gecontroleerd.

Question 12

Wat doe je bij een bloeding bij vitamine K-antagonisten gebruik?

Answer 12

Vitamine K toegedienen. Bij fenprocoumon dient vitamine K-toediening te worden herhaald op geleide van de INR, gezien de lange T1/2.

Question 13

Wat te doen bij ERNSTIGE bloedingen en vitamine K- antagonisten gebruik?

Answer 13

Bij ernstige bloedingen kan tevens vierfactoren concentraat (Cofact) worden toegediend, dat onmiddellijk effect heeft. Toedienen op geleide van de INR

Question 14

Wat wordt geadviseerd bij NSAID’s, TAR en corticosteroiden met coumarinederivaten?

Answer 14

Salicylaten moeten zo min mogelijk worden voorgeschreven aan patiënten die coumarinen gebruiken, omdat ze het bloedingsrisico verhogen.NSAID’s zijn gecontra-indiceerd bij coumarinegebruik.
Ook acetylsalicylzuur in analgetische dosering (>300mg per dag) is gecontra-indiceerd.

Question 15

Wat doet cotrimoxazol (CYP2C9 remmer)op coumarinederivaten?

Answer 15

Cotrimoxazol is een geneesmiddel dat de coumarinewerking
versterkt, dus hogere kans op bloedingen

Question 16

Wat doen Anti-epileptica (carbamazepine, fenytoïne) en rifampicine op coumarinederivaten?

Answer 16

Ze verminderen de coumarinewerking (CYP-enzyminducers). Bij start moet aan deze groep patiënten een hogere dosering gegeven worden om de INR goed te krijgen. Verhoogd risico op trombose.

Question 17

Wat doet koortsende ziekte op coumarinederivaten?

Answer 17

Enzymen die de coumarinederivaten moeten afbreken werken slechter. Daarnaast worden stollingseiwitten sneller afgebroken. Daardoor kan de INR doorschieten.

Question 18

Wat doet slechte intake op coumarinederivaten? En wat heeft dit voor gevolg in een ziekenhuis opname?

Answer 18

Doordat er weinig vitamine K wordt ingenomen, kan de INR doorschieten. Daarom wordt de INR tijdens een ziekenhuis opname vaker gecontroleerd dan in de thuissituatie (bij acenocoumarol iedere 2-3 dagen en bij fenprocoumon iedere 3-4 dagen).

Question 19

Wat doet onregelmatige alcoholinname op coumarinederivaten?

Answer 19

De werking van coumarinederivaten kan worden versterkt door
overmatig alcoholgebruik.

Question 20

De meeste mensen die coumarinederivaten als antistolling krijgen hebben een streef-INR tussen …

Answer 20

2 en 3

Question 21

Bij een mechanische klep of een longembolie is de streef-INR vaak tussen …

Answer 21

2.5 en 3.5

Question 22

Bij actieve bloeding dient de INR in ieder geval … te zijn.

Answer 22

< 1.7

Question 23

Hoe moet je handelen in een niet levensbedreigende bloeding onder coumarinederivaten?

Answer 23

5 mg vitamine K oraal of bij hoge uitzondering (cave anafylaxie) i.v. Vitamine K: na orale toediening heeft het effect na 8 uur, bij intraveneuze toediening heeft het al na 6 uur effect. Het is maximaal effectief na 24 uur, waarbij het 24-48 uur werkzaam is. Bij fenprocoumon dient vitamine K toediening te worden herhaald, gezien de lange halfwaardetijd.

Question 24

Hoe moet je handelen in een ernstige bloeding onder coumarinederivaten?

Answer 24

Vitamine K in combinatie met het zeer kostbare
vierstollingsfactorenconcentraat (Cofact). Het effect is onmiddellijk en kan door herhaling van de INR worden gecontroleerd.

Question 25

Moeten coumarinedreivaten worden gestopt voor OK?

Answer 25

altijd

Question 26

Wat is bridging?

Answer 26

Bridging is de toepassing van therapeutsiche dosering LMWH
of bij uitzondering ongefractioneerde heparine (i.v.) tijdens onderbreking van de behandeling met
orale anticoagulantia.

Question 27

Wanneer is bridging nodig? (4x)

Answer 27

• Atriumfibrilleren CHA2DS2VASc-score ≥ 8
• Recidiverend DVT/LE of recent DVT/LE <3 mnd
• Mechanische klep, reumatisch kleplijden (CAVE vooral mitralisklep)
• Biokunstklep < 3 maanden geleden geplaatst