Via biliar Flashcards
Icterícia colestática Coledocolitíase Colecistite aguda e outras afecções da vesícula
Icterícia
- Expressão clínica do aumento da bilirrubina total (normal: 0,3 a 1,3)
- Pigmentação amarelada (inclusive escleras, mucosas)
- Acima de 2 a 2,5 mg/dL: acúmulo nos tecidos
Referência
Bilirrubina total
0,3 a 1,3 mg/100ml
Referência
Bilirrubina indireta
0,2 a 0,8 mg/100ml
Referência
Bilirrubina direta
0,1 a 0,3 mg/100ml
Metabolismo da bilirrubina
- Hemácias senescentes são degradas.
- A enzima HEME OXIGENASE transforma o grupamento HEME na biliverdina.
- A biliverdina redutase, em seguida, transforma a biliverdina em BILIRRUBINA INDIRETA/NÃO CONJUGADA.
- A bilirrubina indireta é lipossolúvel, precisa de um carreador para “andar” no sangue: ALBUMINA.
- A bilirrubina indireta ligada a albumina entra no fígado e são separados. Então a BI é conjugada no hepatócito. A conjugação é a associação da bilirrubina indireta com o ácido glicurônico feita pela UDP glicuroniltransferase.
- Essa bilirrubina direta/conjugada, hidrossolúvel, é excretada junto com os outros componentes da bile no duodeno.
- A bilirrubina direta no cólon é transformada em urobilinogênio que pode ser absorvido e posteriormente pelo sistema porta (ciclo entero hepático) ou pode continuar no cólon e ser transformado em estercobilinogênio (substância que dá a cor característica das fezes).
Causas da icterícia
Geral, mecanismos que causam
- Pré hepáticas (relacionadas com o aumento da bilirrubina indireta)
- Aumento da produção de bilirrubina indireta (hemólise por exemplo)
- Diminuição da captação hepática
- Hepáticas (geralmente provoca hiperbilirrubinemia mista)
- Diminuição da conjugação
- Pós-hepáticas – colestase (relacionadas com o aumento da bilirrubina direta)
- Diminuição da excreção
- Intra-hepática (hepatite)
- Extra-hepática (obstrução)
- Diminuição da excreção
ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA
- Aumento da bilirrubina indireta
- Maior oferta de bilirrubina ao fígado, com:
- Deficiência de captação pelo hepatócito
- Defeito no seu transporte extracelular
- Defeito na conjugação
- HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA
- Hemólise: principal causa de aumento da bilirrubina indireta
- Icterícia do recém-nascido, é por bilirrubina indireta (e como a B. Indireta pode ultrapassa a barreira hematoencefálica pode causar o Kernicterus)
ICTERÍCIA COLESTÁTICA
- Colestase: “estagnação de bile” no fígado
- Deficiente fluxo de bile para o duodeno
- HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA
- Principal causa: coledocolitíase
- Causas: Intra-hepática (hepatite A) e extra-hepática (obstrutivas)
- Obstrução das vias biliares (obstrução do colédoco por cálculo, tumor de papila, de cabeça do pâncreas)
- A bilirrubina não consegue ser escoada, parte é absorvida pela circulação (pigmento se acumula em mucosas, na esclera e em outros tecidos)
- Por ser eliminada em larga escala pelos rins a urina fica escura (coca cola, café) e por não chegar no cólon as fezes ficam brancas (hipocolia ou acolia fecal).
Icterícia obstrutiva
- Obstrução ao fluxo de bile extra-hepático
Causas
- Coledocolitíase (pode dar uma icterícia flutuante)
- Tumores periampulares
- Cabeça de pâncreas
- Papila (pode dar uma icterícia flutuante)
- Colédoco distal
- Duodeno
- Estenose inflamatória
- Colangite esclerosante primária
- Lesões iatrogênicas
Possíveis causas de icterícia flutuante
Coledocolitíase
Tumor periampular de papila
Aspectos clínicos da Icterícia obstrutiva
- Icterícia
- Colúria
- Acolia fecal
- Prurido (acúmulo de sais biliares na pele. Que só melhora mesmo com a desobistrução da via biliar)
Forma de manifestação da icterícia que podem dar pista do diagnóstico
- Lenta e progressiva na neoplasia (associada a perda de peso também)
- Precedida de cólica biliar na litíase
- Flutuação no tumor de papila e coledocolitíase
Vesícula de Courvosier – Terrier
- Vesícula palpável e indolor em um paciente com icterícia colestática (icterícia + acolia fecal + colúria)
- Significa neoplasia periampular
Ictetrícia obstrutiva
Exames laboratoriais
Provas de função hepática
- Bilirrubinas
- TAP/INR
- Albumina
- Bilirrubina total aumenta ao custo de BD, o TAP e o INR devem estar normais. Mas, podem ser alterados por não chegar à bile no intestino, assim não há emulsificação de gordura e absorção de vitaminas lipossolúveis (ADEK) e sem a vitamina K o TAP e INR podem ser alargados.
Provas de lesão hepática
- TGO/AST e TGP/ALT (aminotransferases)
- Levemente aumentadas nos casos obstrutivos (em casos de hepatite aguda estarão muito aumentadas)
Enzimas canaliculares
- Fosfatase alcalina
- Gama GT
- Ambas estarão aumentadas
Ictetrícia obstrutiva
Primeiro exame de imagem
Primeiro exame de imagem será sempre a USG
- Ele é ótimo para ver colédoco? Coledocolitíase? Não, mas é pra ver a vesícula biliar: colelitíase. Se tem pedra na vesícula e o paciente tem icterícia colestática provavelmente a pedra migrou para o colédoco.
- As vezes o médico consegue ver o colédoco e cálculos no seu interior.
Ictetrícia obstrutiva
Exames de imagem
TC e RM
TC
- Bom exame para ver o pâncreas
- Pedir na suspeita de tumor periampular.
RM
- Bom exame
- Principalmente a colangioressonância que desenha toda a anatomia da árvore biliar.
Ictetrícia obstrutiva
Exames de imagem
Ecoendoscopia
- Para ver lama biliar, microcálculos
- USG na ponta de um endoscópio
- Possível fazer biópsia na via biliar, no pâncreas
Ictetrícia obstrutiva
Exames de imagem
CPRE
- Procedimento invasivo
- 2 a 5% de complicações
- Risco de pancreatite aguda grave
- Não deve ser feita para diagnóstico, ela deve ser usada somente para TRATAMENTO.
- TERAPÊUTICA.
- Retira cálculos, faz papilotomia endoscópica, faz escovado de células
Ictetrícia obstrutiva
Exames de imagem
Duodenoscopia
- Possibilita a visualização da papila por fora do duoneno, na EDA só vemos a frente, nesse exame dá pra ver lateralmente
- Bom se suspeita de tumor de papila
Coledocolitíase
Litíase do colédoco
A maioria das coledocolitíases são _________
(primárias/secundárias)
Secundárias ou residuais
(toda litíase vem da vesícula até que se prove o contrário)
Porém, o cálculo pode se formar primariamente no colédoco quando existe um grau de obstrução e dilatação crônica, presença de colestase.
Quanto tempo após uma colecistectomia o cálculo do colédoco é tido como residual da vesícula?
2 anos
Dois anos após colecistectomia o cálculo no colédoco é tido como primário
Coledocolitíase
Quadro clínico
- Icterícia colestática (icterícia + acolia + colúria - aumento de bilirrubina direta)
- Dor (porque esse cálculo provavelmente migrou)
- Vômitos
- Colangite (se houver infecção associada a obstrução)
- A icterícia pode ter um grau de flutuação (porque o cálculo pode se mover e escoar um pouco da bile)
Coledocolitíase
Exames
- O primeiro exame é a USG, se não for possível visualizar o colédoco e não há litíase na vesícula:
- Colangioressonância
- Colangiografia intraoperatória (para casos de suspeita pequena que não vale a pena arriscar a CPRE sem ter certeza do diagnóstico)
Coledocolitíase
Tratamento
- CPRE
- Abrir a papila (sempre as 11h)
- Papilotomia endoscópica
Risco de coledocolitíase secundária a colelitíase
- Se tenho colecistolitíase (colelitíase) há risco de desenvolver coledocolitíase secundária, por isso, ao retirar a vesícula, se houver suspeita de migração de calcula, a exploração do colédoco deve ser feita.
- Isso não ocorre sempre, vai depender do risco associado a coledocolitíase secundária.
Fatores de alto risco de coledocolitíase secundária a colelitíase
- Icterícia flutuante
- Colúria
- Acolia fecal
- Colangite
- Exame comprovante coledocolitíase
- Conduta: CPRE
Fatores de médio risco de coledocolitíase secundária a colelitíase
- História prévia de icterícia
- Dilatação do colédoco
- Enzimas canaliculares aumentadas
- Não está ictérico agora
- Colangio RNM, se positiva: CPRE
- Colangio RNM, se negativa: Colangiografia intraoperatória
Fatores de baixo risco de coledocolitíase secundária a colelitíase
- História prévia de colecistite, colangite ou pancreatite
- Enzimas canaliculares alteradas
- Microcálculos
- Colédoco normal
- Conduta: colescistectomia com colangiografia transoperatória
Dreno de Kehr
- Dreno inserido após colecistectomia ou outra EVB para ajudar no diagnóstico de obstruções por litíase residual, se a via biliar estiver pérvia, a bile passa direto do ducto hepático comum para o colédoco, caso o colédoco esteja bloqueado há intensa saída de bile pelo dreno
- Através desse dreno, consegue-se fazer a colangiografia, inserindo contraste através do dreno
Papilotomia cirúrgica
- Pode -se fazer papilotomia por via aberta
- Faz-se pouco hoje porque por via endoscópica com a CPRE é mais simples, mas nem sempre possível
- Ex: paciente que fez bariátrica, em Y de Roux, ao engolir o endoscópio, esse não passa no duodeno do Y vai direto pra baixo, n tem como explorar as vias biliares.
Derivação Biliodigestiva
- Cálculo primário
- Via biliar doente > 2 cm
- A cirurgia de derivação biliodigestiva é realizado em situações que necessitem desviar o fluxo de bile do fígado diretamente para o intestino sem passar pelo colédoco
- Obstruções por tumores ou até lesmo por lesões inadivertidas da via biliar como por exemplo durante uma cirurgia de vesícula (colecistectomia) - iatrogênia
- A cirurgia consiste em criar uma anastomose entre os canais biliares hepáticos e o intestino (geralmente o jejuno - Hepatojejunostomia)
- Esta cirurgia pode ser realizada por videolaproscopia, mas exige experiência laparoscopica avançada.
Coledocolitíase é a principal causa de colangite aguda
V ou F?
Verdadeiro
Vesícula em porcelana
- Calcificação da parede da vesícula biliar
- Variante incomum da colecistite crônica (secundária a crises de repetição)
- 5x mais comum em mulheres (como todas as afecções da vesícula)
- Tem associação com o câncer de vesícula (aumenta o risco)
- Conduta: Colecistectomia
Pólipos de vesícula
- Risco de câncer
- Adenoma (comportamento pré-maligno)
- Imagem fixa na parede (a pedra não é fixa)
- Conduta: colecistectomia a depender de alguns critérios
Pólipos de vesícula
Indicações para colecistectomia
- Clínica relacionada com o pólipo
- Pólipo séssil ou com base de inserção larga
- Alterações ecográficas na parede vesicular
- Idade do doente > 50 anos
- POLIPOS > 1 CM (10 MM)
- CRESCIMENTO DURANTE O ACOMPANHAMENTO (fez um USG e no próximo, algum tempo depois, houve crescimento)
- COEXISTÊNCIA DE LITÍASE VESICULAR
Câncer de vesícula
- Tumor agressivo
- Alto risco de metastase
- Raro, mas é a neoplasia maligna mais comum da árvore biliar
- Maior incidência: Mulheres na 6ª ou 7ª década de vida
- Representa 1% das colecistectomias eletivas
- SEMPRE Verificar o anatomopatológico após a colecistectomia (o câncer muitas das vezes aparece como achado eventual)
- Grave, mau prognóstico, pelo diagnóstico tardio
- Sobrevida em cinco anos: cerca de 5%
Câncer de vesícula
Fatores de risco
- Cálculo. Litíase biliar em 70 a 98% dos casos de câncer de vesícula
- Dimensões dos cálculos (> 3cm)
- Vesícula em porcelana (calcificada por muitas crises de colecistite)
- Pólipos maiores de 10 mm
- Cistos de colédoco
- Colangite esclerosante primária (doença auto imune que causa estenose em diversos pontos da árvore biliar)
- Doenças inflamatórias intestinais
Câncer de vesícula
Diagnóstico
- 90% no fundo ou no corpo da vesícula – assintomáticos
- Sintomas dos cálculos (que podem ajudar o diagnóstico precoce)
- Perda de peso, anorexia e massa palpável (tendem a parecer nas fases finais da doença)
Cistos de colédoco
- Dilatação cística congênita da via biliar, fica bile estagnada levando a colangite e possivelmente a coledococarcinoma
- Mais comum no oriente
- 2/3 diagnosticados na infância
- Mulheres, orientais são o principal grupo de risco
- Risco de malignização: até 30%
- Tríade
- Icterícia
- Dor abdominal
- Massa palpável
Classificação de Todani
Tipos de cálculos
3 tipos
- Brancos: são os cálculos de colesterol (maioria)
- Calculos pigmentados:
- Pretos: cálculos de bilirrubina (ligado a quadros de hemólise)
- Marrons: mais raros, advindos de infecções (normalmente são cálculos do colédoco e não da vesícula).
Como os cálculos surgem?
Através de um desequilíbrio dos componentes da bile: água, sais biliares, colesterol, bilirrubina direta/conjugada
Fatores de risco para cálculos biliares
4 F’s
- Female: mulheres
- Fat: obesidade
- Fertility: Multíparas (indica um componente hormonal na formação do cálculo)
- Forty: > 40 anos
*Family: poderia ser colocado história familiar
Colelitíase
Pedra na via biliar com paciente assintomático
(muito usada como sinônimo de colecistolitíase)
Colecistopatia
Doença da vesícula biliar
Colecistopatia calculosa
Doença calculosa da vesícula com paciente sintomático
(cólicas biliares)
Colecistite aguda
Inflamação aguda da vesícula, geralmente secundária a obstrução calculosa
(é um abdome agudo inflamatório)
Colecistite crônica
Paciente que teve múltiplas crises de colecistite aguda e não operou. Vesícula com paredes espessadas, atrófica.
Coledocolitíase
Cálculo no colédoco
Cálculos podem sair da vesícula e descerem pelo colédoco causando obstrução, icterícia colestática, e ainda podem causar pancreatite por lesão de papila
Colangite
Infecção dentro das vias biliares geralmente associada a um quadro de obstrução
Melhor exame para identificar litíase biliar
USG
(visualização dos cálculos com reforço acústico posterior)
Colecistolitíase e colecistopatia calculosa
Tratamento para pacientes sintomáticos
Colecistectomia por vídeo ou aberta
(Só vai fazer sem vídeo quando o paciente está instável ou se não tiver equipamento e perícia)
Colecistolitíase e colecistopatia calculosa
Indicações cirúrgicas para pacientes assintomáticos
- Cálculos grandes > 2 cm (fator de risco para câncer de vesícula)
- Microcálculos <0,5 cm (fator de risco para coledocolitíase, pancreatite)
- Imunossuprimidos
- Renais crônicos
- Diabéticos
- Transplantados
- Jovens
- Vesícula em porcelana
- Pólipo > 1cm (risco de câncer)
- Qualquer tamanho de pólipo se associado com cálculo
Em que circunstância não indicar cirurgia para colelitíse?
Paciente assintomático, com cálculo entre 0,5 e 2 cm, idoso, com fatores de risco para cirurgia.
RARO
A melhor forma de tratar colecistite é quebrar a pedra com laser?
V ou F?
Falso
A ideia de quebrar a pedra é horrível porque formam microcálculos que podem causar coledocolitíase
Triângulo de Calot
Um ponto de reparo anatômico utilizado para identificar estruturas importantes durante a colecistectomia
Triângulo de Calot
Limites
- Limites: Ducto cístico, ducto hepático comum e borda do fígado.
- Dentro do triângulo está a artéria cística (ramo da hepática direita)
Ducto de Luschka
Ducto de Luschka ou ducto colecisto-hepático é uma variação anatômica da via biliar
Canalículo biliar que drenam do fígado para a vesícula, se presente tem que ser clipado ou a bile cairá na cavidade
Colangiografia intra-operatória
(Como é feita e indicações)
Contraste + raio x para o estudo da via biliar durante a cirurgia
A principal indicação é a dúvida anatômica.
- Indivíduos com passado de icterícia para verificação de possíveis micro cálculos obstruindo parte do colédoco
- Elevação de FA/GGT com bilirrubina normal (indicio razoável de coledocolitíase)
- Via biliar dilatada
- Micro cálculos
Colecistite aguda
Inflamação aguda da vesícula (abdome agudo) geralmente por um cálculo impactado na saída
(estase de líquidos armazenados na vesícula, dilatação, necrose, pode haver contaminação bacteriana, formação de empiema e/ou perfuração)
Principal causa de colecistite aguda
Coleciste litíasica (90-95%)
50% dos pacientes com colelitíase terão colecistite aguda. V ou F?
Falso
5 % dos pacientes que tem cálculo terão colecistite
Clínica colecistite aguda
- Dor no QSD prolongada (que não passa com buscopan)
- Sinais de toxemia: Febre, náuseas, vômitos, hiporexia
- Pode ter uma massa palpável
- Sinal de Murphy: interrupção da inspiração pela dor a palpação do ponto cístico
- Leucocitose
Sinal de Murphy
Interrupção da inspiração pela dor a palpação do ponto cístico
Exames para colecistíte aguda
- USG: cálculo com sombra acústica posterior IMÓVEL no infundíbulo (o cálculo estará impactado), espessamento da vesícula a partir de 4mm.
- TC: boa pra ver complicações, principalmente relacionadas ao fígado (como abcesso hepático)
Classificação patológica (de Tokyo)
- Edematosa
- 1ª Fase
- 2 a 4 dias
- Histologia: apenas edema
-
Necrótica
- 2ª Fase
- 3 a 5 dias
- Histologia: trombose e oclusão
-
Supurativa
- 3ª Fase
- 7-10 dias
- Abcesso parietal e perivesicular
-
Colecistite crônica
- Surtos repetidos
- Atrofia e fibrose
Melhor momento pra operar é na 1ª fase
Grau de severidade (Tokyo)
- GRAU I: Paciente está hígido sem falência orgânica
- GRAU II: Alguma complicação local (inflamação local intensa)
- GRAU III: Disfunção orgânica
Grau de severidade (Tokyo)
Grau I
Paciente está hígido sem falência orgânica, faz colecistectomia segura e de baixo risco
Ausência dos critérios dos graus II e III
Grau de severidade (Tokyo)
Grau II
Complicações locais
- Leucocitose > 18k
- Massa tensa à palpação em QSD
- Sintomas > 72h
- Inflamação local intensa
- Peritoninte biliar, abcesso pericolecístico ou hepático, colecistite gangrenosa ou enfisematosa, pode ter plastrão em QSD
- Colecistectomia
Grau de severidade (Tokyo)
Grau III
Disfunção orgânica
- Disfunção cardiovascular (hipotensão + DVA)
- Neurológica, respiratória, renal, hepática
- Hematológica (plaquetopenia)
- Conduta: Estabilizar e fazer um tratamento intermediário antes da colecistectomia, drenagem, como uma colecistostomia
Fístulas colecistoentérica
Fístula com:
- Estômago (podo ocorrer de uma pedra grande passar para o estômago e entupir o piloro, o estômago fica muito dilatado e a pessoa vomita muito)
- Delgado
- Cólon (geralmente o cálculo sai nas fezes e a pessoa nem percebe)
Síndrome de Bouveret
Obstrução gástrica ou duodenal em consequência da migração de um cálculo biliar para o TGI através de uma fístula bíliodigestiva
- Causa rara de obstrução da saída gástrica, por impactação de grande cálculo
- Predomínio em mulheres, principalmente entre a sexta e a sétima décadas de vida, com história pregressa de colelitíase
- Sintomas mais comuns: vômitos persistentes e precoces, associados ou não à dor abdominal tipo cólica, pode ocorrer também icterícia, febre e sinais de hemorragia digestiva alta.
Íleo biliar
- Obstrução do íleo por cálculo biliar proveniente de fístula bíliodigestiva
- O local mais comum de impactação destes cálculos é o íleo terminal, devido ao seu menor calibre
- Pode causar um abdome agudo obstrutivo
-
Tríade de Riegler
- Obstrução do intestino delgado
- Cálculos biliares ectópicos
- Pneumobilia (ou aerobilia)
- Quando um cálculo impactado no duodeno for encontrado, procurar outros cálculos ao longo do intestino delgado, principalmente no íleo terminal.
Qual o local mais comum de impactação de cálculos oriundos de fístula bíliodigestiva?
O íleo terminal, devido ao seu menor calibre.
Tríade de Riegler
- Obstrução do intestino delgado
- Cálculos biliares ectópicos
- Pneumobilia (ou aerobilia)
Colecistite aguda alitiásica
- Não há pedras (5 a 10% dos casos)
- Traumas, queimaduras, NPT prolongada e procedimentos cirúrgicos complexos não biliares
- Geralmente uma isquemia
- A clínica é a mesma, paredes espessadas, só não tem pedras
- Colescitectomia
Colecistite enfisematosa
- Gás na parede da vesícula
- 1% dos pacientes com celecistite aguda
- Homens idosos e diabéticos
- Quadro grave
- Operar imediatamente, alto risco de gangrena
Síndrome de Mirizzi
Processo inflamatório tão grande na vesícula que comprime o ducto hepático comum, causando icterícia colestática
NÃO é normal ter icterícia em um quadro de colecistite aguda, o mais provável é colecistite com uma síndrome de Mirizzi, mas pode ocorrer de um microcálculo ter passado e ter uma coledocolitíase + uma colecistite aguda
O que pensar nos casos de colecistíte aguda com icterícia?
Colecistite + síndrome de Mirizzi OU passagem de microcálculo causando juntamente coledocolitíase
Colangite
Infecção + obstrução do trato biliar
Causas de colangite
- Coledocolitíase 60%
- Tumores
- Estenoses benignas
- Anastomose biliodigestiva
- CPRE
Principal causa de morte entre os pacientes com litíase de via biliar
Associação com colangite
Tríade de Chacot
Clínica clássica da colangite aguda
- Dor no hipocôndrio direito
- Icterícia
- Febre com calafrios
Pêntade de Reynolds
- Dor no hipocôndrio direito (HCD)
- Icterícia
- Febre com calafrios
- Hipotensão
- Distúrbios neurológicos
*Charcot + hipotensão e sintomas neurológicos.
Serve para identificar: colangite tóxica
(indivíduo com choque séptico)
Tratamento colangite
- Suporte hemodinâmico
- ATB precoce
- Descompressão das vias biliares (drenagem por via endoscópica: papilotomia + retirada cálculos por CPRE) ou abordagem percutânea
