Intubação orotraqueal Flashcards
Indicações de IOT
Relacionadas ao comprometimento da permeabilidade da via aérea
- GSW ≤ 8
- Anestesia geral
- Edema de glote
- Corpo estranho
Risco aumentado de aspiração
Indicações de IOT
Relacionadas à hipoxemia
Necessidade de suporte ventilatório após tentativas de oxigenioterapia com cateters e máscaras
- Insuficiência respiratória
- Edema agudo de pulmão
- DPOC exarcebada
- Crise asmática grave
- SARA
- Pneumonia grave
Indicações de IOT
Relacionadas à prevenção de um desfecho clínico desfavorável
- Queimaduras e traumas em VAS
- Trauma cervical e de face
- Debilidade dos músculos respiratórios
- Choque
- Fraturas múltiplas dos arcos costais
Via aérea difícil
Aquela via aérea que diante a avaliação pré procedimento tem atributos que a torna mais difícil de acessar do que outras
Via aérea falha
Ocorre quando o principal método escolhido para deixar a via aérea patente falha, fazendo com que seja desenvolvido um plano de resgate para mantê-la
Parâmetros do LEMON para intubação difícil
- L - Look (Inspeção - face anormal, trauma de face, cirúrgia prévia em pescoço, barba, língua larga)
- E - Evaluate (Avaliar 3:3:2)
- Distância inter incisivos < 3 dedos
- Distância tireo-mento < 3 dedos
- Distância da flexura cervical à proeminência laríngea < 2 dedos
- M - Mallampati (III ou IV)
- O - Obstruction (Presença de via aérea obstruída)
- N - Neck mobility (Mobilidade cervical)
Distância tireo-mento
Distância do mento à cartilagem tireóidea
- Se menor que 5-6 cm (3 dedos, queixo curto, critério de intubação difícil)
Mallampati
Relaciona o tamanho da língua ao tamanho da faringe (e a facilidade de laringoscopia direta)
- Classe I: visualização do palato mole, passagem da boca para a faringe, úvula e os pilares amigdalianos
- Classe II: palato mole, passagem da boca para a faringe e a úvula visíveis
- Classe III: palato mole e a base da úvula visíveis
- Classe IV: nem o palato mole é visível
Extensão atlanto-axial
- Avalia a mobilidade do pescoço
- A extensão da cabeça alinha os eixos oral e faríngeo para obter uma linha de visão durante a laringoscopia direta (utiliza-se o coxin para isso)
Teste da mordida do lábio superior (TMLS)
(Classes)
Avalia protrusão voluntária da mandíbula para laringoscogia
- Classe I: incisivos inferiores conseguem morder acima da margem vermelha do lábio superior;
- Classe II: incisivos inferiores não conseguem atingir a margem vermelha;
- Classe III: incisivos inferiores não conseguem morder a margem vermelha.
Intubação Difícil
Necessidade de mais de 3 tentativas ou duração superior a 10 minutos para o correto posicionamento do tubo traqueal, utilizando-se de laringoscopia convencional
A tentativa ótima de laringoscopia requer (4)
- Médico experiente (2 anos de prática)
- Ausência de hipertonia muscular
- Posição olfativa ótima
- Lâminas do laringoscópio de tamanhos e tipos adequados
Fatores independentes para intubação difícil
- Sexo masculino
- Malampatti III ou IV
- Radiação ou massa cervical
- Pequena distância tireomento
- Presença de dentes
- Limitada protrusão mandibular
- Circunferência do pescoço aumentada
- Obesos: (depósito adiposo na laringe, língua alargada, pouca mobilidade do pescoço)
- Acromegalia: macroglossia, laringe aumentada e distorcida e prognatismo.
- DM de longa data e artrite reumatóide (pela limitação da movimentação articular)
Materiais necessários
- Laringoscópio testado + lâmina
- Cânula de intubação adequada (tubo 7, 7.5 ou 8)
- Material de aspiração
- Seringa de 20mL para insuflar o cuff
- Fonte de oxigênio + AMBU/Ventilação mecânica
- Material de fixação da cânula
- Estetoscópio para checar a posição do tubo
- Drogas a serem usadas no procedimento
Técnica IOT
- Pré-oxigenação.
- Posicionamento do paciente (hiperextensão cervical, preferencialmente com colocação de coxim sob o músculo trapézio, para alinhamento dos eixos oral, laríngeo e faríngeo).
- Seleção da cânula (7,5 a 8 para mulheres, 8 a 9 para homens) e teste do cuff.
- Administração das drogas.
- Introdução lenta do laringoscópio com a mão esquerda e deslocamento da língua para a esquerda até visualização da epiglote.
- Posicionamento da lâmina do laringoscópio na valécula.
- Elevação da valécula com o laringoscópio até visualização das cordas vocais.
- Introdução do tubo orotraqueal.
- Insuflação do cuff.
- Checagem da IOT: ausculta durante ventilação com dispositivo bolsa-valva. Realizar a ausculta no estômago, bases pulmonares esquerda e direita e ápices.
Fatores independentes para ventilação difícil
- Obesidade (IMC > 26 kg/m²)
- Idade > ou = 55 anos
- Barba e/ou bigode volumoso
- Ausência de dentição
- Paciente que ressonam (roncam)
- Sexo masculino
Dois ou mais desses fatores indica uma alta probabilidade de ventilação difícil usando máscara facial.
7 P’s da sequência rápida de intubação
- Preparo/Predizer via aérea
- Pré oxigenação
- Posicionamento
- Pré tratamento
- Paralisia muscular com indução
- Passar o tubo e confirmar
- Pós intubação
Preparo/Predizer via aérea
- Avaliar via aérea
- Drogas (prontas)
- Acesso venoso (testado, pérvio)
- Sinais vitais (estáveis)
- Adjuntos da VA (ambu, tubo orotraqueal testado, máscara laríngea)
- Monitores (pelo menos cardíaco e saturação)
- Oxigênio (ventilador próximo, funcionando)
- Laringoscópio (testado também)
- Curvo – Macintosh (mais usado)
- Aspiração (kit montado)
Pré oxigenação
Aumenta a concentração de oxigênio que o paciente está inspirando a partir da desnitrogenação alveolar, aumentando a pO2 consideralmente
Bolsa válvula máscara conectada a uma fonte de oxigênio, 10 a 15L/min por 2-5min e deixa na face do paciente, ele respira, não precisa ventilar
Posicionamento
Alinhamento dos três eixos anatômicos: oral, faríngeo e laríngeo através da posição olfativa (sniffing position)
Não é só colocar um coxin, é colocar o paciente na posição olfativa:
- Trago do ouvido do paciente alinhado com a linha do seu apêndice xifoide
- Nariz do paciente alinhado com apêndice xifoide do médico
- Rampa para pacientes obesos
Pré tratamento
- Opiáceo primeiro: tirar a dor e o reflexo ao laríngeo
- Hipnótico: para rebaixar o nível de consciência
Paralisia muscular com indução
- Bloqueador neuro muscular
- Bloqueia a atividade respiratória normal
Etapas de drogas utilizadas para intubação
- Analgesia
- Hipnose
- BNM
- Analgesia demora mais então o opiácio primeiro
Passar o tubo e confirmar
- Ver o tubo passando pelas cordas vocais
- Confirmar por capnografia: padrão ouro
- Auscultar os dois hemitórax e o epigástrio
Escore de Cormack-Lehane- avaliação à laringoscopia
(classes)
- Classe I: glote bem visível
- Classe II: somente a parte posterior da glote é visualizada
- Classe III: somente a epiglote pode ser visualizada, nenhuma porção da glote é visível
- Classe IV: nem a epiglote, nem a glote são visualizadas. Apenas o palato, nenhuma estrutura laríngea
Tamanho do tubo
(RN-2 anos, > 2anos, homem, mulher)
- RNs a 2 anos: 2.3 a 4 mm
- Acima de 02 anos: IDADE /4 + 4 mm
- Homem: 8, 8.5
- Mulher: entre 7 e 7.5.
Profundidade de inserção do tubo
- Homem: 22-23 cm
- Mulher: 21-22 cm
Na prática: rima labial no 22cm
Pós intubação
Cuidados pós intubação
- Assegurar fixação do tubo e cuff insuflado
- Solicitar
- RX tórax
- Gasometria arterial
- Estabilização hemodinâmica
- Estabilização ventilatória
- Analgo-sedação
- Checar posição do tubo
Medir PA, ver perfusão periférica, saturação, definir a FiO2 da ventilação, analgo-sedação
Possíveis causas de desaturação após intubação
- Deslocamento do tubo
- Avaliar capnógrafo
- Obstrução
- Checar se o tubo não tem dobras
- Pneumotórax
- Equipamento
- Desconectar do ventilador e ventilar com BVM para verificar resistência, ver se o problema era o ventilador mesmo
- Sobreposição
- Avaliar ventilador, curvas, valores e configurações do ventilador
BIZUS PRA PRÁTICA
Dose de fentanil (analgésico)
0,2 ml/10Kg
Dose intermediária
BIZUS PRA PRÁTICA
(Doses dos hipnóticos: midazolan, etomidato, propofol)
- Midazolam 0,4ml/10Kg (dobro do etomidato)
- Etomidato 1,5ml/10kg
- Propofol 1,5 ml/10Kg
Doses intermediárias
BIZUS PRA PRÁTICA
(Dose em ml de succinilcolina e rocurônio)
- Succinilcolina: 1,5ml/10Kg (mesma dose do etomidato e propofol)
- Rocurônio: 1ml/10Kg
Doses intermediárias
Antagonista do rocurônio, para a eventualidade de não ser possível a intubação
Sugamadex
Restrições para uso da succinilcolina
- Indivíduos susceptíveis à hipertermia maligna
- Hipercalemia
- Grandes queimados
- Hepatopatias graves
- Glaucoma de ângulo fechado
- Lesões oculares penetrantes
Medicamento relacionado à hipertermia maligna
Succinilcolina
