Doença diverticular e diverticulite Flashcards
Divertículo verdadeiro ou de Merkel
Possui todas as camadas histológicas presente no TGI (mucosa, submucosa, muscular e serosa)
Camadas histológicas do TGI
- Mucosa
- Submucosa
- Muscular – 2 planos: longitudinal (que forma as tênias no cólon) e circular
- Serosa
Divertículo falso ou pseudodivertículo
- Não apresentam camada muscular, o prolapso é somente da mucosa e da submucosa através da musculatura em direção a serosa, por uma fragilidade da mesma nos locais de inserção dos vasos retos
- Podem ser congênitos ou Adquiridos
- São encontrados na diverticulose, doença diverticular ou diverticulite do cólon
Principal diferença entre o divertículo verdadeiro e o pseudodivertículo
Histopatológica
Tamanho dos divertículos
Variável, geralmente entre 0,2 a 4 cm.
A média é em torno de 0,5 - 1 cm
A maioria dos pacientes que apresentam divertíiculos é assintomática. V ou F?
Verdadeiro
A maioria dos pacientes são assintomáticos (sintomas aparecem em 10 a 20%)
Principal local de aparecimento de divertículos
Sigmoide, mas é possível ter divertículos em todo o cólon
- 60% cólon sigmoide
- 40% envolvimento de outros segmentos
- Descendente
- Transverso
- Ascendente
- Ásia (Japão) – cólon direito
Diverticulose
Presença de divertículos sem sintoma algum
Doença diverticular
Presença de divertículos com sintomas associados
Diverticulite
Processo inflamatório relacionado aos divertículos
Fatores de risco
- Estão associados a dieta pobre em fibra, frutas e vegetais e rica em carne vermelha, gordura e açúcar (o que explica o aumento da doença diverticular em locais com maior número de obesos)
- Pacientes com boa renda – comem mais
- Idade: quanto mais velho, maior a chance de diverticulose. 75% em pacientes com mais de 80 anos
Fisiopatologia estrutural da formação do pseudodivertículo
- Sivertículos são originários de uma fragilidade da parede do cólon, normalmente entre as 3 tênias do no local onde os vasos retos (vasa recta – arteríola que faz a irrigação normal da parede muscular) entram perpendicularmente na camada muscular circular interna da parede do intestino.
- O divertículo ocorre por uma falha nessa musculatura, formando um prolapso da mucosa e da submucosa em direção à serosa.
Fisiopatologia funcional da formação do pseudodivertículo
- Motilidade propulsiva aumentada
- Lúmen estreito e contrações segmentares → É necessário forte pressão e contração para empurrar o bolo fecal através do cólon e para o reto.
- Pressão intracólica aumentada → Quanto maior essa pressão, maior a probabilidade das áreas de fraqueza protruírem e formarem divertículos
Fisiopatologia genética da formação do pseudodivertículo
Sabe-se que existe um componente genético, mas só isso
Localização EXATA dos divertículos
BORDA MESENTÉRICA DA TÊNIA ANTIMESENTÉRICA
Divertículos
FORMA HIPOTÔNICA
- Colo/óstio largo
- Se invaginam na falha de uma camada muscular delgada, hipotrófica
- Maioria dos casos
- Mais comum em idosos
- Complicação mais comum = SANGRAMENTO
- Localização mais comum em cólon direito
Principal complicação dos divertículos hipotônicos
SANGRAMENTO
Díverticulos
FORMA HIPERTÔNICA
- Colo estreito
- Se invaginam na falha de uma camada muscular espessa, hipertrófica
- Mais jovens, constipados (maior pressão no intestino)
- Complicação mais comum = DIVERTICULITE
- Mais presente em cólon esquerdo
Principal complicação dos divertículos hipertônicos
DIVERTICULITE AGUDA
DOENÇA DIVERTCULAR
CLÍNICA
- Clínica inespecífica, geralmente quadro de curso crônico
- Tenesmo
- Mudança no hábito intestinal (constipação ou diarreia)
- Acúmulo de flatos → distensão abdominal
- Cólicas
- Menos de 5% tem complicações, sendo a mais frequente a diverticulite
- Em relação aos divertículos do lado direito (geralmente hipotônicos) a complicação mais frequente é sangramento (hematoquezia)
- A doença diverticular é a principal causa de hemorragia digestiva baixa
DOENÇA DIVERTICULAR
EXAMES
- Colonoscopia
- Enema opaco
- Coprofuncional
DOENÇA DIVERTICULAR
Colonoscopia (porque fazer, riscos e preparo do cólon)
- VPN é maior que o enema opaco
- Possibilidade de descartar outras patologias
- Risco de perfuração
- Pela distensão gasosa do aparelho
- O examinador pode entrar em divertículos com o colo amplo e causar perfuração
- Preparo prévio com POLIETILENOGLICOL, como enema catártico. Prescrito 4 a 6 horas antes do procedimento, para pacientes em 12h de dieta zero.
DOENÇA DIVERTICULAR
Quando solicitar Enema Opaco?
- Quando o paciente não puder fazer a colonoscopia
- Se existir alguma dúvida em relação a anatomia do cólon
- Se houver indícios que a paciente irá precisar operar (raro na doença diverticular simples não complicada)
DOENÇA DIVERTICULAR
Exame coprológico funcional ou coprofuncional
- Importante em casos crônicos
- Inclui sangue oculto nas fezes, gordura fecal, leucócito fecal, proteína, perda de fibra, pH fecal
- Importante para diagnósticos diferenciais (principalmente com doenças inflamatória intestinais)
DOENÇA DIVERTICULAR
Tratamento
Meramente dietético: dieta rica em fibras, melhor controle da evacuação. Não existe um tratamento específico, a maioria dos pacientes segue com poucos sintomas.
DIVERTICULITE
Fisiopatologia
A obstrução do divertículo por fecalito leva a abrasão da mucosa, inflamação e pela diminuição do clearence, proliferação bacteriana. Assim, naquela região, ocorre diminuição do fluxo venoso e isquemia, podendo evoluir para perfuração
Fisiopatologia da peritonite por diverticulite aguda
A isquemia diverticular pode levar a primeiro uma microperfuração, seguida de extravasamento fecal e contaminação da cavidade abdominal
Por que não existem divertículos no reto?
Pela conformação da musculatura, mesmo se todo o cólon for acometido, o reto será poupado
Quadro clínico diverticulite aguda
- Dor abdominal (visceral que posteriormente se localiza) ⇒ Geralmente em FIE
- Defesa local (nem todo mundo tem peritonite)
- Dor à descompressão busca
- Irradiação por nflamação de outros órgãos
- Formação de massa abdominal (no local da microperfuração)
- Peritonite generalizada (Abdome em tábua)
- Náusea
- Febre
- Pode ter choque
Diagnóstico diverticulite aguda
- Clínico + laboratorial
- TC de Abdome com contraste (padrão – ouro)
- Rotina radiológica de abdome agudo: RX em 3 incidências → Tórax em PA ou oblíquo (para visualização de cúpulas diafragmáticas, pesquisar pneumoperitónio), Abdominal em ortostase e decúbito.
- Rotina laboratorial de dor abdominal aguda: hemograma (leucocitose → geralmente não muito alta, 13 - 14 mil), glicemia, ureia, creatinina, amilase, PCR, EAS, e se for mulher betaHCG.
- USG: Na fase aguda pode evidenciar → espessamento da parede, a presença e o tipo de coleção e afastar outros diagnósticos diferenciais. Ultrassom para abdômen agudo nunca será descartável. Mas na DA não é a primeira escolha
- RM: pode ser feita para pacientes com problemas renais ou alérgicos ao contraste da TC
DIVERTICULITE AGUDA
Por que a TC de Abdome com contraste é o padrão – ouro?
Visualização de abcesso, comprometimento de outros órgãos, guia para drenagem de coleções.
Achados: espessamento da parede do cólon, borramento regional da alça intestinal e da gordura pericólica, presença de líquido ou ar fora de alça (sugere abcesso, perfuração ou fístula)
Contraste venoso e oral (contraindicado contraste retal pelo risco de perfuração, mas contrasta todo o resto)
DIVERTICULITE AGUDA
Por que não fazer colonoscopia?
O intestino do paciente está inflamado, friável e durante o procedimento há injeção de ar e aspiração, assim pode ocorrer distensão e perfuração de divertículos inflamados!
CLASSIFICAÇÃO DE HINCHEY
-
Hinchey I: Abcesso pericólico bem localizado.
- Tratamento: clínico, com ATB oral ou EV
-
Hinchey II: Abscesso a distância localizado, coleções extra-pélvicas (retroperitoneal ou pélvico)
- Drenagem do abscesso
- ATB EV
- Hinchey III: coleção purulenta → LAPAROTOMIA
-
Hinchey IV: coleção fecal → LAPAROTOMIA
- A diferenciação entre Hinchey III e IV é feita na cirurgia
Hinchey I (definição e tratamento)
- Abcesso pericólico bem localizado.
- Tratamento: clínico, com ATB oral ou EV. Cobertura de anaeróbio e gram negativo (cefalosporina + metronidazol)
- Se esse paciente não tiver nenhuma fragilidade tratamento é ambulatorial
- Critérios de internação: idoso, imunossupressão, diabetes. São seguidos por 48 horas e se não tiver nenhuma piora, podem ter alta
Hinchey II (definição e tratamento)
- Abscesso a distância localizado, coleções extra-pélvicas (retroperitoneal ou pélvico)
- Drenagem do abscesso
- ATB EV
- Os pacientes podem ser divididos em dois grupos
- Aqueles com coleção até 4 cm → Internação + ATB (igual HI) por 48h → reavaliação com exame de imagens. Se melhora → ATB ambulatorial, se nenhuma melhora ou piora → drenagem
- Aqueles com coleção ≥ 5 cm → DRENAGEM (percutânea guiada, transretal, laparotomia) → ATB
Hinchey III (definição e tratamento)
Peritonite purulenta decorrente de ruptura de abcesso → LAPAROTOMIA
Hinchey IV (deifinição e tratamento)
- Coleção fecal pela perfuração de divertículo livre não inflamado → LAPAROTOMIA
- A diferenciação entre Hinchey III e IV é feita na cirurgia
- Cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia + colostomia)
Tratamento clínico ambulatorial diverticulite aguda leve
- Dieta líquida (para dar um descanso intestinal)
- ATB (mínimo 7 a 10 dias)
- Analgésicos
- Anti-inflamatórios
Tratamento clínico hospitalar na crise de diverticulite aguda
(Hinchey I e II)
- Punção ou drenagem percutânea de abscesso
- ATB parenteral
- Observação da evolução
- Tratamento cirúrgico eletivo (para retirar o segmento de cólon acometido)
Tratamento cirúrgico na crise aguda (Hinchey III e IV ou falha do tratamento conservador nos I e II)
Laparotomia com ampla limpeza da cavidade. +:
- Abrir, suturar o buraco, lavar, drenar e deixar a alça (geralmente em I e II)
- Ressecção* e anastomose primária (só em doentes estável, com poucos ou nenhum sinal sistêmico e, no máximo Hinchey III)
- Cirurgia de Hartmann (retossigmoidectomia + colostomia) →Hinchey IV
*sigmoidectomia/Hemicolectomia esquerda
RECIDIVA DIVERTICULITE AGUDA
- Nova crise → Até 30%
- 90% das recidivas até 5 anos
- Risco muito pequeno de perfurações nas crises subsequentes – raro, quase nulo, risco grande de perfuração só na primeira crise.
Colonoscopia eletiva após diverticulite aguda
(quando e por que é feita? Encaminhamentos a partir do resultado)
Após resolução da inflamação (06-08 semanas);
É importante para saber se o paciente não tem um tumor associado.
- Paciente que só teve 1 episódio de diverticulite, fez a colonoscopia e o resultado foi normal (presença de diverticulose apenas) → só orientá-lo que ele pode ter novo episódio, conduta expectante
- Caso o paciente tenha um segundo surto, colonoscopar de 06-08 semanas após a resolução e encaminhar para colectomia
CIRÚRGIA ELETIVA DIVERTICULITE AGUDA
- Colectomia
- Indicada após uma crise complicada (abscesso, obstrução ou fístula)
- Após 2 crises necessitando de hospitalização
- Incapacidade de excluir doença neoplásica
- Geralmente é feita de 6 a 8 semanas após a crise
Principais complicações da diverticulite aguda
FÍSTULAS
- Externas
- Colocutâneas
- Internas
- Colovesicais
- Colovaginais
- Coloentérias (cólon + delgado)
- Estenoses (inflama, melhora, pode estenosar)
Tratamento → ressecção do segmento acometido
Principal complicação da diverticulite aguda
Fístula colovesical
- MAIS FREQUENTE (12% dos casos)
- Pneumatúria, fecalúria, ITU’s de repetição
- Tratamento cirúrgico fora da fase aguda, na fase aguda geralmente faz-se a colostomia
Paciente Hinchey 2, qual o tratamento?
Depende do tamanho do abscesso!
- Menor que 5cm: começar o antibiótico e reavaliar em 48h. Se esse paciente não melhorou ou piorou (abscesso aumentou, febre não retrocedeu, leucograma aumentou), você tem que drenar. Ou seja, nem todo abscesso precisa drenar.
- Maior que 5cm: drena e antibiótico
