Trauma torácico

Question 1

Qual é a segunda principal causa de morte por trauma?

Answer 1

• As lesões de tórax são a segunda principal causa de morte por trauma, são 20-25% das fatalidades traumáticas

Question 2

Os pacientes vítimas de ferimentos penetrantes no tórax com trauma isolado ou as vítimas de politrauma devem ser atendidos segundo os critérios do ATLS
Verdadeiro ou falso?

Answer 2

Verdadeiro

Question 3

TRAUMA TORÁCICO

Answer 3

• Os pacientes vítimas de ferimentos penetrantes no tórax com trauma isolado ou as vítimas de politrauma devem ser atendidos segundo os critérios do ATLS
• As lesões de tórax são a segunda principal causa de morte por trauma, são 20-25% das fatalidades traumáticas
• Importante causa de morte evitável
• A maioria das lesões torácicas são tratadas: analgesia, suporte ventilatório e drenagem torácica
• Menos de 10% dos traumatismos torácicos fechados e 15-30% dos penetrantes evoluem para toracotomia
• ↓O2, ↑CO2, ↓pH
O principal objetivo na avaliação das lesões torácicas é combater a hipoxemia, obstrução de via aérea, hipovolemia, alteração de pressão, alteração de ventilação/perfusão.

Question 4

Etiologia do trauma torácico

Answer 4

• Traumas contusos (acidentes carro, moto)
• Penetrantes (intencionais com arma branca e de fogo)
• Acidentes automobilísticos com ferimentos
penetrantes associados

Question 5

Fisiopatologia do trauma torácico

Answer 5

• Como os órgãos da respiração e circulação estão no tórax, uma lesão torácica grave pode produzir distúrbios fisiológicos da ventilação e circulação que põem em risco a vida
• A fisiopatologia do trauma torácico está relacionada com três alterações básicas: hipóxia, hipercapnia e acidose.
• O trauma torácico leva a hemorragia intensa que diminui a oferta de oxigênio causando hipóxia tecidual e acidose, pode também levar a hipoventilação, alteração na perfusão e hipercapnia

Question 6

Mecanismos geradores de hipóxia no trauma torácico

Answer 6

Mecanismos -> causas
• Hipoventilação -> sangramentos
• Alteração na relação ventilação/perfusão -> contusão, hematomas, colapso alveolar
• Alterações pressóricas -> pneumotórax hipertensivo, hemotórax
Hipercapnia: acúmulo de CO2 devido a ventilação inadequada (alterações nas relações pressóricas da cavidade torácica, que podem gerar colapso pulmonar e pelo rebaixamento do nível de consciência)
Acidose metabólica: gerada pelo estado de hipoperfusão tecidual (choque)

Question 7

Avaliação inicial do trauma torácico

Answer 7

• Correção da hipóxia
• Identificação das lesões de risco
• Tratamento definitivo
*Não se deve explorar o ferimento

Question 8

Lesões com RISCO IMINENTE DE VIDA

Answer 8

(devem ser diagnosticadas e prontamente tratadas no exame primário)
•	Obstrução de via aérea 
•	Pneumotórax hipertensivo 
•	Pneumotórax aberto
•	Tórax instável
•	Hemotórax maciço
•	Tamponamento cardíaco

Question 9

Lesões com POTENCIAL RISCO DE VIDA

Answer 9

(devem ser suspeitadas e investigadas/tratadas no exame secundário)
•	Pneumotórax simples
•	Hemotórax
•	Contusão pulmonar
•	Laceração traqueobrônquica
•	Traumatismo contuso do coração
•	Ruptura traumática de aorta 
•	Ruptura traumática de diafragma 
•	Ferimentos transfixantes do mediastino

Question 10

Obstrução de via aérea no trauma torácico

Answer 10

Causas: Sangue, corpo estranho, ferimentos penetrantes, trauma traqueal, luxação da cabeça posterior da clavícula com obstrução da laringe
Quadro clínico: Dispneia, taquipneia, estridor, rouquidão, dificuldade de fonação
Tratamento: Oxigênio suplementar, desobstrução de via aérea por manobras ou via aérea definitiva

Question 11

Causas de Pneumotórax hipertensivo

Answer 11

• Ferimentos penetrantes com arma de fogo ou arma branca, quando ocluem por completo a lesão da parede
• Lesões pulmonares
• Lesões brônquicas
• Ventilação mecânica com pressão positiva em pacientes com lesão da pleura visceral
• Vazamento de ar para cavidade pleural (tanto ar oriundo do pulmão como através da parede torácica, por um sistema de válvula unidirecional)
• O ar entra para a cavidade pleural sem a possibilidade de sair colapsando completamente o pulmão e o mediastino deslocando-o para o lado oposto, diminuindo o retorno venoso e comprimindo o pulmão contralateral

Question 12

Quadro clínico e diagnóstico de Pneumotórax hipertensivo

Answer 12

Diagnóstico: CLÍNICO!!
Quadro Clínico: 
•	Dor torácica
•	Dispneia
•	Taquicardia 
•	Hipotensão
•	Distensão de veias do pescoço 
•	Cianose
•	Hipertimpanismo a percussão do hemitórax afetado 
•	Ausência de murmúrio vesicular 
•	Desvio de traqueia

Question 13

Tratamento de Pneumotórax hipertensivo

Answer 13

Tratamento:
• Descompressão imediata – punção com agulha
• Tratamento definitivo com dreno de tórax

Question 14

Causas de Pneumotórax aberto (Ferida torácica aspirativa)

Answer 14

• Diâmetro: 2/3 da luz traqueal
• Ferimento aspirativo
Causas:
• Grandes ferimentos na parede torácica, que permanecem abertos
• Equilíbrio entre as pressões atmosféricas e intratorácicas
• Se a abertura na parede é de aproximadamente 2/3 do diâmetro da traqueia o ar vai passar preferencialmente durante o esforço respiratória pela lesão da parede que tem menor resistência, prejudicando a ventilação, levando a hipóxia e hipercapnia

Question 15

Tratamento - Pneumotórax aberto

Answer 15

Tratamento imediato: Curativo de 3 pontas

Tratamento definitivo: Fechamento da ferida e drenagem pleural fechada

Question 16

Causa - Tórax instável (Retalho costal móvel)

Answer 16

Causas:
• Quando um segmento da parede torácica não tem mais continuidade óssea com o resto da caixa torácica
• Duas ou mais fratura em dois ou mais lugares
• Esse segmento torácico instável resulta em grande prejuízo dos movimentos normais da parede torácica gerando hipóxia

Question 17

Tratamento - Tórax instável (Retalho costal móvel)

Answer 17

• Analgesia vigorosa
• Suporte ventilatório – oxigênio suplementar
• Ventilação mecânica quando necessário

Question 18

Diagnóstico - Tórax instável (Retalho costal móvel)

Answer 18

• RX: múltiplas fraturas de arcos costais, pode ter disjunção costocondral
• TC: mostra em detalhes a contusão pulmonar

Question 19

Quadro clínico - Tórax instável (Retalho costal móvel)

Answer 19

• Dispneia
• Inspeção: movimento paradoxal do tórax
• Palpação: crepitação de arcos costais
• Dor intensa

Question 20

Hemotórax maciço

Answer 20

• Acúmulo de sangue no hemotórax prejudicando de forma significativa a ventilação
• O acúmulo maciço de sangue pode resultar em hipotensão e choque
• Hemotórax maciço resulta do rápido acúmulo de mais de 1500 ml de sangue ou 1/3 da volemia da cavidade torácica

Question 21

Principal causa de Hemotórax maciço

Answer 21

Mais comumente por ferimentos penetrantes que dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares

Question 22

Quadro clínico - Hemotórax maciço

Answer 22

• Hipotensão
• Hipóxia
• Colapso de veias do pescoço devido hipovolemia
• Ausência de murmúrio vesicular no hemitórax acometido
• Percussão: macicez

Question 23

Tratamento - Hemotórax maciço

Answer 23

• Toracostomia com drenagem pleural fechada
• Toracotomia: pacientes que drenam 1500 ml de imediato, que não respondem a drenagem e a reposição volêmica, drenagem > 200 ml/h por 2-4h, necessidade persistente de hemotransfusão

Question 24

Causas - Tamponamento Cardíaco

Answer 24

• Ferimentos penetrantes no tórax (mais comum)
• Ferimentos contusos no tórax
• Saco pericárdico estrutura fibrosa inelástica, pequena quantidade de sangue é suficiente para restringir a atividade cardíaca

Question 25

Quadro clínico - Tamponamento Cardíaco

Answer 25

Tríade de beck (Hipotensão arterial, hipofonese de bulhas, turgência de jugular)
Diagnóstico complementar:
• Ecocardiograma
• FAST
• AESP (atividade elétrica sem pulso) sem hipovolemia ou pneumotórax hipertensivo

Question 26

Tratamento - Tamponamento Cardíaco

Answer 26

• Pericardiocentese
• Às vezes, pericardiotomia ou a criação de uma janela pericárdica
A pericardiocentese subxifoidea é feita nos pacientes instáveis quando houver suspeita de tamponamento cardíaco. Pericardiocentese é uma medida temporizadora. Mas a incapacidade de aspirar o sangue não exclui o diagnóstico; o sangue fresco no pericárdio costuma coagular. A toracotomia com pericardiotomia ou realização de uma janela pericárdica subxifoidea são tratamentos mais definitivos, indicados para os pacientes cujo diagnóstico é confirmado ou fortemente suspeitado.

Question 27

Toracotomia de reanimação

Answer 27

Candidatos: Pacientes que chegam com lesão torácica penetrate sem pulso porém com atividade elétrica miocárdica (raramente efetiva)
• Cirurgião habilitado
• Restauração do volume intravascular
• Manobras terapêuticas: evacuação de sangue contido no saco pericárdico, massagem cardíaca aberta, controle de hemorragias intratorácicas exsanguinantes, clampeamento da aorta descendente para reduzir perdas sanguíneas abaixo do diafragma

Question 28

Pneumotórax Simples

Answer 28

Lacerações pulmonares
↓ MV e timpanismo à percussão
Causas: Entrada de ar no espaço entre pleura parietal e visceral, por ferimentos penetrantes ou fechado
Achados clínicos: MV diminuído do lado afetado, hipertimpanismo.
Diagnóstico: RX de tórax AP em inspiração/TC
Tratamento:
• Drenagem torácica
• Drenagem em sela d’agua no 5º EIC é o melhor tratamento
• Risco de transformação em hipertensivo
• Drenar antes de transportar ou ventilar com pressão positiva
• Pode ser tratado conservadoramente (aspiração ou observação) por médico experiente em casos assintomáticos e pequenos

Question 29

Lesão da árvore traqueobrônquica

Answer 29

Lesão da traqueia e brônquio principal é uma lesão incomum e potencialmente falta
Quadro clínico: hemoptise, enfisema subcutâneo, pneumotórax, pneumomedisatino, fístula de alto débito
Diagnóstico: broncoscopia
Tratamento: cirurgia para reparo

Question 30

Contusão cardíaca

Answer 30

Trauma cardíaco fechado pode resultar em contusão do músculo cardíaco, ruptura de câmara, dissecção ou trombose de artérias coronárias, laceração valvular, arritmia
Tratamento: arritmia é tratada com protocolo padrões

Question 31

Ruptura traumática da aorta

Answer 31

Causa comum de morte súbita após colisões de automóveis e quedas de altura
Pacientes potencialmente traváveis costumam ter ruptura incompleta
Sinal radiológico mais comum é alargamento do mediastino visto no RX AP e diagnóstico confirmado pela TC
Investigação:
• Alargamento de mediastino do RX (3%)
• TC com contraste anormal ou duvidosa
• Aortografia (padrão-ouro classicamente, mas está sendo suplantada por novas técnicas de TC)
Tratamento: correção cirúrgica

Question 32

Ruptura traumática de diafragma

Answer 32

• É mais comumente diagnosticada do lado esquerdo talvez porque o fígado oblitere o lado direito e proteja o diafragma
• Os traumas penetrantes produzem lesões menores que podem levar tempo para resultar nas hérnias diafragmáticas
• Os traumas fechados produzem lesões radiais maiores que levam a herniação
Diagnóstico: RX com elevação do diafragma do lado envolvido, TC, RX contrastado, toracoscopia

Question 33

Tratamento - Ruptura traumática de diafragma

Answer 33

• Agudo – Laparotomia processe para reparo e procura de lesões associadas
• Crônico – Toracotomia com possível laparotomia associada

Question 34

Lesões tranfixantes do mediastino

Answer 34

• Ferimentos penetrantes: arma de fogo e branca (principais)
• Estruturas lesadas: coração, grandes vasos, traqueia, brônquios, coluna vertebral, esôfago
• Identificados pelo orifício de entrada e saída em hemotóraces diferentes ou pela radiografia de tórax mostrando o projétil no hemitórax contralateral ao da entrada
• 20% de mortalidade
• Instabilidade – drenagem torácica bilateral e preparo para toracotomia
• Estável – estudos endoscópicos e radiológicos

Question 35

Toracotomia de reanimação - Candidatos

Answer 35

Pacientes que chegam com lesão torácica penetrante sem pulso porém com atividade elétrica miocárdica (raramente efetiva)