Hérnias de parede abdominal

Question 1

HÉRNIAS DE PAREDE ABDOMINAL - Epidemiologia

Answer 1

 O reparo das hérnias são uma das operações mais comumente realizadas por cirurgiões gerais. (herniorrafia inguinal).
 EUA mais de 600.000 correções de hérnias são realizadas por ano
 Apesar da frequência cirúrgica das hérnias algumas complicações permanecem: dor pós-operatória, lesão de nervo, infecção e recorrência
 Hérnia é derivada da palavra latina ruptura
 Calcula-se que 5% da população venha a desenvolver uma hérnia da parede abdominal. A prevalência das hérnias aumenta com a idade, particularmente para as hérnias inguinal, umbilical e femoral.
 Cerca de 75% de todas as hérnias ocorrem na região inguinal (e dessas 2/3 são indiretas). É a mais comum entre homens e mulheres.
 Homens são 25 vezes mais propensos a ter uma hérnia inguinal do que as mulheres
 Uma hérnia pode ocorrer em vários locais do corpo, mas esses defeitos mais comumente envolvem a parede abdominal
 Terceira causa mais comum de obstrução depois da brida e tumores
 Hérnias femorais (10/1) e umbilicais (2/1) são mais comuns em mulheres do que em homens [mais a mais comum em qualquer sexo é a inguinal indireta – cuidado com o pega ratão]
 As hérnias femorais são as que tem maior taxa de estrangulamento (15 a 20%) [o orifício é menor]
 A maior parte das hérnias estranguladas são inguinais (porque tem mais)
 Tanto a hérnia inguinal indireta como as hérnias femorais predominam do lado direito atribui-se isso a uma demora na atrofia do processo vaginal após a descida mais lenta do testículo direito para o escroto durante o desenvolvimento fetal.
 E a predominância da hérnia femoral do lado direito deve-se ao efeito de tamponamento do cólon sigmóide no canal femoral esquerdo.

Question 2

Fatores de risco

Answer 2

Congênitos
 Persistência do processo vagina (principal)
 Prematuridade e baixo peso
 Deficiências de colágeno (Marfan, Ehlers-Danlos, Hunter)

Adquiridos
 Alterações do colágeno: tabagismo e idade avançada
 Prostatismo, DPOC, neoplasia Intra-abdominal, constipação, ascite, obesidade (situações que aumente a pressão intrabdominal - tosse persistente, dificuldade de urinar e defecar)

Question 3

HÉRNIA

Answer 3

Protusão anormal de um órgão ou tecido por um defeito em suas paredes circundantes (adjacentes).

Hérnia epigástrica – entre o xifoide e o umbigo
Umbilical
Inguinais (diretas e indiretas)
Femorais – abaixo do ligamento inguinal no canal femoral

Question 4

Componentes das hérnias

Answer 4

ANEL HERNIÁRIO – quando você palpa a borda da aponeurose (o mais problemático é um anel estreito – risco de hérnia encarcerada) ou COLO HERNIÁRIO - é localizado na camada músculo aponeurótica mais interna
SACO HERNIÁRIO – bolsa que envolve a víscera (peritônio) e faz protrusão no colo
CONTEÚDO HERNIÁRIO – própria víscera que passou pra outra cavidade

Question 5

HÉRNIA INGUINAL INDIRETA

Answer 5

O saco herniário passa do anel inguinal interno obliquamente em direção ao anel inguinal externo, lateralmente aos vasos epigástricos e por fim para o escroto/ associa-se a persistência do conduto peritônio vaginal (no homem) e do canal de nuck na mulher (Precisa de um canal – canal inguinal – vai entrar pelo anel profundo, passa pelo canal, e saí pelo anel superficial – lateral aos vasos epigástricos inferiores).

Question 6

HÉRNIA INGUINAL DIRETA

Answer 6

O saco faz protrusão para fora e para frente e é medial ao anel inguinal interno e vaso epigástricos inferiores (ela destrói a parede e saí do triangulo de Hasselbach, ela é medial aos vasos epigástricos inferiores).

Question 7

HÉRNIA EM PANTALONA OU MISTA

Answer 7

Ocorre quando existe um componente de hérnia indireta e direta.

Question 8

Anatomia - Ligamento inguinal e Canal inguinal

Answer 8

Ligamento inguinal: espessamento do oblíquo externo – divide (acima dele) espaço onde ocorrem as hérnias inguinais e (abaixo dele) espaço onde ocorrem as hérnias femorais.
Canal Inguinal: Canal inguinal tem 4cm de comprimento e está localizado logo acima do ligamento inguinal. Estende-se entre os anéis inguinais interno (profundo) e externo (superficial). O canal inguinal contém o cordão espermático em homens e ligamento redondo do útero nas mulheres.
Começa no anel inguinal interno ou profundo [região delimitada pelos vasos epigástricos inferiores – borda medial do anel] (evaginação da fáscia transversal) e terminal no anel inguinal externo ou superficial (uma abertura da aponeurose do oblíquo externo)
 Teto do canal ou limite anterior – aponeurose do músculo oblíquo externo
 Assoalho ou limite posterior - fáscia transversalis – que fica em cima do peritônio
 Borda superior ou limite medial – tendão conjunto (união das fibras arqueadas da aponeurose do oblíquo interno + aponeurose do transverso)
 Borda inferior ou limite lateral - ligamento inguinal

Question 9

Limites do canal inguinal

Answer 9

 Teto do canal ou limite anterior – aponeurose do músculo oblíquo externo
 Assoalho ou limite posterior - fáscia transversalis – que fica em cima do peritônio
 Borda superior ou limite medial – tendão conjunto (união das fibras arqueadas da aponeurose do oblíquo interno + aponeurose do transverso)
 Borda inferior ou limite lateral - ligamento inguinal

Question 10

Dentro do canal inguinal

Homens

Answer 10

 Funículo espermático (músculo cresmaster, ducto deferente, artérias e veias testiculares, veias do plexo pampiniforme, ramo genital do nervo genitofemoral)

Question 11

Dentro do canal inguinal - Mulheres

Answer 11

 Ligamento redondo

Question 12

Triângulo de Hasselbach

Answer 12

Área de fraqueza da parede abdominal [onde acontecem as hérnias diretas - faz parte do assoalho do canal inguinal]. Revestida apenas pela fáscia transversal.

Limites:
 Vasos epigástricos inferiores
 Borda lateral do músculo reto abdominal
 Ligamento inguinal

Question 13

A hérnia inguinal indireta é ______ (medial/lateral) aos vasos espigástricos inferiores

Answer 13

LATERAL

Question 14

A hérnia inguinal direta é ______ (medial/lateral) aos vasos espigástricos inferiores

Answer 14

MEDIAL

Question 15

HÉRNIA DIRETA

Answer 15

Hérnia diretas ocorrem no triângulo de Hesselbach (hérnia inguinais indiretas originam-se lateramente ao triângulo)
 Borda superolateral: vaso epigástricos inferiores
 Borda medial: bainha do reto
 Borda inferiror: ligamento inguinal
A causa é um enfraquecimento da parede posterior (defeito adquirido).
- A parte mais frágil da parede posterior é a fáscia transversalis. A fáscia pode ser empurrada pelas alças e pode surgir uma protuberância
- Em qualquer momento em que aumente a pressão intra-abdominal pode haver aumento da pressão na parede posterior do canal inguinal: obesidade, gestação, exercício físico
- Enfraquecem fáscia transversalis e parede posterior: desnutrição, tabagismo, doenças crônicas
- Não é toda a fáscia transversalis que fica frágil e sim uma área triangular específica: os limites do Triângulo do Hesselbach (ligamento inguinal, vasos epigástricos inferiores e borda lateral do reto do abdome)

Question 16

HÉRNIA REDUTÍVEL

Answer 16

Quando seus conteúdos podem ser reposicionados por entre a musculatura circundante, vai e volta -> cirurgia eletiva.

Question 17

HÉRNIA IRREDUTÍVEL OU ENCARCERADA

Answer 17

Quando não poder ser reduzida. Vai e não volta mais (Pode fazer um quadro de abdome agudo obstrutivo).

Question 18

HÉRNIA ESTRANGULADA

Answer 18

Hérnia encarcerada com suprimento sanguíneo comprometido para seus conteúdos, o que é uma complicação grave e potencialmente fatal (tem dor, é mais aguda, calor, febre, leucocitose, peritonite, necrose).

Question 19

HÉRNIA DE RICHTER

Answer 19

Somente a porção da borda anti-mesentérica do intestino é apreendida dentro da hérnia (só um pedacinho da alça está pinçada, pode estrangular, mas não causa obstrução intestinal).

Question 20

HÉRNIA DE DESLIZAMENTO

Answer 20

Uma víscera herniada forma parte da parede do saco herniário

Question 21

HÉRNIA EXTERNA

Answer 21

Faz protusão através de todas as camadas da parede abdominal.

Question 22

HÉRNIA INTERNA

Answer 22

Protusão do intestino através de um defeito da cavidade peritonial.

Question 23

HÉRNIA INTERPARIETAL

Answer 23

Ocorre quando o saco heniário é contido na camada musculoaponeurótica da parede abdominal.

Question 24

Diagnóstico - hérnias de parede abdominal

Answer 24

Clínico!
 Abaulamento na região inguinal é a principal queixa
 Examinar o paciente em decúbito e em pé verificar assimetrias, abaulamento
Varia entre assintomática até peritonite
 Abaulamento redutível
 Dor, desconforto ou peso na virilha
 Tumoração fixa (encarcerada)
 Parestesias
Encarceradas: Dor mais intensa, sinais de obstrução, cirurgia de urgência de 6 a 12h
Estrangulada: Sinais flogísticos, febre, hipotensão, leucocitose, cirurgia imediata
Na maioria das vezes não precisa fazer exame de imagem, o diagnóstico é CLÍNICO, faz-se as vezes para diagnóstico diferencial com lipoma, adenopatia, hidrocele. TC é feita em casos de hérnia incisional; cistografia pode ser usada também, mas pouco comum.
Exame físico
Paciente faz manobra de valsava enquanto examinados coloca seu dedo através da bolsa escrotal em direção do anel externo

Exame físico para determinar se uma hérnia inguinal é direta ou indireta:
Coloca-se o dedo no anel inguinal externo -> entra no canal inguinal com o dedo -> segue o trajeto -> pode-se alcançar o anel inguinal interno.
 Se a hérnia for indireta: a hérnia empurra a ponta do dedo
 Se a hérnia for direta: a hérnia empurra a polpa do dedo

Question 25

Exame físico para determinar se uma hérnia inguinal é direta ou indireta

Answer 25

Coloca-se o dedo no anel inguinal externo -> entra no canal inguinal com o dedo -> segue o trajeto -> pode-se alcançar o anel inguinal interno.
 Se a hérnia for indireta: a hérnia empurra a ponta do dedo
 Se a hérnia for direta: a hérnia empurra a polpa do dedo

Question 26

Diagnósticos diferenciais - hérnias inguinais

Answer 26

• Neoplasias benignas e malignas (lipoma)
• Linfadenopatia inguinal
• Hidrocele
• Varicocele
• Orquite
• Torção de testículo
• Testículo ectópico
• Varicocele
• Hematoma
• Cisto sebáceo
• Hidradenite das glândulas apócrinas inguinais
• Linfoma
• Aneurisma ou pseudoaneurisma da artéria femoral

Question 27

Classificação de Nyhus

Answer 27

I -> Indireta sem alargamento de anel (criança)
II -> Indireta com alargamento de anel 
III -> Defeitos da parede posterior 
IIIA: Direta
IIIB: Mista (indireta com destruição da parede posterior)
IV -> Recidivadas 
IV A: Direta 
IV B: Indireta
IV C: Femoral
IV D: Mista

Question 28

Tipos mais específicos de hérnias

Hérnia de Garangeot
Hérnia de Cooper
Hérnia de Amyand
Hérnia de Litreé
Hérnia ciática
Hérnia perineal 
Hérnia obturadora

Answer 28

Hérnia de Garangeot: apêndice em hérnia femoral
Hérnia de Cooper: femoral que continua até os grandes lábios
Hérnia de Amyand: apendicite dentro da hérnia inguinal
Hérnia de Litreé: divertículo de Melckel dentro da hérnia
Hérnia ciática: protrui para o forame ciático
Hérnia perineal:
 Defeitos congênitos ou adquiridos
 São incomuns
 Podem ocorrer após ressecção abdominoperineal ou prostatectomia
 Geralmente tratadas por uma abordagem transabdominal e perineal
Hérnia obturadora: Saí do forame obturador (Sinal de Howship-Romberg: dor na face medial da coxa)

Question 29

Hérnia de Spiegel

Answer 29

: Entre a borda lateral do músculo reto abdominal e linha semilunar.
 Quadro clínico: dor localizada na região, o abaulamento geralmente não é palpável porque está abaixo da aponeurose
 USG e TC podem ajudar no diagnóstico
 Tratamento: cirúrgico devido ao risco de encarceramento

Question 30

Hérnias Lombares

Answer 30

De Grynfeltt: Limites – Trígono lombar superior, 12ª costela, musculatura paravertebral, músculo oblíquo interno (geralmente oriundas de um problema congênito)
De Petit: Trígono lombar inferior, crísta ilíaca, músculo oblíquo externo e músculo latíssimo dorsal – é mais comum (podem ser por traumatismos, após outros procedimentos cirúrgicos ou espontâneas)

Question 31

Tratamento

Answer 31

CIRÚRGICO!
Princípios do tratamento cirúrgico: Reduzir ou ressecar os elementos herniados, dissecar, ligar e seccionar o saco herniário, correção do defeito anatômico causador da hérnia (sutura, tela, prótese).
Identificar e eliminar o fator de risco no pré-operatório.

Question 32

Tempos operatórios básicos - herniorrafia

Answer 32

 Inguinostomia inguinal (incisão): reta ou oblíqua (abertura da pele ou subcutâneo)
 Seccionar o teto do canal inguinal (aponeurose do oblíquo externo)
 Isolar os elementos do cordão espermático
 Isolar o saco herniado
Nas indiretas: Abre o saco herniado – avalia a situação da víscera, se viável – empurra ela pra dentro da cavidade e sutura o saco na sua base.
Nas diretas: Não abre o saco porque nesse caso a abertura do saco implica na abertura do peritônio e entrada na cavidade, faz-se então uma sutura em bolsa ao redor, joga o saco de volta para a cavidade, faz um reforço da parede posterior (nem sempre pode-se usar tela, principalmente se houver algum tipo de infecção).
Várias técnicas podem ser utilizadas para essa correção:
• Bassini – sutura do tendão conjunto ao ligamento inguinal
• Andrews – 2 linhas de suturas (deixa o cordão no subcutâneo)
• Shouldice – Embricamento 4 linhas de sutura (das sem tela é a melhor, com menor chance de recidiva)
• McVay – Sutura do tendão conjunto ao ligamento de Cooper (única que corrige as hérnias inguinais e femorais). Cuidado com lesões vasculares femorais.
• Lichtenstein
Reforço de parede
Sob tensão: Maior chance de recidiva -> Bassini, Andrews, Shouldice, McVay
Livre de tensão (telas):
• Lichtenstein – livre de tensão: menor recidiva, menos dor e desconforto, a tela mais usada é a de polipropileno (causa uma reação fibrótica que é boa para o resultado esperado). Incisão na tela, gravata [cria um novo canal interno], criando-se novo anel inguinal interno.

Via posterior para correções
Mais fisiológico, ao esforço fixa mais a tela. Em caso de recorrência, trabalha em tecido sadio.
Stoppa – técnica não é mais utilizada, era uma tela por via posterior
Laparoscópica: TEP, TAPP.

Question 33

Benefícios e pontos negativos - laparoscopia

Answer 33

Alta precoce, rápido retorno ao trabalho e as atividades esportivas e é a indicada para hérnias recidivadas e bilaterais (bem melhor fazer por vídeo)
 Vantagem mecânica de colocação de uma tela por trás do defeito cobrindo o orifício miopectínio e usando as forças naturais da parede abdominal para ancorar a tela no local
 Menos dor pós-operatória
 Melhor visualização da anatomia
 Menos infecção de sítio cirúrgico
 Vantagens na abordagem de hérnia bilateral e recidivada

Pontos negativos: Tempo cirúrgico prolongado, anestesia geral, viola a cavidade peritoneal, maior custo.

Question 34

Técnicas Laparoscópicas: TEP

Answer 34

Totalmente extra peritoneal (usa tela também)
 A dissecção começa no espaço pré – peritonial usando um balão dissector
 Abordagem mais rápida e menor risco de lesão viscera intraperitoneal é minimizado
- Dissecção rápida
- Sem risco de lesão intracavitária
- Maior custo (balão dilatador)
- Espaço limitado

Question 35

Técnicas Laparoscópicas: TAPP

Answer 35

Transabdominal pré-peritoneal
 Invade a cavidade peritoneal, anestesia geral, complicações do pneumoperitônio.
 Triangulo de Doom ou da morte – canal deferente, vasos gonadais e peritônio – onde passam os vasos ilíacos, não pode colocar grampos lá ou o paciente sangra demais.
 Triângulo da dor (porção do trajeto íleo-púbico) – por onde passam nervos, não pode colocar grampos ou o paciente terá dor crônica.

Question 36

Triangulo de Doom ou da morte

Answer 36

canal deferente, vasos gonadais e peritônio – onde passam os vasos ilíacos, não pode colocar grampos lá ou o paciente sangra demais.

Question 37

Complicações - herniorrafia

Answer 37

	Seroma – porção de subcutâneo que produz líquido – complicação mais comum 
	Infecção da ferida operatória: 1 a 2% 
	Lesões nervosas (n. íleo – inguinal, n. íleo-hipogástrico e ramo genital do n. genitofemoral)
	Orquite isquêmica (trombose do plexo pampiniforme), atrofia testicular
	Lesão de ducto deferente 
	Hidrocele
Recidivas
	Bassini: 2,9% a 25%
	McVay: 1,5% a 15,5%
	Stoppa: 0 a 7%
	Shouldice: 0,2% a 2,7%
	Lichtenstein: 0 a 1,7%

Question 38

Pós-operatório - herniorrafia

Answer 38

 Risco de infecção – principalmente se tiver tela (cuidados com a ferida operatória, ATB profilático se tela)
 Atividade física só após 4 semanas

Question 39

Hérnias estranguladas

Answer 39

É a complicação mais grave dos pacientes portadores de hérnia, nela o suprimento sanguíneo para o conteúdo herniário está comprometido
Incidência: ocorre com mais frequência nas hérnias grandes que têm pequenos orifícios. O pequeno colo da hérnia obstrui o fluxo sanguíneo arterial, a drenagem venosa ou ambos, para os conteúdos do saco herniário causando isquemia e necrose
Adesões entre os conteúdos da hérnia e o revestimento peritoneal do saco podem proporcionar um ponto de acorrentamento que aprisiona os conteúdos da hérnia e predispõe a obstrução intestinal e ao estrangulamento.
 A estrangulamento acomete 1,3 – 3% das hérnias
 Maioria dos estrangulamentos hérnia inguinal indireta
 As hérnias femorais têm a maior taxa de estrangulamento (15 a 20% ) de todas as hérnias devido ao limite rígido do anel femoral, portanto recomenda-se que todas hérnias femorais sejam reparadas.
Quadro clínico:
 Hérnia irredutível
 Interrupção do trânsito intestinal
 Necrose, gangrena, perfuração
 Sinais locais e sistêmicos
 Dor súbita que vai agravando
 Febre
 Tonalidade avermelhado da pele local.
Tratamento: Correção cirúrgica.
O reparo de uma hérnia com suspeita de estrangulamento é mais seguro usando uma abordagem pré-peritonial. Com essa exposição os conteúdos do saco herniário podem ser diretamente visualizados e sua viabilidade avaliada.
O anel constrictor é identificado e pode se incisado para redução da víscera aprisionada com mínimo perigo para os órgãos circundantes, vasos sanguíneos e nervos.
Se for necessário ressecar o intestino o peritônio é aberto e a ressecção feita sem necessidade de uma segunda incisão.

Question 40

Hérnias femorais

Answer 40

 Compreende a 3% das hérnias inguinais
 Mulheres > 45 anos, 4:1. São raras em homens
 50% dos homens com hérnia femoral terão uma hérnia inguinal associada esta relação é de 2% para as mulheres
 As hérnias femorais tem a maior taxa de estrangulamento 15 a 20% portanto todas devem ser reparadas (muitas vezes é necessária enterectomia)
 Canal femoral limites: superior pelo trato iliopúbico, inferiormente pelo ligamento de cooper , lateralmente pela veia femoral e medialmente pelo ligamento lacunar.
 Clínica: Abaulamento abaixo do ligamento inguinal
Tratamento
 Técnicas: McVay (ligamento de cooper)
 Uma abordagem pré –peritonial
 Disseção e redução do saco herniário
 Obliteração do defeito no canal femoral ou por aproximação do trato ileopúbico ao ligamento de Cooper ou por colocação de uma prótese de tela para obliterar o defeito

Question 41

Hérnias ventrais - Hérnias incisionais

Answer 41

 10-15% de todas as laparotomias
 São frustrantes e difíceis de tratar
 Ocorrem como resultado de tensão excessiva e cicatrização inadequada de uma incisão prévia
 Aumentam de volume ao longo do tempo
 Sintomas: dor, obstrução, encarceramento e estrangulamento
 Prevenção com melhores técnicas de fechamento (fios, espessura e prevenção de complicações da ferida)
 Fatores que contribuem: Desnutrição, infecção do sítio cirúrgico, hematoma, obesidade, DM, ascite, diálise peritoneal, idade avançada, corticoide e quimioterápicos
 Tratamento: Várias técnicas, aumentar a cavidade – pneumoperitônio progressivo, enxerto
 Sutura simples 50% de recidiva por isso sempre preconizar colocação de tela (mas lembrar que essa não pode NUNCA ficar em contato com alças intestinais)
 Paciente tem que perder peso no pré-operatório

Question 42

Hérnias ventrais - Hérnias umbilicais

Answer 42

 Baixo risco de estrangulamento
 Raça negra, crianças, gravidez, ascite
 Técnicas: sutura simples ou uso de telas (depende da idade e tamanho)
 Crianças: Anel menor que 1,5 cm - 85% fecha até 3 anos e 90% até 6 anos
 Adultos: Tratamento cirúrgico, síntese aponeurótica, colocação de tela se anel maior que 2 cm
 O estrangulamento é incomum, entretanto pode ocorrer em condições de ascite crônica
 Hérnias umbilicais assintomáticas, apenas detectável no exame físico não precisam de reparo
 Hérnia volumosa, sintomáticas devem ser operadas

Question 43

Hérnias ventrais - Hérnias epigástricas

Answer 43

 Defeito na linha mediana entre o umbigo e o xifoide
 3 a 5% das hérnias
 Mais em homens 3:1
 Ate 30% podem ser múltiplas
 Maioria são pequenas (tem um gordura pré-peritoneal)
 Assintomática ou dor acima do umbigo (devido encarceramento de gordura peritoneal)
 Massa pequena, maciça e redutível
 Tratamento: excisão do tecido pré-peritoneal, isolamento do saco, redução ou resseção e sutura simples