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Cirurgia > HDA: Hemorragia Digestiva Alta (geral) e HDANV > Flashcards

HDA: Hemorragia Digestiva Alta (geral) e HDANV Flashcards

1
Q

Hemorragia Digestiva

A

Importante sangramento DENTRO do TGI

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2
Q

Referência anatômica para definir HDA ou HDB

A

Ângulo de Treitz (ângulo duodeno jejunal)

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3
Q

A maior parte dos sangramentos são ____ (altos/baixos)

A

ALTOS

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4
Q

Principal fator de risco para mortalidade na HD

A

Comorbidades

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5
Q

Principal causa de HDA

A

Úlcera péptica

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6
Q

Tipo de úlcera péptica que mais causa sangramento

A

Duodenal

Por ser mais posterior que a gástrica, as chances de antindir algum vaso importante e causar sangramento no interior do TGI é maior.

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7
Q

Por que a úlcera gástrica não costuma causar sangramento com tanta frequência?

A

Porque ocorre principalmente na parede anterior estomacal, acarretando corrosão em direção a cavidade peritoneal “livre”

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8
Q

Hematêmese sugere HDA (V ou F)?

A

Falso

Hematêmese = HDA

A questão aqui é saber se a secreção realmente é sangue (teste da peroxidase) e se realmente e proveniente do TGI ou se é das vias aéreas (hemoptise)

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9
Q

Prova da água oxigenada/Teste da peroxidase

A

Derramar água oxigenada sobre a secreção (anal ou retal). Caso comece a borbulhar o teste é positivo indicando presença de sangue.

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10
Q

Melena sugere HDA

V ou F?

A

Verdadeiro

Melena (fezes com aspecto de borra de café e odor fétido) geralmente é indicativo de HDA, mas nem sempre, pode ser uma HDB com trânsito intestinal muito devagar, dando tempo para as bactérias “digerirem” o sangue

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11
Q

Enterorragia (evacuação intensa de sangue “vivo”) pode ser HDA?

A

Pode, se o sangramento for muito intenso, como no caso de uma fístula aortoentérica

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12
Q

Sinais e sintomas HDA

A
  • Hematêmese, melena ou enterorragia
  • Epigastralgia
  • Disfagia
  • Odinofagia
  • Pirose
  • Sintomas de hipotensão arterial
  • Anemia
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13
Q

Investigações importantes na amamnese da HDA

A
  • Antecedentes
    • Doença péptica, dispepsia, sangramentos anteriores
    • Medicamentos
      • AINH
      • Antiagregantes plaquetários, anticoagulantes
    • Consumo de álcool ou drogas
    • Comorbidades
      • Doença cardiovascular, pulmonar, IR
      • Doença hepática ou hipertensão portal
    • Doença consumptiva
    • Cirurgia prévia: anastomose (bariátrica)
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14
Q

Pontos importantes no exame físico na HDA

A
  • Avaliação hemodinâmica (Pulso, PA, FC)
  • Sinais clínicos de insuficiência hepática ou hipertensão portal
  • Exame abdominal (Dor, tumor palpável)
  • Toque retal (Melena ou sangue - ausência não exclui HDA)
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15
Q

Sinais de hipovolemia

Leve, moderada e grave

A
  • Leve (perda <15% da volemia): Taquicardia no repouso
  • Moderada (perda >15%): Hipotensão ortostática, aumento da FC ao sair do decúbito
  • Grave (perda >30 a 40%): Hipotensão em posição supina
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16
Q

Fator de risco para ressangramento alto

(e/ou dificuldade em parar o sangramento)

A
  • PAS < 100 mmHg e/ou FC > 100
  • Hemoglobina < 10 g/L (indica sangramento intenso)
  • Sangramento ativo na EDA
  • Úlcera grande (1 a 3 cm)
  • Localização da úlcera
    • Parede duodenal posterior
    • Pequena curvatura próxima

Alguns lugares falam de elevação da ureia nas primeiras 24 h (mas essa pode indicar abordagem inicial inadequada)

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17
Q

Conduta na avaliação inicial

A
  • Abordagem na sala de emergência
  • A, VIA AÉREA! Oxigênio suplementar. Garantir vias aéreas pérvias e protegidas contra aspiração
  • Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição:
    • Acesso venoso de grosso calibre
    • Ampla reposição de volume com cristaloide.
    • A meta é alcançar a PAs de 100 mmHg
    • De acordo com o nível do choque fazer reposição com hemoconcentrado
  • Preparo para endoscopia (Jejum)
  • Estratificação do risco (Clínica, Forrest, Rocakll,Gasgow-Blatcford)
18
Q

Monitorização laboratorial HDA

A
  • Hemograma
  • Ht não é um bom parâmetro antes da reposição com cristaloide (que evidencia o verdadeiro grau de diluição)
  • Tipagem sanguínea
  • Glicemia (hipoglicemia)
  • Ureia e creatinina (relação com mortalidade, nas classificações de risco)
  • Coagulograma (investigar uso de medicação)
  • Se suspeitar de doença hepática, incluir: TGO, TGP, Gama GT, FA, BTF e Albumina
19
Q

Opções terapêuticas HDA

A

Inibidor de bomba de prótons +

  • Transfusão de hemoderivados (Só para quem realmente precisa)
  • Sonda nasogástrica e lavagem (Controvérsio, sem reais evidências de melhora)
  • Procinéticos (Para agilizar a prepação para EDA)
  • EDA (diagnóstico e tratamento)
  • Angioembolização (segunda opção de tratamento)
  • Cirurgia (geralmente última alternativa)
20
Q

Inibidor de bomba de prótons na HDA

A

Reduz:

  • Risco de ressangramento, de cirurgia, de transfusão
  • Dose inicial: Omeprazol 80 mg IV em bolus
  • Manutenção
    • Infusão contínua IV: 8mg/h X intermitente (menos custo, mais seguro)
21
Q

Transfusão de hemoderivados na HDA

A

Se realmente necessária

  • HB < 7 mg/dl
  • HB < 8, se:
    • Hipotensão grave por sangramento ou Cardiopata (HB não precisa exceder 10 mg/dl)
  • Plasma fresco e plaquetas, se houver distúrbios de coagulação ou em casos de transfusão massiva
22
Q

Sonda nasogástrica e lavagem

A

Supostos benefícios: Descompressão estomacal, melhor visualização para o endoscopista, observação da real secreção vomitada por exemplo.

  • NÃO há evidência que possa contribuir para:
    • Prognóstico
    • Visualização endoscópica
    • Controle do sangramento
  • Risco de aspiração
  • Desconforto
  • Para ajudar na EDA o procinético é melhor
23
Q

Procinéticos

A
  • Preparo para endoscopia
    • Eritromicina IV (ATB com efeito procinetico):
      • 3 mg/Kg (1 ampola - 250 mg) em bolus
      • Melhora condições para EDA (20 a 30 min antes)
      • Reduz a necessidade de repetir EDA
      • Sem impacto significativo na evolução clínica
    • Metoclopramida
24
Q

Há indicação de drogas vasoativas (Octreotide, somatostatina, terlipressina) na HDA Não varicosa?

A
  • Não é recomendado em sangramento não varicoso
  • Uso em casos selecionados
  • Pode-se usar se houver suspeita de hipertensão portal (se foi excluída e comprovada HDA NV, retirar)
26
Q

Principais causas de úlcera péptica

A
  • AINE
  • Helicobacter pylori
27
Q

Úlcera péptica

Complicações possíveis

A
  • HDA (principal!) – Risco relacionado com a localização (parede posterior ou na pequena curvatura estomacal)
  • Perfuração
  • Estenose pilórica
28
Q

Classificação de Forrest

A
  • Úlcera péptica
  • Risco de ressangrar
  1. Úlcera com sangramento ativo
    1. Em jato: sangue arterial (90% ressangra)
    2. Em babação ou sangramento em lençol: sangue venoso (risco de ressangrar de 20 - 30%)
  2. Não está sangrando, mas possuem estigmas de sangramento recente
    1. Coto vascular visível (ressangra mais que 1b 30 - 50%)
    2. Coagulo vermelho vivo aderido (recente)
    3. Coagulo com fungo de hematina
  3. Sem sinais de sangramento: base clara
29
Q

Forreste 2c

A

2: Sinais de hemorragia recente
c: hematina na base da úlcera

30
Q

HDA

Tratamento úlcera péptica

A
  • Tratamento endoscópico do sangramento: químico (adrenalina), térmico (cauterização com bisturi elétrico), mecânico (clipe)
  • Tratamento Clínico
    • Dose de ataque de bloqueador de bomba de prótons: omeprazol em bomba de infusão (ou 40mg de 12/12h)
    • Bloqueador dos receptores H2
    • Sucralfato
    • Tratamento do H. Pylori (amoxicilina 1g + claritromicina 500mg + omeprazol 20mg)
  • Tratamento cirúrgico
    • Úlcera estomacal (Gastrectomia! Do piloro até onde a úlcera estiver)
    • Úlcera duodenal (Sutura interna da úlcera, não tira o duodeno).
31
Q

HDA

MALORY-WEISS

A

Muito vômito causa lesão de mucosa, laceração/úlceras e sangramento

Quadros que cursam com muito vômito:

  • Pancreatite
  • Etilismo intenso
  • Bulimia
  • Quimioterapia
  • Hiperêmese gravídica
  • Infecção estomacal
  • Intoxicação exógena

Tratamento: Tratar a causa do vômito + Antiemético, bomba de prótons

32
Q

Principais causas de HDA Não Varicosa

A
  • Úlcera péptica
  • Lesão aguda de mucosa (sangramento digestivo lento - AINE e álcool)
  • Malory Weiss
  • Neoplasia
  • Angiodisplasia
  • Lesão de Dilafoy
  • Úlcera de Camerol
  • Causas esofágicas (DRGE grave, esofagite: raramente causam um sangramento grande)
  • Fístula aorto entérica
  • Hemobilia
  • Hemosuccus Pancreaticus
33
Q

HDA

Neoplasia do trato digestivo alto

A
  • Representa 1% das hemorragias digestivas
  • HDA 1º sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no Brasil
  • Biópsia anatomopatológica
  • Tratamento cirúrgico (gastrectomia + linfadenectomia)
  • Câncer gástrico avançado: radioterapia hemostática
34
Q

HDA

Angiodisplasia

A
  • Malformação dos vasos sanguíneos do tubo digestivo (se tornam largos, com paredes finas e frágeis)
  • Podem acometer qualquer parte do TGI
  • Isoladas (> incidência em renais crônicos)
  • Geralmente sangramento em babação
35
Q

HDA

LESÃO DE DILAFOY

A
  • Vaso anômalo dilatado da submucosa
  • Vasinho que deveria ser mais profundo e é mais superficial (sangramento arterial, paciente choca, para de sangrar, faz reposição ele volta)
  • Etiologia desconhecida
  • Estômago proximal
  • Pode ocorrer em outras regiões do TGI
36
Q

HDA

ÚLCERAS DE CAMEROL

A
  • Lesões erosivas longitudinais no estômago associadas a hérnias hiatais grande
  • Causa anemia crônica
38
Q

HDA

FÍSTULA AORTO ENTÉRICA

A
  • Muito rara e muito grave
  • Aneurisma de aorta + duodeno (normalmente após reparo do aneurisma fistuliza com o duodeno; iatrogênica)
  • Sangramento precursor que cessa espontaneamente, seguido por um sangramento intenso exsanguinante
39
Q

HDA

HEMOBILIA

A
  • Sangramento nas vias biliares que exterioriza pelas papilas
  • Principal causa: trauma hepático
  • Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou vias biliares
  • CPRE: manipulação por endoscopia, radiologia intervencionista ou cirurgia (causa iatrogênica)
  • Arteriografia + embolização
  • Tríade: Icterícia obstrutiva + HDA + Dor abdominal superior (Dor biliar)
40
Q

Tríade hemobilia

A

Icterícia obstrutiva + HDA + Dor abdominal superior (Dor biliar)

41
Q

HDA

HEMOSUCCUS PANCREATICUS

A
  • Sangramento no duodeno pelo ducto de Wirsung/ducto pancreático
  • Pseudoaneurismas após pancreactomias, tumores, cistos, pancreatites graves
  • Arteriografia + embolização (cabeça); ressecção pancreática (corpo e calda)

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