HDA Varicosa Flashcards
Principal causa de HDA Varicosa
Varizes gástricas e esofágicas (devido a hipertensão portal e circulação colateral com o sistema ázigo)
As varizes do esôfago traduzem um desvio de sangue do sistema venoso portal para o sistema ______, em consequência da __________, criando, assim o fluxo hepatofugal.
cava superior; hipertensão portal
Características gerais das varizes esofágicas
Constituídas, geralmente, por 3 ou 4 cordões verticais, de trajeto tortuoso e calibres variáveis, localizados na submucosa esofágica.
Pressão portal normal
3 a 5 mmHg
Pressão portal para formação de varizes
≥ 10 mmHg
Pressão portal com risco de rotura/sangramento de varizes e HDAV
>12 mmHg
A hemorragia varicosa corresponde há 70% dos casos de HDA e é consequência da hipertensão portal
V ou F?
Falsa. Corresponde há 20 a 30% dos casos de HDA
Quadro clínico característico
Hematêmese e/ou melena
Pode haver instabilidade hemodinâmica de acordo com o volume do sangramento
Quando se suspeita que um paciente com HDA tem HDAV?
- Doença hepática/hipertensão portal previamente diagnosticada, ou na presença de estigmas de doença hepática crônica:
- Ascite
- Icterícia
- Spiders (telangiectasias)
- Eritema palmar, ginecomastia, desnutrição
- Circulação colateral na parede abdominal
- Edema
- Fígado cirrótico
- Encefalopatia
PREDITORES/DETERMINANTES DO RISCO DE SANGRAMENTO
- Classificação de Child-Pugh
- Calibre das varizes (quanto maior, maior o risco)
- Localização das varizes (geralmente as varizes do fundo gástrico sangram bastante)
- Presença de red spots à endoscopia
Escore de Child-Pugh
Avalia a função hepatocelular
Mnemônico: BEATA (Bilirrubina, Encefalopatia, Albumina, TP/INR, Ascite)
Avaliação inicial
Controle do quadro, se atentando a descompensação da hepatopatia.
- ABC
- Oferta de O2 e ventilação
- Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição
- Acesso venoso periférico calibroso
- Cautela na administração de volume (pode aumentar a pressão portal)
- Evitar PAS > 100 mmHg
- Droga vasoativa (dilatação da cirirculação esplênica)
- Tipagem sanguínea; coagulograma; funções hepática e renal
- ATB
- Prevenção da encefalopatia
Drogas vasoativas na HDAV
(princípios por trás do tratamento)
HDA + Hipertensão portal = drogas vasoativas
- Associada ao tratamento endoscópico
- Reduz fluxo esplâncnico (diminui o fluxo portal também)
- Manter de 2 a 5 dias
Dilação da circulação esplâncnica e o uso de drogas vasoativas
O cirrótico tem dilação da circulação esplâncnica, sendo necessário maior volume para estabilização hemodinâmica. No entanto, pode ocorrer aumento do fluxo e pressão portal pela reposição volêmica, agravando a hemorragia e ascite, ao invés de estabilizar a pressão arterial. Por esse motivo utilizam-se drogas vasoativas
Drogas vasoativas
- Terlipressina
- Somatostatina
- Ocreotide
Terlipressina
- Análogo da vasopressina (ADH)
- Impacto na mortalidade
- Não necessita de bomba de infusão – administrada em bolus
- Menor efeito colateral
- Dose inicial: 2 mg IV em “bolus” a cada 4 horas nas primeiras 24h
- Pode reduzir para 1 mg após o controle do sangramento até completar 5 dias
- Tem que fazer medicação e mandar para EDA, não exclui a endoscopia
Somatostatina
- Causa uma vasoconstrição esplâncnica seletiva. Além disso, por inibir a secreção gástrica, poderia evitar a dissolução do coágulo no local da hemostasia das varizes.
- Dose inicial de 250 µg IV em “bolus”, seguindo de infusão contínua de 250 a 500 µg/hora
Ocreotide
- Análogo sintético da somatostatina
- Inibe hormônios vasodilatadores (prevalece a vasoconstrição esplâncnica)
- Dose inicial de 20 a 50 µg IV em “bolus”, seguida de infusão contínua de 25 a 50 µg/h IV por 5 dias
Por que para todos os hepatopatas com HDAV há indicação de ATB profilaxia?
- 35 a 66% dos pacientes terão infecções bacterianas
- Além da PBE, as ITUs e infecções de vias aéreas são prevalentes
- Infecção é importante fator de mau prognóstico, associada à recorrência precoce do sangramento (e outras complicações)
ATB profilaxia HDAV
- Norfloxacina 400 mg VO 12/12h, 5 a 7 dias
- Ciprofloxacina 400 mg IV
- Ceftriaxona 1g IV
Prevenção de encefalopatia
- Pacientes com rebaixamento do nível de consciência
- Antecedentes de encefalopatia hepática
Lactulose
- Acidifica o cólon (reduz proliferação bacteriana)
- Efeito catártico (reduz absorção de nitrogenados)
- Manter 2 a 3 evacuações/dia
Neomicina
- Reduz flora bacteriana e produção de compostos nitrogenados
- 1g VO 6/6h
- Risco de lesão renal
Tratamento endoscópico
- Ligadura elástica
- Escleroterapia
- Obliteração com cianoacrilato
Ligadura elástica
- Procedimento de escolha na fase aguda do sangramento de varizes esofágicas
- Pode causar um sangramento tardio do local da ligadura, pela necrose do coto
- Pode ser feita mesmo se paciente tiver algum distúrbio da coagulação
Escleroterapia
Injecção de substâncias “esclerosantes” dentro de um vaso geralmente varicoso
- Geralmente é feita com espuma ou substância líquida provocando uma reação inflamatória que fecha o vaso, mas pode ser feita com laser tratando-as por cauterização
- Feita depois da fase aguda, para obliterar os vasos
- Não pode ser feita se o paciente tiver distúrbio da coagulação
Obliteração com cianoacrilato
Tratamento endoscópico de escolha para obliteração de varizes de fundo gástrico
O que fazer se o tratamento endoscópico não for efetivo?
Uma segunda tentativa de hemostasia endoscópica deve ser feita, obrigatóriamente com método de hemostasia diferente do primeiro
O que posso fazer para tratar uma HDAV quando
- Não há EDA disponível
- Foram feitas duas EDA sem sucesso
- Paciente não estabilizou o suficiente para fazer a EDA
?
Balão de Sengstaken-Blakemore ou Cirurgia
- Sangramento ativo persistente
- Instabilidade hemodinâmica
- Impossibilidade de EDA
Quanto tempo o paciente pode ficar com o balão de Sengstaken-Blakemore?
O ideal é mantê-lo por 24h ou menos, e retirá-lo sob visão endoscópica
Pelo alto risco de complicações, como necrose e perfuração esofágicas e Broncoaspiração, o balão deve ser mantido somente até a estabilização da PA e a reposição dos fatores de coagulação.
Transjugular intrahepatic portal shunt (TIPS ou TIPSS)
- Derivação portocava
- Colocação por radiologia intervencionista de um shunt intra-hepático entre os sistemas porta e cava.
- Resultados superiores aos das cirurgias para tratamento da hipertensão portal
- Indisponível na maioria dos serviços
- Muito usada como ponto enquanto o paciente aguarda o transplante hepático
Indicações de TIPS
- Sangramento ativo refratário
- Prevenção secundária de sangramento varicoso
- Ascite refratária
- Hidrotórax hepático refratário
- Síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia cava)
- Medida auxiliar para pacientes que aguardam transplante hepático
Contraindicações de TIPS
- Prevenção primária de sangramento varicoso (não é bom para prevenção)
- ICC
- Hipertensão pulmonar grave
- Doença policística hepática
- Obstrução biliar
- Sepse
Indicação de tratamento cirúrgico
- Falha na segunda intervenção endoscópica
- Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica
- Hemotransfusão maior ou igual à volemia
Tipos de de tratamentos cirúrgicos
- Cirúrgicas de urgência/emergência
- Transecção esofágica
- Derivação portocava calibrada
- TIPS
- Cirurgias programadas
- Derivação esplenorrenal distal (Warren)
- Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE)
- Transplante hepático
Cirurgia mais indicada na urgência
Anastomose portocava calibrada com prótese de PTFE de 8 a 10 mm
Risco de encefalopatia (porque você vai pegar todo o sangue que não foi filtrado e colocar na circulação sistêmica)
Todo paciente cirrótico que apresente um quadro de HDA por varizes de esôfago passa a ter indicação de transplante hepático
Verdadeiro ou Falso?
Verdadeiro
Cirurgia de Warren
Derivação esplenorrenal distal
- Esquistossomose
- Cirrose
- Eletiva
- Menos encefalopatia no cirrótico
Desvia parte do fluxo portal (veia esplênica) é desviado para a veia renal (ela levará para veia cava e a veia cava para a circulação sistêmica)
Prevenção primária HDAV
Primeiro faz-se rastreamento de varizes por EDA em pacientes de risco (não é a prevenção e sim investigação da situação do paciente). A prevenção será primária quando o paciente nunca sangrou.
- Beta-bloqueador não seletivo
- Ligadura das varizes
- Médio e grosso calibre
- Child C
Prevenção secundária
Quando o paciente já sangrou
- Ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas!!
- Beta bloqueador não seletivo (propranolol, carvedilol)
- EDAs seriadas
- Geralmente a erradicação das varizes é iniciada pela ligadura elástica e encerrada com sessões de escleroterapia
- BRTO para varizes gástricas (balão de oclusão transjugular retrógrada)
- Shunt seletivo em casos selecionados (derivação, como TIPS)
Como manejar a HEPATOPATIA em paciente que apresenta HDA por varizes de esôfago?
- Corrigir distúrbios de coagulação
- Prevenis encefalopatia hepática
- Iniciar ATB profilático (Não só pelo risco de PBE), mas também pelo impacto dessa medida no desfecho desses pacientes
Balão de Sengstaken-Blakemore
Indicações
- Sangramento ativo persistente
- Instabilidade hemodinâmica
- Impossibilidade de EDA
Balão de Sengstaken-Blakemore
Procedimento
- IOT → sempre fazer proteção das vias aéreas antes de usar
- Balão gástrico: preenche-se com 200 a 400 ml de água destilada ou SF e traciona-se para o correto posicionamento no fundo gástrico
- Balão esofágico: insuflado em seguida até atingir a pressão de 30 mmHg (se possível individualizar cada caso e insuflar 2/3 da PAM)
