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Cirurgia > HDA Varicosa > Flashcards

HDA Varicosa Flashcards

1
Q

Principal causa de HDA Varicosa

A

Varizes gástricas e esofágicas (devido a hipertensão portal e circulação colateral com o sistema ázigo)

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2
Q

As varizes do esôfago traduzem um desvio de sangue do sistema venoso portal para o sistema ______, em consequência da __________, criando, assim o fluxo hepatofugal.

A

cava superior; hipertensão portal

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3
Q

Características gerais das varizes esofágicas

A

Constituídas, geralmente, por 3 ou 4 cordões verticais, de trajeto tortuoso e calibres variáveis, localizados na submucosa esofágica.

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4
Q

Pressão portal normal

A

3 a 5 mmHg

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5
Q

Pressão portal para formação de varizes

A

≥ 10 mmHg

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6
Q

Pressão portal com risco de rotura/sangramento de varizes e HDAV

A

>12 mmHg

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7
Q

A hemorragia varicosa corresponde há 70% dos casos de HDA e é consequência da hipertensão portal

V ou F?

A

Falsa. Corresponde há 20 a 30% dos casos de HDA

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8
Q

Quadro clínico característico

A

Hematêmese e/ou melena

Pode haver instabilidade hemodinâmica de acordo com o volume do sangramento

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9
Q

Quando se suspeita que um paciente com HDA tem HDAV?

A
  • Doença hepática/hipertensão portal previamente diagnosticada, ou na presença de estigmas de doença hepática crônica:
    • Ascite
    • Icterícia
    • Spiders (telangiectasias)
    • Eritema palmar, ginecomastia, desnutrição
    • Circulação colateral na parede abdominal
    • Edema
    • Fígado cirrótico
    • Encefalopatia
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10
Q

PREDITORES/DETERMINANTES DO RISCO DE SANGRAMENTO

A
  • Classificação de Child-Pugh
  • Calibre das varizes (quanto maior, maior o risco)
  • Localização das varizes (geralmente as varizes do fundo gástrico sangram bastante)
  • Presença de red spots à endoscopia
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11
Q

Escore de Child-Pugh

A

Avalia a função hepatocelular

Mnemônico: BEATA (Bilirrubina, Encefalopatia, Albumina, TP/INR, Ascite)

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12
Q

Avaliação inicial

A

Controle do quadro, se atentando a descompensação da hepatopatia.

  • ABC
  • Oferta de O2 e ventilação
  • Avaliação hemodinâmica e início imediato da reposição
    • Acesso venoso periférico calibroso
    • Cautela na administração de volume (pode aumentar a pressão portal)
    • Evitar PAS > 100 mmHg
  • Droga vasoativa (dilatação da cirirculação esplênica)
  • Tipagem sanguínea; coagulograma; funções hepática e renal
  • ATB
  • Prevenção da encefalopatia
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13
Q

Drogas vasoativas na HDAV

(princípios por trás do tratamento)

A

HDA + Hipertensão portal = drogas vasoativas

  • Associada ao tratamento endoscópico
  • Reduz fluxo esplâncnico (diminui o fluxo portal também)
  • Manter de 2 a 5 dias
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14
Q

Dilação da circulação esplâncnica e o uso de drogas vasoativas

A

O cirrótico tem dilação da circulação esplâncnica, sendo necessário maior volume para estabilização hemodinâmica. No entanto, pode ocorrer aumento do fluxo e pressão portal pela reposição volêmica, agravando a hemorragia e ascite, ao invés de estabilizar a pressão arterial. Por esse motivo utilizam-se drogas vasoativas

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15
Q

Drogas vasoativas

A
  • Terlipressina
  • Somatostatina
  • Ocreotide
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16
Q

Terlipressina

A
  • Análogo da vasopressina (ADH)
  • Impacto na mortalidade
  • Não necessita de bomba de infusão – administrada em bolus
  • Menor efeito colateral
  • Dose inicial: 2 mg IV em “bolus” a cada 4 horas nas primeiras 24h
  • Pode reduzir para 1 mg após o controle do sangramento até completar 5 dias
  • Tem que fazer medicação e mandar para EDA, não exclui a endoscopia
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17
Q

Somatostatina

A
  • Causa uma vasoconstrição esplâncnica seletiva. Além disso, por inibir a secreção gástrica, poderia evitar a dissolução do coágulo no local da hemostasia das varizes.
  • Dose inicial de 250 µg IV em “bolus”, seguindo de infusão contínua de 250 a 500 µg/hora
18
Q

Ocreotide

A
  • Análogo sintético da somatostatina
  • Inibe hormônios vasodilatadores (prevalece a vasoconstrição esplâncnica)
  • Dose inicial de 20 a 50 µg IV em “bolus”, seguida de infusão contínua de 25 a 50 µg/h IV por 5 dias
19
Q

Por que para todos os hepatopatas com HDAV há indicação de ATB profilaxia?

A
  • 35 a 66% dos pacientes terão infecções bacterianas
  • Além da PBE, as ITUs e infecções de vias aéreas são prevalentes
  • Infecção é importante fator de mau prognóstico, associada à recorrência precoce do sangramento (e outras complicações)
20
Q

ATB profilaxia HDAV

A
  • Norfloxacina 400 mg VO 12/12h, 5 a 7 dias
  • Ciprofloxacina 400 mg IV
  • Ceftriaxona 1g IV
21
Q

Prevenção de encefalopatia

A
  • Pacientes com rebaixamento do nível de consciência
  • Antecedentes de encefalopatia hepática

Lactulose

  • Acidifica o cólon (reduz proliferação bacteriana)
  • Efeito catártico (reduz absorção de nitrogenados)
  • Manter 2 a 3 evacuações/dia

Neomicina

  • Reduz flora bacteriana e produção de compostos nitrogenados
  • 1g VO 6/6h
  • Risco de lesão renal
22
Q

Tratamento endoscópico

A
  • Ligadura elástica
  • Escleroterapia
  • Obliteração com cianoacrilato
23
Q

Ligadura elástica

A
  • Procedimento de escolha na fase aguda do sangramento de varizes esofágicas
  • Pode causar um sangramento tardio do local da ligadura, pela necrose do coto
  • Pode ser feita mesmo se paciente tiver algum distúrbio da coagulação
24
Q

Escleroterapia

A

Injecção de substâncias “esclerosantes” dentro de um vaso geralmente varicoso

  • Geralmente é feita com espuma ou substância líquida provocando uma reação inflamatória que fecha o vaso, mas pode ser feita com laser tratando-as por cauterização
  • Feita depois da fase aguda, para obliterar os vasos
  • Não pode ser feita se o paciente tiver distúrbio da coagulação
25
Q

Obliteração com cianoacrilato

A

Tratamento endoscópico de escolha para obliteração de varizes de fundo gástrico

26
Q

O que fazer se o tratamento endoscópico não for efetivo?

A

Uma segunda tentativa de hemostasia endoscópica deve ser feita, obrigatóriamente com método de hemostasia diferente do primeiro

27
Q

O que posso fazer para tratar uma HDAV quando

  • Não há EDA disponível
  • Foram feitas duas EDA sem sucesso
  • Paciente não estabilizou o suficiente para fazer a EDA

?

A

Balão de Sengstaken-Blakemore ou Cirurgia

  • Sangramento ativo persistente
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Impossibilidade de EDA
28
Q

Quanto tempo o paciente pode ficar com o balão de Sengstaken-Blakemore?

A

O ideal é mantê-lo por 24h ou menos, e retirá-lo sob visão endoscópica

Pelo alto risco de complicações, como necrose e perfuração esofágicas e Broncoaspiração, o balão deve ser mantido somente até a estabilização da PA e a reposição dos fatores de coagulação.

29
Q

Transjugular intrahepatic portal shunt (TIPS ou TIPSS)

A
  • Derivação portocava
  • Colocação por radiologia intervencionista de um shunt intra-hepático entre os sistemas porta e cava.
  • Resultados superiores aos das cirurgias para tratamento da hipertensão portal
  • Indisponível na maioria dos serviços
  • Muito usada como ponto enquanto o paciente aguarda o transplante hepático
30
Q

Indicações de TIPS

A
  • Sangramento ativo refratário
  • Prevenção secundária de sangramento varicoso
  • Ascite refratária
  • Hidrotórax hepático refratário
  • Síndrome de Budd-Chiari (trombose da veia cava)
  • Medida auxiliar para pacientes que aguardam transplante hepático
31
Q

Contraindicações de TIPS

A
  • Prevenção primária de sangramento varicoso (não é bom para prevenção)
  • ICC
  • Hipertensão pulmonar grave
  • Doença policística hepática
  • Obstrução biliar
  • Sepse
32
Q

Indicação de tratamento cirúrgico

A
  • Falha na segunda intervenção endoscópica
  • Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica
  • Hemotransfusão maior ou igual à volemia
33
Q

Tipos de de tratamentos cirúrgicos

A
  • Cirúrgicas de urgência/emergência
    • Transecção esofágica
    • Derivação portocava calibrada
  • TIPS
  • Cirurgias programadas
    • Derivação esplenorrenal distal (Warren)
    • Desconexão ázigo-portal com esplenectomia (DAPE)
  • Transplante hepático
34
Q

Cirurgia mais indicada na urgência

A

Anastomose portocava calibrada com prótese de PTFE de 8 a 10 mm

Risco de encefalopatia (porque você vai pegar todo o sangue que não foi filtrado e colocar na circulação sistêmica)

35
Q

Todo paciente cirrótico que apresente um quadro de HDA por varizes de esôfago passa a ter indicação de transplante hepático

Verdadeiro ou Falso?

A

Verdadeiro

36
Q

Cirurgia de Warren

A

Derivação esplenorrenal distal

  • Esquistossomose
  • Cirrose
  • Eletiva
  • Menos encefalopatia no cirrótico

Desvia parte do fluxo portal (veia esplênica) é desviado para a veia renal (ela levará para veia cava e a veia cava para a circulação sistêmica)

37
Q

Prevenção primária HDAV

A

Primeiro faz-se rastreamento de varizes por EDA em pacientes de risco (não é a prevenção e sim investigação da situação do paciente). A prevenção será primária quando o paciente nunca sangrou.

  • Beta-bloqueador não seletivo
  • Ligadura das varizes
    • Médio e grosso calibre
    • Child C
38
Q

Prevenção secundária

A

Quando o paciente já sangrou

  • Ressangramento de até 40% nas primeiras 6 semanas!!
  • Beta bloqueador não seletivo (propranolol, carvedilol)
  • EDAs seriadas
  • Geralmente a erradicação das varizes é iniciada pela ligadura elástica e encerrada com sessões de escleroterapia
  • BRTO para varizes gástricas (balão de oclusão transjugular retrógrada)
  • Shunt seletivo em casos selecionados (derivação, como TIPS)
39
Q

Como manejar a HEPATOPATIA em paciente que apresenta HDA por varizes de esôfago?

A
  • Corrigir distúrbios de coagulação
  • Prevenis encefalopatia hepática
  • Iniciar ATB profilático (Não só pelo risco de PBE), mas também pelo impacto dessa medida no desfecho desses pacientes
40
Q

Balão de Sengstaken-Blakemore

Indicações

A
  • Sangramento ativo persistente
  • Instabilidade hemodinâmica
  • Impossibilidade de EDA
41
Q

Balão de Sengstaken-Blakemore

Procedimento

A
  • IOT → sempre fazer proteção das vias aéreas antes de usar
  • Balão gástrico: preenche-se com 200 a 400 ml de água destilada ou SF e traciona-se para o correto posicionamento no fundo gástrico
  • Balão esofágico: insuflado em seguida até atingir a pressão de 30 mmHg (se possível individualizar cada caso e insuflar 2/3 da PAM)

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