APH Flashcards
HORA DE OURO – GOLDEN HOUR
- A hora ouro começa quando o indivíduo é ferido e não quando a ambulância chega à cena
- Ideal chegada < 9 min e tempo de cena a 12 min (não perder tempo fazendo coisas não essenciais, o ideal é levar ao serviço de urgência o mais rápido possível)
- Pacientes traumatizados submetidos a cirurgia dentro da primeira hora após o evento traumático apresentam sobrevida mais alta
Porcentagens referentes a morte por trauma
- 50% das mortes ocorre imediatamente após o trauma (ruptura de aorta, TCE grave)
- 30% na primeira hora
- 20% dias ou semanas após o trauma
A classificação rápida na cena das vítimas em críticas e estáveis deve ser feita para…
definir conduta e prioridade de transporte
Para qual hospital o paciente deve ser levado?
Levar o paciente para o hospital mais próximo que tenha condição de atende-lo
Abordagem pré hospitalar ao traumatizado - Prontidão
- Acesso fácil ao serviço de atendimento pré-hospitalar por telefone
- Equipe pré-hospitalar deve estar preparada, equipada e disponível 24h/dia e 7 dias por semana
Abordagem pré hospitalar ao traumatizado - Despacho
- Avaliado pela central de regulação
- Natureza da solicitação: tipo de evento, número de vítimas, características das vítimas e perigos na cena, localização do evento com pontos de referência (para saber se envia uma ambulância B [suporte básico] ou uma D [suporte avançado], ou ainda se envia mais de uma).
APH com múltiplas vítimas - Quem atender?
O paciente mais grave QUE TEM CHANCE DE SOBREVIVER (Vôzinho com grande TCE, jovem desacordado ou jovem conversando? – jovem desacordado)
Abordagem pré hospitalar ao traumatizado - Deslocamento até a cena
• Usar o itinerário mais curto e rápido possível respeitando as normas de segurança
Abordagem pré hospitalar ao traumatizado - ao chegar na cena
- Manter a segurança da equipe de atendimento
- Avaliação rápida da situação geral da cena e a gravidade das vítimas
- Extricação e estabilização
- Contato com a regulação informando a situação
Abordagem pré hospitalar ao traumatizado -Deslocamento até o hospital
- Deslocar ao hospital referência apropriado, mantendo cuidados com a vítima
- Sempre que possível avisar ao hospital o tempo de chegada, número e gravidade dos feridos
Abordagem pré hospitalar ao traumatizado - Ações no hospital
- Continuar os cuidados até a equipe hospitalar assumir a responsabilidade pelo paciente.
- Reportar todas as informações pertinentes sobre a vítima (mecanismo de trauma, lesões encontradas e suspeitas e procedimentos efetuado)
Ações na cena - riscos e medidas de proteção para a equipe
- A avaliação da cena precede sua aproximação pela equipe médica (vai observando quantos veículos estão envolvidos, se tem fogo envolvido e precisa bombeiros)
- Segurança – sempre visar sua segurança
- Estacionar a ambulância em local seguro próximo a cena
- Sinalizar a área para evitar colisões contra a ambulância e atropelamento da equipe de socorro
- Apoio da polícia e bombeiros se necessário
- Exemplos de riscos para a equipe: colisão, atropelamento, desabamento, instabilidade de veículo colidido, incêndio, explosão, contaminação com produtos tóxicos, eletrocussão, agressão, bala perdida.
- Avaliação do mecanismo de trauma - a depender do mecanismo de trauma você prevê as lesões (colisão, atropelamento, queda de altura, acidente automobilístico)
Ações na cena - Número de vítimas
- Procurar por outras vítimas
- Pedir auxílio de outra ambulância
- Medidas de autoproteção: sinalização, evitar contaminação dos socorristas por agentes biológicos ou substâncias tóxicas, uso de luvas impermeáveis, óculos de proteção
Ações na cena - Equipamento essencial
• Prancha longa com imobilização de cabeça
• Colares cervicais e colete de imobilização dorsal (não imobilizam 100%)
• Cilindro portátil de oxigênio e equipamentos de via aérea (máscara, ambu, guedel – cânulas orofaríngeas, aspirador, máscaras laríngeas e kit de intubação endotraqueal)
*Máscara laríngea não é muito boa pro trauma porque você não sabe se a pessoa está com o estômago cheio, o ar vai para o esôfago também e pode causar broncoaspiração)
*Estar no momento que chegar na cena com o material o mais montado possível, sempre checar antes de sair, entre uma chamada e outra.
Abordagem da vítima
Avaliação rápida do traumatizado -> intervenções críticas e decisão de transporte -> exame físico detalhado -> reavaliação.
• Iniciar a abordagem pela vítima mais grave, exceto em situações com múltiplas vítimas que excedam a capacidade de socorro da equipe (nesse caso começar pela mais grave com melhores chances de sobrevivência)
• Protocolos específicos de desastres
• Cada membro da equipe conhece sua função e suas capacidades técnicas e profissionais
OBS: No Brasil só o médico pode intubar ou descomprimir o tórax
Abordagem da vítima - Avaliação rápida do traumatizado
• Objetivo é diagnosticar e corrigir condições que ameacem a vida e decidir se um paciente é crítico ou não
• Deve ser completada em < 2 min
• Só pode ser interrompida por obstrução de via aérea ou parada cardíaca
As prioridades são a avaliação rápida dos seguintes fatores:
• Situação ao aproximar-se da vítima
• Vias aéreas, controle da coluna cervical, e nível inicial de consciência
• Respiração e tórax
• Circulação
• Abdome, pelve e extremidades
Abordagem da vítima - Intervenções críticas e decisões de transporte
• Desobstrução de vias aéreas
• Hemostasia de grandes sangramentos
• Selamento de ferimentos de tórax aspirativos
• Hiperventilação e descompressão de pneumotórax hipertensivo
Transportar de forma apropriada
OBS: Pacientes críticos considerar transporte aéreo por helicóptero
Abordagem da vítima - Exame detalhado
• Avaliação pormenorizada do paciente que visa apontar todas as lesões não detectáveis durante o transporte
• Receber essa avaliação durante o transporte
• Exame detalhado < 5 min
1. Sinais vitais/oximetria
2. História do paciente e do evento traumático
3. Exame da cabeça aos pés
4. Colocação de bandagem e imobilização
5. Monitorização com cardioscópio
Abordagem da vítima - Reavaliação
Avaliar alterações na condição do paciente
- Do nível de consciência
- Via aérea
- Respiração e tórax
- Pulso, PA, cor e temperatura
- Exame do abdome
- Avaliação focada das lesões
- Da eficácia das intervenções realizadas
DESCRIÇÃO DA AVALIAÇÃO RÁPIDA DO TRAUMATIZADO
Se a cena for segura -> Aproximar da vítima -> avaliação rápida < 2 min (parar se obstrução VA ou PCR) -> Tempo na cena < 12 min.
Avaliação geral do paciente: alerta/em sofrimento/lesões graves
Nível de consciência e controle da coluna cervical
Respiração: a presença de anormalidades respiratórias indica a necessidade de procurar a causa do distúrbio ao mesmo tempo em que é efetuado o tratamento
Circulação: pulso carotídeo e radial, cor e temperatura da pele
Exame do pescoço – algumas lesões do pescoço podem comprometer a via aérea
Exame de abdome, da pelve, e das extremidades
Obs: importe conter hemorragia externa (curativos compressivos)
Sinais de choque
• Taquicardia • Pele fria • Sudorese • Palidez • Confusão mental • Sede OBS: Choque neurogênico: Podem não estar pálidos, frios e não tem taquicardia
Intervenções críticas e decisões de transporte - Condições consideradas críticas que enquadra na categoria de transporte rápido:
- TCE com alteração do nível de consciência
- Obstrução de via aérea que não pode ser aliviada por métodos mecânicos
- Condições com potencial de causar insuficiência respiratória: ferimento torácico aspirativo, tórax instável, pneumotórax hipertensivo, contusão torácica grave
- PCR traumática
- Choque
Deve-se sempre considerar o mecanismo de trauma antes de decidir se o paciente está estável
Intervenções críticas e decisões de transporte - Sinais e sintomas de instabilidade
- Diminuição do nível de consciência
- Respiração anormal
- Circulação anormal (choque)
- Condições que potencialmente podem levar ao choque: traumas abdominais, fratura bilateral de fêmur, ferimento penetrante de tronco, pescoço, trauma de cabeça
Intervenções críticas e decisões de transporte - Procedimentos críticos que quando necessários devem ser feitos ainda na cena
• Abertura da via aérea
• Ventilação
• Controle de hemorragias
• Oclusão de ferida aspirativa no tórax
• Descompressão de pneumotórax hipertensivo
• RCP
Deve-se avaliar o valor de cada procedimento de campo contra o tempo necessário para executá-lo para não gastar minutos da hora de ouro.
Exame detalhado do paciente vítima de trauma
Deve ser feito durante o transporte
1. Sinais Vitais: Pulso, FR, FC, PA.
2. SAMPRE
S - Sintomas
A - Alergias
M – Medicações
P - Passado médico (histórico)
R – Refeição (horário da última refeição)
E – Eventos precedendo o acidente
3. Exame da cabeça aos pés
4. Exame neurológicoIntervenções críticas e decisões de transporte - Contato com o centro de regulação
- Contactar o controle de operações e o hospital referência
- Estimar o tempo de chegada
- Antecipar necessidade específica do paciente (neurocirurgia, cirurgia vascular)
PROCEDIMENTOS CRÍTICOS NO PRÉ-HOSPITALAR
- Acesso as vias aéreas
- Suplementação de oxigênio
- Ventilação pulmonar
- Controle da coluna cervical
- Selamento de ferimentos aspirativos do tórax
- Descompressão de pneumotórax hipertensivo
- Controle de hemorragias externas e medidas gerais
- Reanimação cardiopulmonar
- Extricação e transporte
- Acesso a circulação e reposição volêmica
- Pericardiocentese
- Remoção de capacete nos acidentes de motocicleta
- Proteção contra hipotermina
- Monitorização
- Outros procedimentos no ambiente pré-hospitalar
Causas mais comuns de obstrução de vias aéreas no pré-hospitalar:
Queda de língua, sangue, secreções e corpos estranhos
Acesso as vias aéreas
• O acesso as vias aéreas tem prioridade sobre todos os outros aspectos da estabilização
• Deve ser feito no máximo em 15 segundos durante o exame rápido
• Atuar imediatamente caso haja obstrução, risco de broncoaspiração ou comprometimento respiratório
• Causas mais comuns de obstrução de vias aéreas no pré-hospitalar: Queda de língua, sangue, secreções e corpos estranhos
1. Técnicas básicas
2. Técnicas avançadas
3. Máscara laríngea
4. Ventilação translaríngea
5. Cricotireotomia
6. Traqueostomia
3 – 6 Nos pacientes que não é possível a intubação orotraqueal
Indicações de acesso às vias aéreas
- Obstrução
- Risco de broncoaspiração
- Necessidade de assistir à respiração
Técnicas básicas de acesso às vias aéreas
- Manobra de elevação do mento (chin lift) e da mandíbula (jaw thrust)
- Cânulas orofarígeas
- Aspiração das vias aéreas
Técnicas avançadas de acesso às vias aéreas
Intubação endotraqueal
• Intubação orotraqueal com laringoscopia
• Intubação tátil (digital)
• Intubação nasotraqueal cega
Intubação endotraqueal é o método mais efetivo para controle de vias aéreas no politraumatizado e o procedimento invasivo mais eficaz na redução da mortalidade pré-hospitalar
Qual o procedimento invasivo mais eficaz na redução da mortalidade pré-hospitalar?
Intubação endotraqueal
As vantagens da intubação endotraqueal no traumatizado:
- Redução da incidência de broncoaspiração
- Possibilidade de usar ventilação sobre pressão positiva
- Possibilidade de usar aspiração traqueal
- Administração de alguns medicamentos durante a RCP
- Controle da ventilação no traumatizado de crânio ECG < 8
- Administração de oxigênio a 100%
Intubação endotraqueal pré hospitalar
Qualquer que seja o método utilizado, a intubação deve ser precedida pela pré-oxigenação do paciente com bolsa e máscara e pelo teste do equipamento (cuff do tubo e laringoscópio)
O diâmetro interno do tubo é de 8,0 ou 8,5 mm para homens adultos e 7,5 ou 8,0 mm para mulheres adultas
Após a intubação, a posição do tubo deve ser verificada com ausculta torácica, capnografia ou detecção de CO2
*número do tubo multiplicado por 3 – até quanto você infla o tubo – pesquisar
Nos pacientes combativos com indicação de intubação – fazer pré-medicação
• Midazolan (0,2 mg/kg)
• Fentalina (50 – 250 ug)
Em alguns casos paralisação muscular com curare de ação rápida
• Succinilcolina (1,5 mg/kg)
Complicações da intubação:
Comuns: • Intubação esofagiana • Falha na intubação • Broncoaspiração • Hipoxemia • Perfuração de esôfago • Arritmias cardíacas • Intubação seletiva • Isquemia de traqueia Oral: • Trauma oral • Traumatismo dentário • Lesão de tonsila Naso: • Epistaxe • Lesão de turbina • Impalamento do encéfalo
Nos pacientes que a intubação endotraqueal não for possível…
1) Máscara laríngea
Protege pouco a via aérea
Risco de broncoaspiração
2) Ventilação translaríngea
Puncionar a membrana cricotireoidea com um gelco 12-14 e ligar a uma fonte de oxigênio
Tendência a retenção de CO2 após 30 minutos
3) Cricotireotomia
Pode ser efetuada com kit técnica de seidinger oi incisão cirúrgica
Indicações: traumatismo facial grave, lesões de coluna cervical e obstrução supraglótica completa das vias aéreas
Contraindicada em < 6 anos
4) Traqueostomia
Raramente indicado em ambiente extra-hospitalar
SUPLEMENTAÇÃO DE OXIGÊNIO
Indicada a todos os pacientes traumatizados sempre na maior concentração possível
VENTILAÇÃO PULMONAR
Pode ser feita:
Bolsa-válvula – Mácara (BVM) com o paciente intubado por um curto período
Ventiladores associados a intubação traqueal
OBS: A incapacidade de ventilar o paciente com máscara e bolsa ou a presença de indicações para controle avançado de vias aéreas indica a intubação endotraqueal ou procedimento alternativo. Nesses casos, a ventilação deve continuar com bolsa e oxigênio suplementar ou ventilador de transporte. O ventilador de transporte tem como principal vantagem liberar o socorrista para outras tarefas
Complicações da ventilação com bolsa-mascara
Distensão gástrica
Broncoaspiração
Barotrauma
CONTROLE DA COLUNA CERVICAL
O controle da coluna cervical deve ser feito simultaneamente com a abertura das vias aéreas
Alto risco de lesão de coluna em traumatizados
Cerca de 17% das vítimas com lesões de coluna instáveis são encontradas deambulando na cena
Fazer correta manipulação
10% das lesões medulares são por manipulação incorreta
Indicações de cuidados na manipulação do paciente - controle da coluna cervical
- Mecanismo de trauma sugestivo
- Inconsciência
- Dor no pescoço
- Traumatismo da cabeça
- Perda sensitiva ou motora
- Choque neurogênico
Colar cervical
- Equipamento obrigatório nas ambulâncias
- Não imobilizam completamente
- Flexão: redução de 75%
- Extensão: redução em torno de 50%
- Movimentos laterais: redução de 40%
- Rolamento do paciente em bloco e transporte em prancha longa
SELAMENTO DE FERIMENTOS ASPIRATIVOS DO TÓRAX
Ferimento aspirativo – diâmetro maior que 2/3 da luz traqueal
• Curativo de três lados
• Drenagem torácica
• Fechamento cirúrgico definitivo
DESCOMPRESSÃO DE PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO
• Hipotensão
• Diminuição ou abolição unilateral do murmúrio vesicular
• Desvio da traqueia para o lado oposto
• Hipertimpanismo ipsilateral
• Estase de jugular
• Dispneia importante
• Taquicardia
*auscuta – Hipertimpanismo (se for hemotórax estará maciço e com murmúrio também abolido ou diminuído) *descompressão com gelco calibroso no 2º espaço intercostal, gelco 14 (ou o menor possível), deixar o ar sair - depois, se necessário, dreno de tórax.
Toracostomia com drenagem pleural fechada -> Dreno de tórax
CONTROLE DE HEMORRAGIA EXTERNAS E MEDIDAS GERAIS
- Hemorragias externas importantes devem ser controladas na avaliação rápida (curativos compressivos, torniquetes)
- Não perder tempo realizando sutura no pré-hospitalar
RCP
• Indicação de transporte rápido
• Iniciar imediatamente as manobras de reanimação
• Pás do desfibrilador no tórax e procurar fibrilação ventricular
• Se for atividade elétrica sem pulso deve-se iniciar a RCP e a procura de sua causa (choque hemorrágico, pneumotórax hipertensivo e tamponamento)
A chance de reanimação nos pacientes com trauma fechado encontrados sem sinais vitais e em assistolia é quase nula
Extricação
é o conjunto de manobras que tem por objetivo retirar um indivíduo de um local de onde ele não pode ou não deve sair por seu próprios meios -> Desencarceramento, técnica padrão, técnica rápida.
TRANSPORTE
- Em decúbito dorsal, em imobilizador que mantenha toda a estabilidade da coluna vertebral
- Estabilizar manualmente a cabeça e o pescoço da vítima - colar cervical
- Mobilização em bloco -> manobra de rolamento
- Fixado por cintos na prancha
- Erguer a prancha em movimentos simultâneos seguindo comando do líder
ACESSO A CIRCULAÇÃO E REPOSIÇÃO VOLÊMICA
- A hipovolemia responsável por cerca de 30% dos óbitos ocorridos em ambiente pré-hospitalar
- Acesso venoso pré-hospitalar (veias periféricas calibrosas dos MMSS)
Deve-se fazer acesso venoso no pré-hospitalar nos seguintes casos:
- Hipovolemia com facilidade de acesso venoso
- Transporte com duração superior a 30 minutos
- Extricação prolongada
- Esmagamento de membros, para prevenir hipercalemia, mioglobinúria e acidose
- Choque hemorrágico por sangramento externo já controlado
- Traumatismo de crânio com convulsões
- Queimadura elétrica e grandes queimados
- RCP
- Necessidade de administração de analgésicos, sedativos e bloqueadores neuromusculares
Soluções de reposição
• Cristalóides isotônicos
• Bolus 20 ml/kg seguido por reavaliação do paciente:
• Se pressão continuar baixa – repete o bolus
• Se pressão estabilizar – manter infusão lenta
Vantagens Cristaloides:
• Não são alergênicos
• Não interferem na coagulação
• Não interferem com a tipagem sanguínea
• Baixo custo
Desvantagens Cristaloides:
• Necessidade de repor um volume maior do que a perda
• Aumentam o edema tecidual
Outros procedimentos pré-hospitalar
- Remoção de capacete
- Proteção contra hipotermia
- Monitorização na ambulância
- Amputações traumáticas
- Cuidados nas lesões musculoesqueléticas
- Fraturas bilaterais de fêmur e quadril – hemorragias graves
Analgesia
- Deve ser feita pré-hospitalar
- Cuidado com: depressão respiratória, sedação, hipotensão arterial, mascaramento de lesões, anulando a dor durante o exame físico
Princípios de imobilização pré-hospitalar
- Expor a lesão
- Remover anéis e braceletes que podem comprometer a circulação
- Cobrir feridas com curativos
- Alinhas as extremidades – um socorrista deve suportar a extremidade enquanto o outro aplica o dispositivo de imobilização
- Imobilizar na posição encontrada se houver resistência
- Acoplar imobilizadores rígidos para evitar ferimentos em pontos de pressão
- Não reduzir fraturas ou luzações, pode-se tentar um reposicionamento da lesão caso não haja pulso distal
- Verificar pulsos distais, enchimento capilar, sensibilidade e motricidade antes e depois da imobilização
- Retirar o imobilizador, realinhar e reimobilizar se pulso desapareceu depois da imobilização
- Imobilizar a articulação proximal e distal
