Ventrikulärt och duodentalt ulcus Flashcards
Epidemiologi
Incidens 80-180/100 000 per år
- Vanligare hos män än kvinnor
- Vanligare bland äldre
Etiologi
Ulcus duodeni
- Vanligast (80%), orsakas nästan alltid H.Pylori
Ulcus ventriculi
- 20%
- 2/3 orsakas av H. Pylori
- 1/3 orsakas av NSAID
- Tumörer orsakar framför allt sår i curvatura major
Helicobacter pylori
Peneterar mukuslagret och fäster till ventrikelns epitelceller. Bakterien producerar där ureas som bryter ner urea till ammoniak + koldioxid vilket neutraliserar magsyran (pH höjs). Ett högre pH är gynnsamt för bakteriens överlevnad.
Ulcerationen bildas genom destruktion av mukosan, inflammation och celldöd. 95% av duodenalsåren och 70% är H.Pylori-associerade, alla med H.Pylori får dock inte magsår.
NSAID
NSAID har en direktverkande skada på magslemhinnan men också indirekt genom att den hämmar enzymet COX-1 som behövs för prostaglandinsyntesen. Prostaglandiner har en viktig funktion då det stimulerar produktion av mucin och HCO3. Det ger även ökad genomblödning.
Ulcus som orsakas av NSAID löper högre risk risk att utveckla komplikationer som allvarlig övre GI-blödning och perforation.
Riskfaktorer
- Rökning
- Alkohol
- H. Pylori
- SSRI
- Stress (ökar risken för individer med HP-infektion)
- Glukokortikoider (om de ges med NSAID)
Symtom och kliniska fynd
Generellt
- kan vara helt asymtomatiskt
- ömhet och molvärk i epigastriet som vanligen lindras vid matintag och av PPI-behandling (inte helt ovanligt med smärtor som strålar ut mot ryggen)
- besvären kommer och går
Alarmsymtom
- Anemi och trötthet
- Viktnedgång
- Dysfagi (ska malignitetsutredas)
- Melena
Perforerat ulcus och/eller övre GI-blödning
- Chock och/eller peritonit, hög mortalitet och kräver akut handläggning
Utredning klinisk kemi
- Hb, F-Hb, F-Hp-ag. Tänk på att F-Hb har låg sensitivitet
- Vid behov vidare utredning med leverstatus, celiakiprover eller liknande.
Utredningsstrategi
1.Test and treat: man testar för H. Pylori (non-invasivt) och därefter behandlar man med eradikering.
2. Gastroskopi
- Förstahandsmetod men resurskrävande
- Absoluta indikationer: alarmsymtom, debut >50 år, NSAID om den inte kan sättas ut, positivt F-Hb
- Under skopin kan man ta odling och histopatologisk undersökning HP
- Ingen PPI två veckor innan skopin pga osäkerhet i diagnostiken. OK med antacida eller H2-blockerare.
- Viktigt att utesluta cancer, PAD-prov vid behov.
3. Empirisk behandling med PPI
Icke-invasiv H. Pylori diagnostik
Serologi: påvisande av antikroppar mot H.Pylori, indikerar pågående eller genomgången infektion. Hög sens, låg spec.
UTB-utandningstest: pat andas i ett provrör och får sen ta en tablett med urea och sen andas igen, om H.pylori-infektion metaboliseras urea och en ökad mängd CO2 kan mätas.
F-antigentest.
Differentialdiagnoser
- Ventrikelcancer
- Funktionell dyspepsi
- Refluxsjukdom (GERD)
- Funktionella kolonbesvär/colon irritable/IBS
- Angina pectoris
- Gallsten/gallvägsdyskinesi
- Kronisk pankreatit
Behandling Ventrikulära sår
- Protonpumpshämmandebehandling i normaldos 4-8 veckor, därefter gastroskopi för att utesluta malignitet. Den förlängda behandlingstiden med PPI syftar till att höja pH-värdet och minska blödningsrisken
- HP-eradikering om HP påvisats
Behandling duodenala sår
- Eradikering: PPI (Omeprazol 20 mg x2)+amoxicillin(1gx2)+klaritromycin(500mgx2)
- Okomplicerade sår behöver inte följas upp med skopi om pat blir symtomfri, däremot bör man genomföra klinisk kontroll om fortsatt HP-positiv, 4 veckor efter avslutad behandling
Behandling verifierat ulcus
- ABCDE
- Endoskopisk hemostas
- adrenalininjektion, heat probe och/eller clips
- angiografi med embolisering vid blödning >500 ml på 8 h
- Öppen kirurgi: vid perforation eller allvarlig blödning
- öppning och excision eller omstickning
- resektion enligt billroth I eller II
- PPI intravenöst
Ska följas upp med skopi för läkningskontroll och för att utesluta malignitet (vid ventrikelblödning)
Komplikationer vid obehandlad H. Pylori-infektion
- Blödande ulcus, relativt vanligt (10 personer om dagen), 5% mortalitet. Urakut handläggning
- Perforerat ulkus
- Ventrikelretention (ulkus beläget nära pylorus och läker kan det ibland orsaka strikturer med retention som följd)
- Ökad cancerrisk
