Njursten Flashcards
Typer av stenar
-Kalciumoxalatstenar (75%); ökad risk vid malabsorptionstillstånd, HPT, låg urinvolym
-Infektionsstenar; bildas av t ex proteus och klebsiella vilka spjälkar urea till koldioxid och ammonium. Ammoniak gör urinen mer basisk vilket ökar risken för stenbildning.
-Uratstenar; ökad risk vid hyperuremi/gikt
-Cysteinstenar: hereditär riskökning. Mycket sällsynt.
Epidemiologi
-Livstidsprevalens: mellan 10-20% av alla män och 3-5% av alla kvinnor.
-Vanligast i 30-50års ålder
-Incidens: 14000-18000 per år
-50% av alla med njurstenar får recidiv inom 5 år
Etiologi
- Idiopatisk kalciumstenbildning: hos de flesta patienter finner man ingen bakomliggande orsak
- All stenbildning underlättas vid bristande vätskeintag eller ökade vätskeförluster. Viktigt att informera om vätskeintag.
- Hereditet: över hälften med recidiverande stenar har ärftlighet
- Infektion (ureasspjälkande bakterier)
- Bakomliggande metabol orsak, exempelvis hyperparathyroidism (förhöjt calcium).
- Urinsyrestenar: ökad utsöndring av urinsyra (gikt, högt intag av purinrik kost)
- Prostataförstoring kan bidra till ökad risk för bildning av urinsyrestenar pga resurin
Patofysiologi
- Konkrement bildas genom utfällning av saltkristaller i urinen (ökad salt eller minskad koncentration av ämnen som hämmar saltbildning).
Vanliga lokalisationer för sten
- PUJ (pelvic uretär-övergången)
- Vid sakroiliaca-leden pga kärl bakom uretären (a.iliaca) som trycker på
- Ostiet
Riskfaktorer
- Hereditet
- Man
- Högt intag av animaliska fetter
- Övervikt
- Lågt vätskeintag
- IBD
- Urinvägsinfektioner
- Immobilisering
- Anatomiska avvikelser t ex vesikoureteral reflux eller hästskonjure
Symtom och kliniska fynd
- Symtomen visar sig först när stenen åker ner i uretären och hindrar uringenomströmning -> dilatation av njurbäcken->smärta. Det ökade trycket som bildas av dilatationen minskar det renala blodflödet vilket minskar smärta. Där av intermittent smärta.
- Illamående och kräkningar
- Plötslig insättande svåra smärtor i flanken som gör att patienten inte kan sitta still (koliksmärta), strålar ofta ner mot ljumske och lår.
- Ofta mikroskopisk hematuri, ibland makroskopisk.
- Förändrad symtombild med tillkomst av LUTS (täta trängningar, dysuri, ökad miktionsfrekvens) kan tyda på att stenen håller på och lämnar uretären.
- Ibland även infektion, som antingen orsakade stenen eller som orsakas av stenen.
Anamnes och status
- Hematuri, UVI-symtom, tidigare stensjukdom, hypertoni eller andra bakomliggande sjukdomar och blödningsbenägenhet
- Typiska fynd är intervall smärtor i flank, dunkömhet över njurloge, svårt att ligga stilla
- Blodtryck (kan ge sepsis)
Lab
- Urinsticka: mikroskopisk hematuri, infektion, pH, proteiner. Odla vid feber. CAVE! Makroskopisk hematuri ska behandlas som malignitet till motsatsen är bevisad.
- Hb
- Temp, LPK, CRP, kreatinin - infektion? avstängd pyelit?
- S-kalcium, s-urat
- Vidare analys för att identifiera stenen görs när stenen är tillgänglig (stentyp kan påverka behandling)
Akut radiologi
DT-njursten (spiral DT utan kontrast):
- Om pat inte blir smärtlindrad, oklar diagnos eller misstänkt avstängd pyelit
- I övriga fall elektiv DT om 2-3 v inom 2-3 v
- Vid fynd av mindre konkrement som förväntas avgå bör pat genomföra uppföljande DT inom 6-8 v
Ultraljud: ffa på gravida eller unga patienter. Kan vara alternativ om misstänkt icke-rtgtät konkrement.
DT buk med kontrast: Om misstanke om differentialdiagnos som kräver kontrast (t ex aortaaneurysm)
Differentialdiagnoser
- Aortadissektion
- Avstängd pyelit
- Brustet aorta aneurysm
- Ileus
- Gallsten
- Gyn: x, cystruptur, ovarialtorsion
- Appendicit
- Pankreatit
Avlastning vid hydronefros
- P-kateter (första handsval)
- Uretärkateter (från njurbäckenet och ut via urinröret)
- Dubbel pigtailkateter (mellan njurbäcken och urinblåsa), men man ser då inte från vilken njure urinet kommer
Komplikationer
- Hydronefros
- Avstängd pyelit/pyelonefrit: livshotande tillstånd som skall handläggas akut
- Urosepsis
Prevention
- Ökat vätskeintag minskar risken för nya stenar, sträva efter > 2 liter/dygn
- Saknas evidens om kostråd
Behandling
Många stenar kommer ut av sig själv, men > 4-6 mm kräver intervention.
NSAID - 30 mg (max 90 mg/d): dämpar smärta och relaxerar glatt muskulatur och minskar urinproduktionen. Ofta smärtfri (iaf temporärt). Om kontraindicerat ges Ketogan (andra hand morfin).
Om smärtfri: info om risk för avstängd pyelit (åter om smärtor ej svarar), recept på diklofenak supp 50 mg max 150 mg, samt remiss för DT om 2-3 v.
Överväg akut rtg om feber, ej smärtfri, infektionstecken, kreastegring, singelnjure eller osäker diagnos.
