Bråck

Question 1

Vad innebär bråck?

Answer 1

Bråck/herniering innebär att det finns en öppning eller försvagning i bukväggen (eller annan struktur) som tillåter en annan anatomisk struktur att bukta ut.

Question 2

Bukväggsbråck (yttre bråck)

Answer 2

Har nästan alltid en bråcksäck av peritoneum, det försvagande området där bråcken tränger ut kallas för bråckport. Bukhinnan och bukinnehållet (ofta fett och tarm) pressas ut genom bråckporten.
- Ljumskbråck
- Inguinalbråck (delas in i lateralt/indirekt och medialt/direkt)
- Femoralbråck
- Epigastricabråck
- Navelbråck/omfalocele
- Ärrbråck

Question 3

Ljumskbråck

Answer 3

80% av alla bråck, vanligare hos män
Inguinalbråck
- Lateralt/indirekt: bråck som tränger ut från bukhålan via inguinalkanalens inre öppning (lateralt om a.epigastrica inf). Vanligaste formen av inguinalbråck
- Medial/direkt: bråck som tränger ut via försvagad fascia transversalis vilken utgör inguinalkanalens dorsala vägg, bråcket lokaliseras då medialt om a. epigastrica inf
Femoralbråck (10%)
- Vanligare hos kvinnor
- Tränger ned bakom ligamentum inguinale
- Ofta svårpalperade och stor risk för inklämning

Question 4

Epigastricabråck

Answer 4

Bråck i linea alba. Består oftast av fett och har inte alltid bråcksäck. Fettet kan utsättas för strangulation vilket orsakar smärta.

Question 5

Navelbråck/omfalocele

Answer 5

5%
- Oftast medfött, hos cirka 15% av alla nyfödda, överrepresenterat hos barn med Downs syndrom.
- Kan innehålla tarm vilket gör det angeläget att operera för att undvika strangulation

Question 6

Ärrbråck

Answer 6

Utbuktning i ärr
- Vanligen efter kirurgi (10-20%)
- Vanligare om rökning, diabetes, hjärtsjukdom
- För att minska risken ska suturtråden vara fyra gånger så lång som snittet
- Indikationer för kirurgi: risk för strangulation eller stora besvär

Question 7

Inre bråck

Answer 7

Ett tillstånd som blivit allt vanligare i takt med att GBP-operationer ökar. Tunntarmen kan hernieras under de förbikopplade tunntarmarna. Tillståndet kan ge varierande symtom och är därför svårdiagnosticerat men även potentiellt farligt.
- DT buk med kontrast
- Kräver operation för reposition av tarmen, kontroll av cirkulationen och förslutning av samtliga mesenteriella slitsar

Question 8

Inklämda bråck

Answer 8

Inklämt bråck
- Icke reponibla bråck, innehållet är tilltäppt men cirkulationen behöver ej vara påverkad. Kan orsakas av smal bråcköppning eller adherenser
Strangulerat bråck
- Innehållet i bråcket kommer i kläm så att cirkulationen påverkas (strangulation), om tarminnehållande risk för ileus och gangrän! Hel tarm klarar sig utan cirkulation i 4-6 h
Richterbråck
- Ovanligt men allvarligt (cirka 20% mortalitet)
- En del av tarmväggen kläms in, således diskret symtombild vilket kan leda till att det upptäcks försent
- Kräver akut op

Question 9

Epidemiologi Ljumskbråck

Answer 9

Livstidsprevalens operationskrävande ljumskbråck
- Män 27% (cirka 50% av män över 75 år har diagnosticerats/opererats för ljumskbråck)
- Kvinnor 3%
Incidenstopp < 1års ålder och > 65 års ålder

Question 10

Epidemiologi femoralbråck

Answer 10

Andel ljumskbråck som utgörs av femoralbråck
- Kvinnor 25%
- Män 1%
- Incidenstopp i medelåldern

Question 11

Etiologi medfödda ljumskbråck

Answer 11

• Drabbar ffa pojkar, beror på otillräcklig slutning av processus vaginalis efter att testiklarna vandrat ner i skrotum
• Ofta indirekta bråck

Question 12

Etiologi medfödda ljumskbråck

Answer 12

• Drabbar ffa pojkar, beror på otillräcklig slutning av processus vaginalis efter att testiklarna vandrat ner i skrotum
• Ofta indirekta bråck

Question 13

Etiologi förvärvade ljumskbråck

Answer 13

• Försämrad bindvävskvalitet i ljumsken
• Långvarig belastning, ökat intraabdominellt tryck
• Rökning ökar risken
• Ofta indirekta bråck

Question 14

Etiologi femoralbråck

Answer 14

Pelvisanatomin skiljer sig hos män och kvinnor, hos kvinnor skapas det lättare en bråckport via de femorala blodkärlen nedom inguinalligamenten

Question 15

Etiologi navelbråck

Answer 15

Beror på svaghet i navelringen, predisponeras av övervikt och diabetes

Question 16

Symtom och kliniska fynd

Answer 16

• Obehagskänsla
• Utbuktning/knöl, kan försvinna i liggande och förvärras vid krystning (mindre tydligt vid femoralbråck
• Smärta i ljumsken, särskilt vid rörelse
• Inklämt ljumskbråck (vid femoralbråck är inklämning debutsymtom i 30% av fallen)
  
  • intensiv smärta
  • knöl försvinner ej, går ej att reponera
  • upphävd gas-/faecesavgång- typanisk buk
  • kräkning

Question 17

Diagnostik Anamnes

Answer 17

• Opererad i buken?
• Buksmärtor: debut, konstant, utberedning, duraton
• Illamående och kräkningar? Inklämningsattacker?
• Normal avföring och faecesavgång?
• Feber?
• Lidande?

Question 18

Diagnostik status

Answer 18

Bukstatus: inspektion, auskultation, perkussion, djup och ytlig palpation. Palpera bråckportar i stående och liggande samt palpation av testis. Be pat hosta.
- Femoralbråck är ofta svåra att palpera
- Svårt att särskilja femoral/inguinalbråck i status.
Tecken på strangulerat eller inklämt bråck
- Bråcket går ej att reponera
- Upphävd gas-/faecesavgång

Question 19

Bilddiagnostik

Answer 19

• DT, ultraljud eller MR: används ffa för att utesluta differentialdiagnoser vid knöl i ljumske. För att undvika strålning är ultraljud/MR bra på yngre individer.
• Bilddiagnostik ska ej fördröja op vid akut inklämning
• Herniografi: röntgen med kontrast rinnande i bukhålan. Görs ffa om klinisk misstanke utan knöl.

Question 20

Differentialdiagnoser

Answer 20

• Inflammation i senfästen
• Coxartos
• Abscess
• Aterom
• Lipom
• Lymfadenopati/lymfadenit
• Hidroadenit
• Hydrocele/variocele

Question 21

Komplikationer bråck

Answer 21

Inklämning-> ileus och/eller ischemi/gangrän
- betydligt högre risk vid femoralbråck
- navelbråck ger sällan inklämning hos barn men oftare hos vuxna

Question 22

Postoperativa komplikationer

Answer 22

• Smärta, kvarstår drygt 2 månader hos 50%
• Recidiv (minskat på senare år)
• Blödning
• Urinretention
• Lätt sensorisk nedsättning vid op-sår
• Testisatrofi
• Infektioner
• Kronisk smärta

Question 23

Aktiv expektans/konservativ behandling

Answer 23

Indikationer
- bråck hos män och äldre som inte bedöms ha inklämningsrisk (sämre op-resultat hos äldre)
- reponera bråcket (iv morfin kan hjälpa)
- råd att undvika tunga lyft (och annat som ger ökat buktryck)
- bråckband/bråckbälte (minskar risk för progression)
- NSAID vid smärta, men observera att smärta som är allvarlig och ej viker tyder på inklämning

Question 24

Operationsindikationer

Answer 24

• Inklämt bråck
• Barn och unga vuxna (ej navelbråck)
• Symtom med påverkan på livskvalitet
• Alla femoralbråck (op akut pga risk för inklämning)
• Alla kvinnor (oavsett symtombild)

Question 25

Operationsmetoder

Answer 25

Nätplastik (vanligast), Lichtenstein är vanligaste metoden. Kan utföras i lokal bedövning. Öppen eller laparoskopisk.
- laparoskopisk nätplastik ffa vid recidiv, hos kvinnor och vid bilaterala bråck. TEP (total extraperitoneal) eller TAPP (transabdominal preperitoneal)
- suturplastik

Question 26

Handlläggning inklämt bråck

Answer 26

• Komprimera under flera minuter
• Försök reponera (ej vid lång symtomduration)
• Direkt anmälan till op, ge analgetika och muskelrelaxerande
• Akut op