Appendicit Flashcards
Epidemiologi
- Livstidsprevalens cirka 10%
- Incidens cirka 10 000 i Sverige årligen
- Vanligast i 10-25 årsålder
- Något vanligare bland män
Etiologi
- Ej helt klarlagd men obstruktion ses hos cirka 1/3 av pat, då förenat med komplicerad appendicit med gangrän och perforation
- Lumen obstruktion kan orsakas av exempelvis:
-Appendikolit (fekalsten i appendix) ses i 10% av alla akuta appendiciter
-Lymfoid hyperplasi
-Tumör
Symtom och kliniska fynd
-Smärtvandring: initialt är endast appendix inflammerad, smärtan är då måttlig med central utbredning, när inflammationen förvärras (inom cirka 1 dygn) engageras även peritoneum, smärtan vandrar då ner mot höger fossa.
-Släppömhet: smärtmaximum när man släpper handen. Tecken på peritonitretning.
-Hosta ger ökad smärta
-Feber - debuterar ofta efter buksmärtan
-Illamående, ev kräkningar
-Appendix läge varierar hos individer och kan påverka symtomatologin
-Retrocekal appendicit - ibland smärta i höger flank
-Bäcken appendicit - dysuri, smärta vid PR
-Perforerad app - endast några timmars anamnes + peritonit
Stadieindelning
-Flegmonös appendicit: inflammation och pus i appendix
-Gangränös appendicit: allvarligare inflammation med gangrän i appendixvägg
-Perforerad appendicit: appendicit med perforation av tarmvägg
Diagnostik - anamnes
- Duration: ovanligt med problem under flera dagar utan tecken till perforation
- Smärtvandring: 1-2 dagars anamnes, först diffus därefter höger fossa
- Andra sjukdomar: sköra patienter behandlas i högre utsträckning med antibiotika
- Illamående och kräkningar
Diagnostik - status
- Ömhet eller släppömhet McBurneys punkt!
(-Psoatecken: lyft upp högerbenet genom att böja i höften, smärta tyder på appendicit)
(-Rovsigns-tecken: ökad smärta vid palpation från vänsterkolon till caecum)
(-Dunphys-tecken: hosta utlöser smärta över blindtarmen)
(-Blumbergs-tecken: släppömhet) - Upprepat bukstatus med några timmars mellanrum kan vara av värde differentialdiagnostiskt!
Diagnostik - lab
- Feber och infektionsparametrar CRP>200 och LPK > 18 tyder på perforation, status är dock viktigare. CRP stiger cirka 6-12 timmar efter symtomdebut, LPK efter 1 timme.
- Övriga prover: Na, K, kreatinin, Hb, ASAT, ALAT, Bilirubin, P-amylas, P-glukos.
- Urinprov med gravtest (x)
Bilddiagnostik
-DT-buk eller ultraljud: används vid osäkerhet eller vid duration >3 dagar eller vid palpabelresistens (frågeställning appendicit abscess).
- Unga kvinnor med lågt sittande buksmärta får ofta genomgå en gynekologisk undersökning för att utesluta annan genes till besvären.
AIR-score
Kräkning - 1p
Smärta höger fossa - 1p
Muskelförsvar
-Milt - 1p
-Måttligt - 2p
-Kraftigt - 3p
Feber > 38,5 grader - 1p
LPK
10-14,9 - 1p
>15 - 2p
Varav neutrofiler
70-84% - 1p
>85% - 1p
CRP
10-49 -1 p
> 50 - 2p
0-4 p låg risk
5-8 p medelhög risk
9-12 hög risk
Differentialdiagnoser
- Mesenterial lymfadenit/körtelbuk (först förkylning, sedan smärta och feber men ofta låga LPK/CRP)
- Extrauterin graviditet (lågt Hb, cirkulatorisk påverkan)
- Endometrios (inte akut smärta, kommer efter varje menstruation)
- Perforerad ovarialcysta (kraftig smärtdebut vid tydlig tidpunkt, inga infektionsparametrar)
- Andra gynekologiska diagnoser som salpingit, torsion av adnexa
- Gastroenterit
- Crohns sjukdom
- Kolecystit
- UVI, pyelonefrit
- Uretärsten
- Högersidig divertikulit
- Över 80 år: tumör
- Retrocekal appendicit: kolangit
Uppföljning
Patienter över 40 år ska alltid utredas för malignitet med exempelvis DT-kolografi.
Komplikationer
- Recidiv: vid antibiotikabehandlad appendicit får 10-20% av patienterna recidiv inom 1 år.
- Brusten blindtarm med perforation -> sepsis -> död
- Hos fertila kvinnor: både öppen operation och brusten blindtarm ökar risken för infertilitet
- Diabetiker drabbas oftare av abscess, t ex efter appendicit
Behandling
-Symtombilden avgör behandlingen, om hög sannolikhet opererar man. Man kan också lägga in för observation av förloppet.
-Antibiotika: vid låg risk eller avgränsad abscess på DT/ul. Kontraindikationer för antibiotikabehandling är t ex generell peritonit, barn och graviditet.
-Operation (vid hög risk eller AIR-score >8) öppen eller laparoskopisk. Antibiotika pre-/postop för att minska infektionsrisk.
- Appen skickas alltid för PAD för att kolla efter appendixcarcinoid, finns i 1% av fallen.
Antibiotikaval
- Preop Metronidazol 1,5 g iv
- Om flegmonös app tillägg av en dos cefotaxim perop
- Om gangränös eller perforerad app: Initialt iv metronidazol 1g x1 och cefotaxim 1gx3, därefter po metronidazol 400 mg x3 + ciprofloxacin 500 mg x2. Behandlingstid 5-7 dagar.
