Vasculites Flashcards
2 différences en PAN et SAM
Les deux peuvent donner des anévrismes, des sténoses et des occlusions. Les deux peuvent donner une image en chapelet/collier de perles
PAN : microanévrismes, atteinte rénale, hépatique, mésentérique
SAM : anévrisme disséquant, atteinte de l’artère basilaire
2 maladies associées à PAN
Surtout HBV
Autre
Infections virales : HCV, human T lymphotropic virus, VIH, parvo, EBV, CMV
Autoimmun : LED, PAR, DM juvénile, Cogan
Rx : allopurinol, sulfa
Néo : leucémie à tricholeucocytes
5 atteintes cutanées possibles de la PAN
Purpura palpable Ulcères cutanés Livedo reticularie Nodules sous-cutanés Infarctus/ischémie digitale
4 éléments histologiques retrouvés à la biopsie en artérite à cellules géantes
Panartérite focale avec inflammation granulomateuse comprenant lympho T CD4+ et macrophages dans l’adventice et la média
Infiltrat de cellules géantes multinuclées dans la média (75%)
Hyperplasie intimale 2e prolifération des myofibroblastes
Fragmentation de la lame élastique interne
3 causes de toux en GCA
- Vasculite dans l’aire des récepteurs de la toux (dans l’arbre respiratoire)
- Vasculite de l’artère pharyngée ascendante (qui est une branche de la carotide externe)
- Vasculite des artères bronchiques
3 manifestations visuelles de GCA
• Amaurose fugace/cécité
o Névrite optique ischémique antérieure causé par occlusion de l’artère ciliaire postérieure
o Thrombose artère rétinienne centrale
o Neuropathie ischémique optique postérieure (rare)
o AVC/Ischémie du cortex occipital (rare)
• Diplopie
o Ophtalmoplégie ou diplopie par ischémie des muscles extra-oculaires
• Scotome scintillant
Autre • Uvéite • Conjonctivite • Photophobie • Glaucome
GCA : élément à l’examen physique qui a le meilleur LR pour une biopsie positive
Aspect nodulaire de l’artère temporale (LR 4,6)
GCA : 4 raisons pour Bx négative
- Prélèvement trop court (en bas de 1cm)
- Atteinte extra-crânienne (ex : aortite)
- Prise de corticostéroïdes depuis plus de 2-4 semaines (on recommande de faire la bx <2 semaines après initiation Pred)
- Atteinte contro-latérale
Autre
• Pas suffisamment de lames faites en patho (atteinte segmentaire)
• Prélèvement d’un territoire sain de l’artère (skip lesion)
• Dx alterne
GCA : 2 éléments à l’histoire et 5 éléments à l’examen physique associés à Bx positive
• À l’histoire:
o Claudication de la mâchoire
o Diplopie
• À l’examen:
o Absence ou réduction du pouls de l’AT (LR 2,7)
o Douleur à la palpation de l’AT (LR 2,6)
o Aspect nodulaire de l’AT (LR 4,6)
o Proéminence de l’AT (LR 4,3)
o Scalpalgie (LR 1,6)
10 maladies rhumato associées à atteinte de l’oreille interne
- Artérite à cellules géantes
- Takayasu
- Behcet
- Cogan
- GPA/EGPA/MPA
- PAN
- Polychondrite récidivante
- Syndrome de Susac
- Sjogren
- LED, SaPL
- PAR
- Sarcoidose
- IgG4
10 causes aortite
• Vasculite primaires o GCA o Takayasu o ANCA o Kawasaki o Behçet o Cogan • Vasculites secondaires o Polychondrite récidivante o SPA o LED (rare) o PAR (rare) o Sarcoïdose (rare) o IgG4 o MII • Causes infectieuses o Syphilis o Fièvre Q o Autres aortite bactérienne (salmonelle, staph aureus, strep) o Tuberculose o VIH o Hépatite B et C o EBV, CMV, HSV, VZV • Néoplasique o Lymphome
4 manifestations vasculaires de Behcet
Anévrisme artères pulmonaires Anévrisme aortique Thrombophlébite Budd Chiari Thrombose veineuse cérébrale Thrombose veine cave Thrombus VD
8 manifestations cutanées de Behcet
a. Ulcères génitaux et buccaux
b. Érythème noueux
c. Pseudofolliculite, acné
d. Pyoderma grangrenosum
e. Sweet
f. TVP superficielle
g. Vasculite cutanée des petits vaisseaux
h. Pathergie
5 manifestations neurologiques de Behcet
Syndromes non parenchymateux
a. Méningite
b. Thrombose veineuse centrale
c. Pseudotumeur cérébri/Hypertension intracrânienne
Syndromes parenchymateux
d. Lésions parenchymateuses focales
- Atteinte tronc cérébral (ophtalmoplegie
, neuropathie crânienne, dysfonctionnement pyramidale ou cérébelleuse
- Atteinte hémisphérique : encéphalopathie, hémiparésie, atteinte hémisensitive, convulsions, dysphasie, psychose, dysfonctionnement cognitive
- Myélopathie
- Neuropathie optique
10 organes atteints en IgG4 et manifestations associées
Organes les plus fréquemment atteints : glandes lacrymales, glandes salivaires, pancréas et rétropéritoine
- Ophtalmo: Pseudotumeur retro-orbitale, dacryoadénite sclérosante
- ORL: Sialadénite sclérosante
- Neuro: Pachyméningite
- Dermato: Plaques, papules, nodules
- Cardio: Aortite, péricardite, médiastinite
- Pneumo: pseudotumeur inflammatoire, Asthme, ILD, pneumonite,
- GI: Pancréatite auto-immune, cholangite sclérosante, fibrose RP, mésentérite, cholécystite
- Néphro: Masses rénales, Néphrite intersitielle, GN membraneuse, prostatite
- Endo: Hypophysite, thyroidite
- Hémato: ADNP
2 traitements de la maladie à IgG4
Pred haute dose
à sevrer sur 3-6 mois
RTX 1g J0 et J14
Si RTX non disponible AZA MMF MTX LFN CYC
5 éléments Bx maladie IgG4
- Infiltrat lymphoplasmocytaire
- Plasmocytes IgG4 (représentent >40% des IgG et >10 cellules/ch)
- Fibrose Storiforme
- Phlébites obliterantes
- Infiltrat éosinophilique frequent mais pas necessaire au Dx
4 DDX arthralgies, purpura palpable, ulcère, PNP, FR +, C3-C4 bas, IRA, ANCA négatifs
- Vasculite cryoglobulinémique
- Vasculite 2e Sjogren
- Vasculite rhumatoïde
- Vasculite paranéoplasique
- PAN
- Vasculite à ANCA avec ANCA négatifs (10-15 % des GPA et MPA, ad 50% des EGPA)
Traitement de la vasculite à cryo secondaire à HCV en fonction de la sévérité
Léger (Purpura, arthrite, neuropathie légère, GN sans IRA)
-Anti-viraux seuls
Sévère (ulcères cutanés, neuropathie sévère, GN avec IRA, atteinte GI)
- GC + RTX
- Anti-viraux par la suite
Dans les cas réfractaires et atteinte d’organe menaçant la vie (GNRP, atteinte SNC, ischémie intestinale, hémorragie alvéolaire)
- Plasmaphérèse
- Pulse GC
- RTX vs CYC
3 traitements de la panuvéite ou uvéite postérieure en Behcet
- Corticostéroïdes PO
- AZA 2.5 mg/kg PO (d’emblée)
- Anti-TNF (Infliximab ou Adalimumab, dans les cas réfractaire ou sévère qui menace pronostic visuel)
Autre : cyclosporine, MTX, MMF
5 traitements de l’atteinte mucocutanée en Behcet
o Cortico topique o Sucralfate topique o Inhibiteur calcineurine topique o Colchicine o Apremilast
Autre o AZA o Anti-TNF o Cyclosporine o Interféron alpha o Dapsone o Thalidomide
10 causes rhumato de polychondrite récidivante
• PAR o SPA o APso o Arthrite réactive o MII o SLE o Sjogren o Sclérodermie o Collagénose de chevauchement o Vasculite à ANCA o PAN o Behçet (MAGIC)
6 complications associées à polychondrite récidivante
- Déformation du cartilage auriculaire (oreille en chou-fleur)
- Surdité neuro-sensorielle, vertige, acouphène
- Déformation du nez en selle
- Sténose trachéale
- Cécité 2e vasculite rétinienne, névrite optique ou sclérite nécrosante
- Anévrisme de l’aorte et insuffisance aortique secondaire, Insuffisance mitrale
4 causes de vasculite leucocytoclasiques qui ne sont pas des vasculite systémiques
- LED
- Sjogren
- Myosite inflammatoire
- PAR
- MII
- VHB
- VHC
- VIH
- endocardite bactérienne subaiguë
- strep B hémolytique
- Lymphome, leucémie
- SMD
- Médicament : AINS, antibiotique, allopurinol, PTU, thiazides, anticonvulsivants
Dans les vasculite, on retrouve
- EGPA
- GPA
- MPA
- Cryo
- Henoch Scholein
- Urticarienne hypocomplémentémique
- Behcet
- Cogan
- PAN
4 traitements de la vasculite leucocytoclasique
- Cesser le médicament causal si s’applique
- Traiter infection sous jacente si s’applique
- Si peu sévère, tx de support avec repos, élévation des membres, bas support, analgésie et tx du prurit
- Prednisone PO 0.5 mg/kg si atteinte sévère (nécrose, bulleux), chronique (>4 sem) ou récurrente
- Colchicine
- Dapsone
Autre
• MMF
• AZA
• MTX
5 manifestations Bx vasculite leucocytoclasique
- Vasculite des petits vaisseaux (<50𝞵m) avec atteinte des artérioles et des veinules post-capillaires
- Infiltrat inflammatoire par des neutrophiles (PMN) et/ou des cellules mononucléées
- Nécrose fibrinoïde des parois vasculaires (dépôt de fibrine au sein de la paroi vasculaire ou de la lumière)
- Destruction des parois vasculaires (extravasation GR, cellules endothéliales endomagées)
- Leucocytoclasie (Fragments de noyaux de neutrophiles)
Meilleur timing pour Bx vasculite leucocytoclasique
• 24-48h selon Uptodate, permet de montrer nécrose fibrinoïde
3 types de cryo et leurs causes
Type 1 : - Monoclonal - Causes : Myélome Waldenstrom Lymphome B LLC
Type 2 :
- Monoclonal avec activité FR +
- Causes :
Myélome
Lymphome
Infections (HCV (90% des cryo type 2) > HBV et VIH)
CTD (Sjögren > LED > PAR) et autres maladies inflammatoires chroniques
Type 3 : - Polyclonal avec activité FR+ - Causes : CTD Infections (HCV 70% des cryo type 3)
4 Sx cryo type 1
Raynaud
Thrombose artérielle
Ulcération/nécrose des extrémités
Syndrome d’hyperviscosité
5 sx Cryo type 2 et 3
Purpura
Arthrite
Raynaud
GN membranoproliférative (IR avec syndrome néphrotique ou néphrotique, HTA)
Neuropathie/faiblesse (PNP sensitivomotrice discale > mononévrite multiple)
Autre
Ischémie intestinale
Hémorragie alvéolaire
Pathogénèse des cryo type 1
Précipitation des CG dans les petits vaisseaux
occlusion
ischémie (manifestations ischémiques s’explique par le fait que les type 1 précipitent beaucoup plus vite que les types 2 et 3)
Pathogénèse cryo type 2 et 3
Dépôts de complexes immuns dans les petits vaisseaux et activation du complément (qui explique le complément bas)
inflammation
vasculite des petits > moyens vaisseaux
6 investigations à faire chez patient avec suspicion vasculite cryo 2e HCV
Cryo FR Complément Anti MPO/PR3 Sérologie HBV Sérologie HCV
Si on doit choisir, favoriser cryo et HCV car ce sont les éléments qui changent la conduite
7 différences PAN et MPA
Atteinte rénale : GN en MPA vs Infarctus rénaux en PAN
Atteinte pulmonaire : très rare en PAN vs hémorragie alvéolaire en MPA
Atteinte testiculaire : possible en PAN vs absent en MPA
Association HBV : présent en PAN vs absent MPA
Association avec ANCA : absent en PAN vs présent en MPA
Angiographie : microanévrisme en PAN vs normale en MPA
Rechute : rare en PAN vs fréquent en MPA
5 manifestations cutanées des vasculite des petits et moyens vaisseaux
- Purpura palpable
- Nodules sous-cutanés douloureux
- Ulcères punched out
- Livedo
- Ischémie digitale
Critères Dx PAN
- Perte de poids de 4 kg
- Livedo reticularis
- Douleur testiculaire
- Myalgies, faiblesse ou PNP
- TAD >90
- Augmentation urée >14 ou créat >132
- Sérologie HBV +
- Angio montrant anévrisme ou occlusions des artères viscérales
- Bx mintrant vasculite des petits/moyens vaisseaux contenant polymorphonucléaires et leucocytes
Les sx ne doivent pas s’expliquer par une autre cause
11 manifestations de PAN
- Sx constitutionnels
- Purpura palpable, nodules cutanés, ulcère, livedo reticularis
- Neuropathie périphérique (mononévrite, mononévrite multiple ou PNP)
- Artérite mésentérique
- Hypertension, infarctus rénal, hématome périrénal
- Insuffisance rénale (PAS DE GN)
- Douleur testiculaire/orchite
- Arthralgie, arthrite
- Myalgies, myopathie rare
- Artérite coronarienne
- Rétinopathie et neuropathie optique ischémique
FFS de la PAN et EGPA
Créer >140 Protéinurie > 1g/jour Atteinte cardiaque Atteinte neuro Atteinte GI
Traitement de la PAN
FFS 0 = GC seuls. Si réfractaire MTX vs AZA vs MMF
FFS 1 = GC + CYC
Traitement de la PAN 2e HBV
Traitement antiviral
Si sévère, avec antiviraux donner
- Pred 1 mg/kg
- Plasmaphérèse
10 conditions associées à mononévrite multiple
- Sjögren
- PAR
- LED
- Cryo
- EGPA/GPA/MPA
- PAN
- Cogan
- Behçet
- Polychondrite récidivante
- Sarcoïdose
Autre • Syndrome hyperéosinophilique • Infectieux: lyme, lèpre, VHB, VHC, VIH, HSV, parvo • GVH • Leucémie cellules B • Paranéo (cancer poumon à petites cellules) • Amphétamines • Diabète mellitus • Neuropathie au Plomb
2 gestes à poser si suspicion artérite temporale avec amaurose fugace
Pulse solumédrol
ASA 80
Biopsie dans un 2e temps
Quoi faire en cas de suspicion ACG et Bx négative
Bx controlat : 5% de plus diagnostiqué
TEP : recherche atteinte extra-crânienne
7 sx les plus fréquents d’ACG
- Céphalée 68%
- Claudication de la langue ou de la mâchoire 45%
- Anorexia, perte de poids 50%
- Fièvre 42%
- Fatigue 40%
- PMR 39%
- Visual sx (diplopie, perte de vision) 30%
Critères de Behcet (International Study group)
Aphtes buccaux récurrents (3x/an)
2 parmi
Aphtes génitaux récurrents
Atteinte oculaire : uvéite antérieure ou postérieure, vasculite rétinienne
Atteinte cutanée : érythème noueux, pseudofolliculite, lésions papulopustulaires, nodules acnéiformes
Test de Pathergie positif
Dans les critères du International criteria for Behcet Disease on ajoute aussi :
Atteinte neuro
Atteinte vasculaire
Physiopathologie Behcet
- Éléments déclencheurs (Infection virale, bactérienne, métaux lourds)
- Prédisposition génétique (Association importante au gène HLAB51)
• Altération de la réponse immunitaire innée
o Altération du profil TLR et activation anormale des neutrophiles qui font davantage de NETose et migrent davantage dans les tissus
• Altération de la réponse immunitaire acquise
o Cellules T autoréactives (Th1 et TH17) avec augmentation de sécrétion de cytokines inflammatoires
o Diminution des Treg
o Augmentation de la production de lympho B et d’auto-anticorps
• Dysfonction endothéliale et hypercoaguabilité
3 causes de mortalité en Behcet
- Atteinte du SNC
- Atteinte vasculaire (rupture d’anévrisme pulmonaire ou périphérique)
- Perforation GI
9 DDX de l’aphtes bipolaire
- Behcet
- Arthrite réactive
- MII
- Maladie coeliaque
- Lichen plan érosif
- Sweet
- HSV
- CMV
- Neutropénie cyclique
- HIDS
10 causes d’hémorragie alvéolaire
Vasculite
- Behcet (Uptodate)
- Cryo
- GPA, MPA
- Henoch Scholein
- Anti-GBM
Maladie rhumato
- MCTD
- PM
- SAPL
- PAR
- LED
- Sclérodermie
Hémato
- Thrombopénie
- Anticoagulation
Infectieux
- Endocardite
- Tb
- Toute infection causant ARDS
Médicamenteux
- Cocaïne
- Amphet
- Multiples médicaments…
3 investigations chez patients avec hémorragie alvéolaire suspectée et traitement
TDM thorax
Anti-MPO/PR3
Anti-GBM
Solumédrol 1g IV DIE
RTX
Plasmaphérèse ad résultat anti-GBM
Durée médiane tx PMR
37 mois
4 systèmes fréquemment impliqués en PAN
- Rénal vasculaire (anévrysme des artères rénales and infarctus rénaux)
- Neurologique (mononévrite multiplex)
- Cutané (purpura, ulcère, livedo, nodules)
- Articulaire (arthralgies/arthrite)
Consommateur de drogues qui se présente avec vasculite, 3 dx et 6 investigations
Dx
- Vasculite cryo 2e HCV
- PAN 2e HBV
- vasculite ANCA 2e levamisole
Investigation
- Bilan atteinte organes (FCS, créat, bilan hépatique, SMU, rx poumon, vs, CRP)
- Anti-MPO/PR3 et ANCA
- Cryo
- FR
- Sérologie HBV, HCV +/- VIH
- Hémoc
Portion de l’aorte touchée en GCA, SPA, Syphilis
GCA : thoracique >abdo
SPA : racine aortique
Syphilis : thoracique ascendante
2 caractéristiques de la Bx Takayasu
Panartérite avec infiltrat inflammatoire centré sur la partie externe de la média avec lympho T et NK.
Skipped lesions
Physiopathologie ACG
- Trigger environnemental inconnu chez personnes susceptible (HLA-DRB1*04)
- Les TLR des cellules dendritiques dans l’adventice reconnaissent pattern moléculaire (DAMP, PAMP) et secrètent IL-18, IL6, IL23, IL32 et IL33
- Recrutement et différenciation lympho T -> Th1 (IFNy, IL2) et TH17 (Il-17) et TH9 (IL9)
- IFNy active macrophages dans media -> formation cell géantes et production de MMP et de cytokines inflammatoires (TNFa, IL1b, IL6)-> destruction lame elastique interne
- Production facteurs croissance – néoangio (VEGF) -> augmente influx de lympho T et macrophage
- Néovascularisation et cytokines produites par macrophages (PDGF – IL1) -> prolifération intimale et sténose artérielle
GCA : 2 cellules dans l’adventice et 2 dans la média avec Cytokine associée
Adventice
- Cellule dendritique - IL18
Média
- Cellule géante multinucléée - MMP
Adventice et média
- Macrophages -IL6
- Lympho T - INF, IL17
Indications d’ASA en ACG
MCAS ou MVAS connue
Amaurose fugace
Longueur minimale Bx artère temporale et 5 complications possibles
1 cm
Saignement Infection Lésion nerveuse Alopécie incisionnelle Nécrose du scalpe si Bx bilat
11 manifestations de Takayasu
- Pouls absents, diminués (60%) ou asymétriques
- Souffles vasculaires (80%)
- Asymétrie de la TA aux 2 bras (50%)
- HTA (30%)
- Sensibilité vasculaire/carotidynie
- Claudication des Mi (70%)
- Présyncope (30%)
- Céphalée (40%)
- Souffle aortique : Atteinte cardiaque (15%) sous forme IDM, IC, mort subite, IAo
- Arthralgies (50%)
- Sx systémique (fatigue, fièvre, perte de poids, sueurs nocturnes) (60-80%)
Critères de Takayasu actif selon EULAR
Signes et sx typiques
Plus 1 parmi
Activité à l’imagerie ou à la Bx
Complications ischémique
Marqueurs inflammatoires élevés
6 manifestations non cutanées de la vasculite au levamisole
- Destruction septum nasal avec nez en selle
- Arthralgie
- Fièvre, sueurs noctures, perte de poids
- Leucopénie/neutropénie (28%)
- GN nécrosante (plus rare)
- Hémorragie alvéolaire (plus rare)
5 trouvailles aux laboratoires d’une vasculite au levamisole
- P-ANCA +, C-ANCA +
- Anti-MPO, anti-PR3 (qui peut ne pas fitter avec pattern ANCA, les deux peuvent entre + en même temps)
- Neutropénie
- Anti-phospholipides +
- Screening urinaire levamisole + (rarement fait car ½ vie levamisole courte)
5 causes de déformation du nez en selle
- GPA
- Polychondrite récidivante
- Vasculite à ANCA 2e Lévimasole
- Sarcoidose
- Tuberculose
Autre
- Cocaine
- Lymphome
- Carcinome
- Lèpre
- Syphilis
5 catégories de maladies associée à hyperéosinophilie et 6 causes rhumatologiques
Maladies rhumatologiques: IgG4-RD, EGPA, GPA, polychondrite récidivante, sarcoïdose, fasciite à éosinophiles, PAR sévère, toxic oil syndrome, DM, Sclérodermie, Sjogren, LED, Behcet, MII, etc.
Cause médicamenteuse: Réaction médicamenteuse de type DRESS, syndrome éosinophilie-myalgie
Cause néoplasique: leucémie éosinophilique, LMC, mastocytose, néoplasie lymphoide
Cause infectieuse: Parasite (helminths, mycoses)
Allergic bronchopulmonary aspergillosis (ABPA)
Idiopathique : Syndrome hyperéosinophilique (doser tryprase, vitamin B12)
Allergique : asthme, rhinite allergique, dermatite atopique
5 éléments discriminant vasculite urticarienne d’urticaire standard
Durée des lésions : urticaire <24h, vasculite >24-48h
Grosseur des lésions : urticaire larges et coalescentes >10 cm, vasculite <5 cm
Séquelle : urticaire aucune, vasculite hyperpigmentation résiduelle
Sx associés : urticaire prurit, vasculite douleur et brûlure
Sx systémiques : urticaire aucun, vasculite sx B, arthralgies, sédiment urinaire actif
Histologie : urticaire oedème superficiel derme, vasculite montre vasculite leucocytoclasique
Trouvailles biopsie d’une vasculite urticarienne
Vasculite leucocytoclasique
Immunofluorescence directe montrant dépôt Ig et complément (non spécifique)
1 Facteur de bon pronostic de la vasculite urticarienne
Normocomplémentémie
1 autre élément retrouvé dans le cryoprécipité des cryoglobulines
Complément
5 conditions donnant ANCA +
• Causes inflammatoires o Vasculite à ANCA o PAR o CTD : SLE, Sjogren, Sclerodermie, polymyosite o GI : MII (CU >Crohn), cholangite sclérosante primitive, Hépatite autoimmune, Cirrhose biliaire primitive o Anti-GBM (10-40%, souvent anti-MPO) o Buerger o Polychondrite récidivante
• Infection
o Virale : VIH, EBV, Parvo B19
o Endocardite
o TB, lèpre, malaria
• Médicaments : hydralazine, PTU, minocycline, levamisole, allopurinol, isoniazid
Hémorragie alvéolaire + GN montrant IgG centrés sur membrane basale, Dx?
Anti-GBM
4 Traitements chondrite en polychondrite récidivante
- AINS
- Pred faible dose
- Colchicine
- Dapsone (cas légers)
Traitement de la polychondrite récidivante sévère (atteinte laryngotrachéale sévère, GN, atteinte SNC, sclérite nécrosante, surdité neuro sensorielle, vasculite systémique)
Induction
- Solumédrol + CYC
Maintien
- MTX vs AZA vs LEF vs MMF vs cyclosporine
Réfractaire
- Anti-TNF vs tocilizumab vs Anakinra vs Abatacept
Sauvetage
- IVIG, plasmaphérèse, greffe cellules souches
RTX inefficace
3 indications de Pred haute dose en polychondrite récidivante
- Atteinte laryngo-trachéale
- Sclérite nécrosante
- Surdité neurosensorielle
- Chondrite auriculaire ou nasale sévère
- Vasculite systémique/Aortite
- GN
- Atteinte SNC
Traitement de l’atteinte trachéale sévère avec sténose en polychondrite récidivante
- Pulse solumédrol
- CYC
- Consultation ORL
- +/- VNI
- +/- Stent
- +/- Trachéo
2 caractéristiques des Éosinophiles
- Noyau bilobé
* Nombreux granules cytoplasmiques qui se colorent avec de l’éosine
3 rôles des Éosinophiles
- Libération de granules toxiques et neurotoxines pouvant endommager les cellules épithéliales et les nerfs
- Libération de cytokines (GMCSF, IL, TGF-beta) engendrant remodelage et fibrose des tissus
- Production de médiateurs lipidiques (leukotriènes, facteur activateur de plaquettes) qui médient la contraction des muscles lisses et recrutent des cellules inflammatoires
9 DDX infiltrat pulmonaire + Éosinophiles
- Pneumonie à éosinophiles chronique
- EGPA
- Sarcoidose
- Aspergillose bronchopulmonaire allergique
- Infection fungique (coccidiose, candida, aspergillus) qui crée pneumonie éosinophilique
- Parasitose (surtout helminthes : ascariase, strongyloidose…)
- VIH
- Syndrome hyperéosinophilique (néoplasique)
- DRESS
5 conditions pouvant mimer PAN avec P-ANCA + et anti-MPO -
- PAR (vasculite rhumatoïde)
- LED
- Buerger
- Polychondrite récividante
- Sjogren
Traitement de la GPA/MPA sévère (ACR)
Induction
- GC haute dose
- RTX vs CYC
Maintien
- RTX 1ère ligne
- MTX vs AZA 2e ligne
- MMF vs LFN 3e ligne
Traitement GPA/MPA non sévère (ACR)
Induction
- GC + MTX 1ère ligne
Autre : RTX, CYC, AZA, MMF
Maintien
Poursuivre l’agent de rémission sauf si CYC changer pour MTX, RTX, AZA ou LFN
Traitement EGPA sévère (ACR)
Induction
- GC haute dose
- RTX vs CYC
Maintien
- RTX vs MTX vs AZA vs MMF
Traitement EGPA non sévère (ACR)
Induction
- Gc + Mepolizumab 1ère ligne
- GC + MTX vs AZA vs MMF 2e ligne
- GC + RTX 3e ligne
Traitement du Cogan
Pour atteinte oculovestibulaire, vasculite systémique/aortite
- Pred 1 mg/kg à sevrer sur 4-6 mois
Maladie réfractaire ou échec au sevrage
- MTX vs AZA vs MMF vs cyclosporine
1 Complication grave de l’EGPA
Myocardite
Plus fréquent dans les EGPA ANCA négatifs
Protocole CYC en ANCA (CYCLOPS)
• CYC IV 15mg/kg (max 1200mg) q 2sem x3 puis q 3 sem x 3
2 Protocoles RTX en ANCA
• RTX 375mg/m2 q1sem x 4 ou 1g J1 et 15
2 complications oculaire graves de la polychondrite récidivante
Sclérite nécrosante avec scléromalacie perforans (plus fréquent) vs. Kératite ulcérative perforante
10 éléments qui doivent faire suspecter un mimicked de vasculite
- Nouveau souffle cardiaque (endocardite)
- Nécrose des orteils (embolies de cholestérol)
- Hémorragies en flammèche (endocardite)
- Dysfontion hépatique importante (HCV)
- Consommation de drogues (HBV, HCV, VIH)
- ATCD néo
- Fièvre importante (endocardite)
- ACTD sexuels à risque (VIH)
- ATCD HSV, VZV
- Nouvelle médication
Comment de fait une recherche de cryo
À jeun x 12h
Tube préchauffé à 37 degrés sans anticoagulant
Transport du prélèvement dans une boite calorifugée
37 degrés pendant 2h puis centrifugation
Repos à 4 degrés pendant 7 jours
Mesure du cryoprécipité
2 cibles de c-ANCA
- Protéinase 3 (PR3)
* Bactericidal permeability increasing protein (BPI)
4 cibles des p-ANCA
- Myeloperoxidase (MPO)
- Lactoferrine
- Cathepsine G
- Élastase
- Bactericidal/permeability increasing protein
- Catalase
- Lysozyme
7 médicaments qui induisent vasculite ANCA
- Hydralazine (++ fréquent)
- Propylthiouracil (PTU)
- Methimazole, carbimazole
- Minocycline
- Levamisole
- Allopurinol
- Isoniazide
3 caractéristiques de la vasculite à ANCA médicamenteuse
a. Plus souvent anti-MPO
b. Souvent sx constitutionnels, arthralgies, synovites occasionnelles, vasculite cutanée
c. Atteinte d’organe sévère (GN, hémorragie alvéolaire) rare
10 manifestations de la polychondrite récidivante
- Chondrite laryngotrachéobronchique/stricture
- Chondrite nasale/Saddle nose
- Vasculite vaisseaux de taille variable
- Arthrite séronégative
- Inflammation oculaire (sclérite, épisclérite, sclérite nécrosante, conjonctivite, uvéite, kératite périphérique ulcérative, vasculite rétinienne, névrite optique)
- Dysfonction vestibulaire, vertige
- Surdité (de conduction ou neurosensorielle), acouphène
- Insuffisance aortique (atteinte cardiaque la plus fréquente), péricardite, myocardite, arythmie, anévrisme coronarien, valvulite,
- Érythème noueux, purpura (vasculite leucocytoclasique), angioedème, nodules, aphte buccaux et génitaux (MAGIC syndrome)…
- Glomérulonéphrite proliférative segmentaire à croissants
6 différences vasculite primaire SNC et RCVS
- Sexe : vasculite Hommes vs RCVS femmes
- Début des sx : vasculite insidieux vs RCVS subit
- Facteur déclencheur : vasculite aucun vs RCVS présent
- Type de céphalée : vasculite progressive vs RCVS thunderclap
- LCR : vasculite protéinorachie et leucorachie vs RCVS normale
- Angiographie : vasculite persistance des anomalies à 3 mois vs RCVS résolution des anomalies à 3 mois
2 rôles pathogéniques des ANCA
- Les neutrophiles et les monocytes activés par les ANCA relâchent le contenu de leurs granules (contenant des espèces actives d’oxygène et des enzymes lysosomales) causent des lésions endothéliales
- Les neutrophiles activés par les ANCA déclenchent la voie alternative du complément
Trouvailles Bx GPA selon site Bx
Rein : GN nécrosante focale et segmentaire Pauci-immune. Rarement granulomes
ORL : vasculite, nécrose, granulomes
Poumon : vasculite, nécrose, granulomes peuvent être absents
4 trouvailles Bx EGPA
- Infiltrat éosinophilique
- Nécrose proéminente et parfois extensive
- Vasculite des petite artères et veines avec cellules géantes et éosinophiles
- Granulomes nécrosants interstitiels et périvasculaires
6 manifestations tête et cou GPA
Croutes et ulcères nasaux Déformation du nez en selle Sinusite chronique Surdité neurosensorielle Otite moyenne aigue suppurative Sténose trachéale
7 différences EGPA et GPA
Atteinte ORL : EGPA rhinite/polypose vs GPA lésions nécrosantes
Atopie (allergie/asthme) : EGPA fréquent vs GPA idem à population générale
Atteinte rénale : EGPA rare vs GPA fréquent
Éosinophilie : EGPA 10% des leuco vs GPA minime
Histopathologie : EGPA granulomes nécrosant éosinophilique vs GPA granulomes épithélioïdes nécrosant
Cause de mortalité : EGPA cardiaque vs GPA poumon et rein
ANCA : EGPA P-ANCA vs GPA C-ANCA
Pic de perte osseuse sous Pred
3 mois
4 méthodes pour prévenir ostéoporose induite aux cortico
Réduire la dose de Pred le plus rapidement possible
Protection osseuse (calcium, vit D, bisphosphonate)
Éviter ROH et tabac
Exercice
Indication d’IVIG avec RTX
IgG <300 mg/dL ET infections répétées
Réplétion : 0,4g/kg q 1 mois (ARC 2021)
Prévention cystite hémorragique avec CYC et dépistage néoplasie vessie
Hydratation
Mesna
Suivi analyse urine q 3-6 mois à vie
5 complications à prévenir en association avec vasculite ANCA ou leur traitement
Ostéoporose cortico induite Infections 2e immunosupression (Bactrim, vaccination) Cystite hémorragique Toxicité gonadique Risque cardiovasculaire
2 techniques pour rechercher les ANCA
Immunofluorescence directe
ELISA
2 patrons d’ANCA à l’immunofluorescence
C-ANCA : cytoplasmique
P-ANCA : périnucléaire
Prévalence des ANCA en GPA, EGPA, MPA, GN nécrosante, Crohn et CU
GPA : 90% MPA : 85-90% EGPA : 50-65% GN nécrosante : 80-85% CU : 60-80% Crohn : 25%
5 patrons d’atteinte neurologique périphérique en vasculite
Mononévrite multiple
Polyneuropathie sensitivo motrice symétrique
Neuropathie crânienne
Neuropathie autonome
Neuropathie démyélinisante (neuropathie compressive, anti-TNF)
Traitement du Henoch Scholein chez l’adulte selon organe atteint
- Atteinte MSK : AINS
- Atteinte cutanée : AINS, dapsone, pred si sévère
- Atteinte GI/saignement: Prednisone 1mg/kg/j x 2 sem puis sevrage sur 2 sem
• Atteinte rénale légère : IECA si protéinurie >500 mg/24h
• Atteinte rénale sévère (syndrome néphrotique, protéinurie >1g die, >50% de croissants)
o Pulse SM 1g IV die x 3j puis prednisone 1 mg/kg
o CYC IV ou AZA, MMF en cas de maladie réfractaire
• Maladie réfractaire aux cortico à 2-3 mois : AZA, CYC, RTX
