PAR Flashcards
5 facteurs de mauvais pronostic en PAR débutante
Meilleurs prédicteurs d’atteinte fonctionnelle et de dommage articulaire
oDurée de la maladie avant initiation du traitement
oFR ou CPP positif
oPauvre statut fonctionnel (HAQ >1)
Autres prédicteurs
oPolyarthrite > 13 articulations incluant des petites et grosses articulaitons
oMaladie extra-articulaire, particulièrement les nodules et la vasculite
oÉlévation persistante VS et CRP
oFAN + avec FR +
oÉrosions après 2 ans d’évolution de la maladie
oHLA-DR4 +
oFaible niveau d’éducation
Association de nodules + MTX. DX?
Nodulose induite au Methotrexate
Complications extra-articulaires de la PAR associées avec nodules rhumatoides
- Vasculite rhumatoïde (association)
- Syndrome de Felty (association)
- Mortalité cardiaque, pulmonaire, toute cause
- Hospit
- Nodule cardiaque : Maladie valvulaire, trouble de conduction et AVC (embolisation artérielle) (causé directement par la présence de nodules)
- Nodule pulmonaire : PTX, épanchement pleural, pyopneumothorax, fistule bronchopleural, hémoptysie
- Syndrome de Caplan (association nodules rhumatoïdes et pneumoconiose)
- Sténose spinale et radiculopathie 2e compression par nodule
Nommer des déformations des MCP (4), poignets classiques de la PAR
Déviation ulnaire des doigts
Hichicker thumb/Déformation en Z du pouce (hyperextension IP, flexion MCP, ADD CMC
Déformation en note de piano
Subluxation ulnaire du poignet avec déviation radiale du carpe
Mécanisme de déformation en boutonnière
oSynovite dorsale de l’IPP avec affaiblissement de la bandelette centrale du tendon extenseur du doigt, ce qui mène à étirement puis rupture du tendon extenseur
oSubluxation palmaire des bandes latérales
oEntraine une flexion de l’IPP non opposée avec hyperextension IPD +/- MCP secondaire
Mécanisme de déformation en col de signe
oSynovite palmaire de l’IPP engendre un étirement du ligament rétinaculaire transverse
oSubluxation dorsale des bandes latérales du tendon extenseur
oRétraction des muscles intrinsèques main cause flexion MCP et hyperextension IPP
oRelâchement du tendon extenseur et plus long trajet du tendon fléchisseur (sous tension) cause flexion de l’IPD
Rôle de l’anti-CCP dans le mécanisme des érosions
Se lie aux ostéoclastes et les activent, menant à une destruction osseuse
6 atteintes pulmonaires possibles en PAR
•Épanchement pleural
•ILD
•COP
•Bronchiectasies/maladie pulmonaire obstructive
•Bronchiolite oblitérante
•Syndrome de Caplan
•Nodules rhumatoïdes pulmonaires
•Maladie des voies aériennes supérieures
oSynovite crycoarythénoïdienne
oNodule des cordes vocales
oVasculite avec atteinte du nerf récurrent laryngé ou nerf phrénique et paralysie corde vocale secondaire
DDX nodules + arthrite (9)
oPAR o SSc oGoutte (tophus) oAmyloïdose oRAA oSarcoïdose oRéticulohistiocytose multicentrique oLèpre oXanthome
2 éléments de l’histopatho du nodule rhumatoide
oNécrose fibrinoïde
oEntouré d’une palissade d’histiocytes
oCouche périphérique de tissus conjonctif
5 mécanismes expliquant activation des ostéoclastes en PAR
Liaison RANK-RANKL sur les ostéoclastes favorise la formation, l’activation et la survie des ostéoclastes
TNF a un effet synergique avec RANKL et induit différenciation des ostéoclastes
GMCSF augmente le pool de précurseurs oscéoclastes
IL1 prévient apoptose des ostéoclastes et augmente leur potentiel de résorption osseuse
AntiCCP cause différenciation des ostéoclastes
Tests pré-op en PAR
Rx cervical en flexion extension
Évaluation du risque cardio-vasculaire
Rx poumon et TFR si sx pulmonaires, chx thoracique
Test de fonction hépatique si DMARDS
Triade du syndrome de Felty
- PAR
- Neutropénie (généralement <2000)
- Splénomégalie
Autre sx
- Thrombocytopénie
- Augmentation risque infection (RR 20 infection bactérienne, surtout si neutro <1000)
- Ulcères chroniques Mis
- Augmentation du risque de syndrome lymphoprolifératif (LNH, RR13)
- Hépatomégalie, HTP et VO possibles
Traitement du syndrome de Felty
- MTX (un peu de données avec LFN également)
- RTX
- Cortico
- Abatacept
- GCSF peut être considéré si maladie réfractaire, infections à répétition et neutro <1000 mais risque d’augmentation de l’arthrite/vasculite
- Splénectomie dans les cas sévères et réfractaire au tx. Neutropénie récidive chez 25%.
- ** Anti-TNF inefficaces ***
- Tocilizumab et tofacitinib peuvent causer neutropénie, à éviter*
4 causes de bursite olécranienne
- PAR
- Goutte
- CPPD
- Bursite septique
2 mécanismes d’orteil en griffe
- Synovite MTP avec relâchement capsule articulaire causant subluxation plantaire de la tête métatarsienne hyperextension MTP
- Relâchement des tendons extenseurs et traction des tendons fléchisseurs causant une flexion de l’IPP et IPD
4 causes de douleur au pied en PAR
- Synovite MTP
- Métatarsalgie sur subluxation des têtes metatarsiennes qui ne sont plus protégées par les pad graisseux
- Déformations des orteils 2e à subluxation de têtes métatarsiennes pouvant entrainer callosités/plaies secondaires (orteils griffes, marteau, hallux valgus, quintus varus…)
- Affaissement de l’arche plantaire sur insuffisance du tibialis postérieur
- Tunnel tarsien (2e déformation sous-talaire et pied varus)
- Bursite rétro-calcanéenne
- TS tendons long fléchisseurs et extenseurs
6 complication du neuro en PAR
Atteinte du SNC oVasculite du SNC oPachyméningite granulomateuse oNodule rhumatoïde oAmyloïdose (atteinte dure mère et plexus choroïdien) oAVC (risque MVAS/MCAs augmenté en PAR) oPML (rare, surtout RTX)
Myelopathie
oSubluxation atlanto-axiale
oImpaction atlanto-axiale
oSubluxation subaxiale
Neuropathie périphérique
oNeuropathie compressive (Tunnel carpien et tarsien surtout)
oPolyneuropathie sensitivomotrice
oMononévrite multiplexe (généralement associé à vasculite)
Musculaire
oMyopathie induite aux GC
oMyosite inflammatoire (rare)
Dx de la synovite crycoarythénoidienne en PAR
Clinique : dysphonie, dysphagie, douleur à la parole
Imagerie : TDM C+
1 investigation pour poser Dx de syndrome de Felty
BMO car devant R/O néoplasme
4 facteurs de risque de développer ILD en PAR
1.Tabagisme
2.Séropositif (FR+ et CCP+)
3.Maladie nodulaire
Hochberg
4.Longue durée de la maladie
5.Homme
6.Âge avancé
Uptodate
2 patterns ILD en PAR
UIP
NSIP
3 médicaments pouvant être associés à atteinte pulmonaire
MTX
SSZ
Anti-TNF
LFN
3 médicament non associés à atteinte pulmonaire
GC HCQ MMF AZA Abatacept Tofacitinib
Délais entre vaccin vivant et début d’un biologique
Minimum 2 semaines
Généralement 4 semaines
Calcul du SDAI
TJC (0-28) + SJC (0-28) + PtGA (0-10) + PhGA (0-10) + CRP (0-10, mg/dL)
Rémission : = 3,3
LDA : = 11
Calcul du CDAI
TJC (0-28) + SJC (0-28) + PtGA (0-10) + PhGA (0-10)
Rémission : = 2,8
LDA : = 10
Mécanismes d’hallux valgus en PAR
•Synovite du premier MTP occasionne étirement de la capsule articulaire et du ligament collatéral médian
•Pronation augmentée du pied secondaire à affaissement de l’arche plantaire qui cause une augmentation de la pression sous la tête du 1er métatarse
Ces 2 facteurs amènent le métatarse à se déplacer dorso-médialement et plus le métatarse se déplace, plus la capsule articulaire médiale et le ligament collatéral médial se rupture
Patient PAR sous MTX qui développe ADP et perte de poids. Dx?
Syndrome lymphoprolifératif associé au MTX
DDX
lymphome à grands lymphocytes T granuleux
Felty
ADP réactionnelles
2 études ayant montré équivalence trithérapie et Étanercept
TEAR trial
RACAT trial
2 pics d’incidence de la PAR chez la femme
40-50 ans et 60-70 ans
4 facteurs de risque de développer PAR à l’histoire et 2 à l’examen physique d’un patient qui se présente pour des arthralgies
Arthralgies <1 an Localisation aux MCP Raideur >60 min Sx pire le matin ATCD fam PAR 1er degré Difficulté à faire un poing Squeeze test positif des MCP
4 cytokines qui fonctionnent indépendamment des JAK
IL1 IL17 IL18 TGF B TNF
4 rôles de l’IL6 dans la physiopathologie de la PAR
Prolifération et différenciation et différenciation des lympho T Th17 et cytotoxiques
Augmentation de l’activité des cellules NK
Inhibition des Treg
Augmentation de la production d’Ig par les lympho B
Différenciation des macrophages
Augmentation de la démargination des Neutro
Augmentation de la maturation des mégakaryocytes
Stimulation de la production de protéines inflammatoires au foie
Prolifération des synoviocytes et formation de pannus
Production de VEGF favorisant angiogénèse
Formation et différenciation des ostéoclastes
Production de molécules d’adhésion et activation chimiotaxique des cellules endothéliales
4 différences dans la présentation clinique de la maladie de Still vs PAR
Still:
- Rash saumoné
- Fièvre
- Pharyngite
- Splénomégalie
- Atteinte des moyennes articulations
- Évolution en poussée rémission
6 tests permettant de départager Maladie de Still de PAR
Still : FR et anti-CCP - Ferritine augmenté (surtout non glycolysée) Bilan hépatique perturbé Neutrophilie Rx : ankylose précoce du carpe
3 DDX de la maladie de Still
LED
FMF
Behcet
Traitement de la maladie de Still
- AINS (atteinte légère seulement)
- Pred
- MTX
- Anti-IL1
- Anti-IL6
- Anti-TNF
8 domaines du HAQ
S'habiller Se lever Manger Marcher Faire son hygiène Attraper Préhension Autres AVQ
0= aucune difficulté
1 = avec un peu de difficulté
2 = avec beaucoup de difficulté
3 = incapable
Si besoin d’aide d’une personne ou aide fonctionnelle , le score est automatique de 2 sauf si le patient a répondu 3 le score demeure 3
Somme du chiffre le plus élevé de chaque domaine et diviser le score par le nombre de domaines répondus
Rémission <0,6
Changement minimal significatif 0,22
Articulations comprises dans le DAS28, CDAI et SDAI
Épaules Coudes Poignets MCP IPP Genoux
3 preuves que le tabagisme joue un rôle dans la pathogénèse de la PAR
•La durée et l’intensité du tabagisme est associée au risque de PAR
•Augmentation du risque de développer PAR chez patients séropositifs et HLA-DR4+ qui fument (interaction génétique-environnement)
•Réduction du risque de développer PAR après l’arrêt du tabagisme (plusieurs années après)
•Cigarette favorise production de protéines citrulinées au niveau des poumons prédisposant au développement d’Ac anti-CCP
oTabagisme = aug ROS = aug expression et activité enzyme PAD = aug citrullination des protéines
•Association entre cigarette et sévérité de la maladie (FR+/CCP+, atteintes extra-articulaires, nodules, érosions
Critères de classification ACR 2010
Critères d’inclusion :
•Au moins une synovite clinique
•Synovite non expliquée par une autre maladie
•Développés pour la recherche clinique mais peuvent aussi être utilisés en clinique
•Le patient doit avoir un score d’au moins 6 pour coter PAR
- Articulations touchées
- 1 grosse = 0
- 2-10 grosses = 1
- 1-3 petites = 2
- 4-10 petites = 3
- 10 et + petites = 5 - Sérologie
- FR et CCP - = 0
- FR et CCP faible + = 2
- FR ou CCP fort + (3 x LSN) = 3 - Marqueurs inflammatoires
- VS et CRP N = 0
- VS ou CRP augmenté = 1 - Durée
- <6 semaines = 0
- 6 et + semaines = 1
- Grosse = épaule, coude, hanche, genou et cheville
- Petite = MCP, IPP, poignets
4 éléments cliniques associés à PAR réfractaire
- HAQ >1/limitation fonctionnelle
- Haut décompte articulaire au départ avec petites et grosses articulations (>13)
- Atteintes extra-articulaires (surtout nodules et vasculite)
- Déformations
- Bas niveau de scolarité
Autres facteurs cliniques selon Uptodate : Tabagisme Comorbidités Femme Âge avancé Faible statut socioéconomique
4 éléments paracliniques associés à PAR réfractaire
- FR+ et anti-CCP+
- Marqueurs inflammatoires élevés de façon persistante (VS,CRP)
- Érosions dans les 2 premières années d’évolution
- HLA-DR4+ (the shared epitope)
Complication ophtalmologique la plus fréquente en PAR
Kératoconjonctivite sèche
Autres atteintes
Épisclérite
Sclérite
Uvéite (rare)
Nodulose épisclérale, choroïde, rétinienne
Kératite ulcérative périphérique
Syndrome de Brown (diplopie 2e atteinte tendineuse et névrite optique)
Complication ophtalmologique la plus grave en PAR
Kératite ulcérative périphérique
À quel moment se produit la citrullinisation
Conversion de l’arginine en citruline post traductionnelle via l’enzyme PAD
2 bénéfices de la recherche d’anti-CCP
Plus spécifique
10-15% des CCP+ sont FR-
3 types d’instabilité axiale
Subluxation atlanto-axiale (C1-C2)
Impaction C1-C2
Subluxation infra-axiale
Qu’est-ce que l’épitope partagé
- Séquence de 5 acides aminés de la région hypervariable de la chaine DRB1 du HLA-DRB1 qui est partagée par plusieurs allèles de susceptibilité à la PAR (dont *0101, *0401, *0404)
- L’épitope partagé est situé sur une région impliquant la liaison des molécules de HLA aux peptides/antigènes qui sont présentés aux lymphocytes T. Les peptides citrulinés se lient à l’épitope partagé et celui-ci est associé à PAR anti-CCP +.
5 effets du TNF en PAR
Activation des ostéoclastes menant aux érosions
Diminution des Treg
Activation des fibroblastes synoviaux
Production d’autres cytokines inflammatoires
Augmentation de l’expression de molécules d’adhésion qui attirent d’autres cellules inflammatoires
Rôle du RANKL dans la PAR
Liaison du RANK au RANKL sur les ostéoclastes, favorise formation, l’activation et la survie des ostéoclastes. Il cause donc une destruction osseuse (via ostéoclastogénèse)
Mécanisme des érosions osseuses en PAR
- Production de cytokines inflammatoires soit TNF-alpha, IL-1, IL-6, IL-17 par cellules activées comme macrophages qui mène à expansion et différenciation des ostéoclastes
- Activation des FLS, cellules bordantes et cellules T (et moindrement cellules B) par cytokines qui entraîne augmentation de la production du RANK-L = différenciation et activation des ostéoclastes
- Ostéoclastes détruisent les tissus minéralisés (cartilage minéralisé et os sous-chondral) grâce à leurs enzymes acides et protéinases lysosomales.
Causes diminution de mobilité du 4e et 5e doigt en PAR
- Syndrome de Vaughan-Jackson (Rupture des tendons des extenseurs de ulnaire vers radial)
- Subluxation ulnaire des tondons extenseurs qui empêchent extension active
- Synovite 4e et 5e MCP
- Ténosynovite
- Déformation (col de cygne, boutonnière, coup de vent cubital)
- Atteinte du nerf ulnaire
Effets 2e des anti-TNF
Réaction au site de perfusion Réaction perfusionnelle Infection sérieuse (3-5/100 patients-année) Réactivation Tb Réactivation HBV/HCV Infection opportunistes Néoplasie Syndrome démyélinisant Insuffisance cardiaque Lupus induit Psoriasis palmoplantaire
Quand débuter un anti-TNF chez patient avec Tb
Tb latente : après 4 semaines de tx
Tb active après complétion du tx de la Tb
Tx de la Tb latente
Rifampin x 4 mois
Isoniazide + Rifampin x 3 mois
Isoniazide x 9 mois
Effets secondaires principaux de l’INH
Hépatite
Rash/hypersensibilité
Neuropathie
Effets secondaires principaux du Rifampin
Interactions médicamenteuses Rash/hypersensibilité Hépatite Coloration orange des sécrétions Réaction grippale
2 manifestations radiologiques de la main permettant de départager LED de PAR
Arthrite de Jaccoud (subluxation en absence d’érosion)
Ostéonécrose
2 manifestations permettant de différencier liquide synovial de PAR p/r liquide synovial de LED
PAR
- Prédominance neutrophiles
- Ragocytes (neutrophile ayant phagocyté complexe immun)
LED
- Prédominance de lymphocytes
- Cellules LE (neutrophile contenant noyau phagocyté d’une autre cellule)
5 cytokines impliquées dans la patogenèse de la PAR
TNF IL1 IL6 IL17 GM-CSF
Synoviale de la PAR
- 3 cytokines
- 2 molécules d’adhésion
- 1 cytokine anti-inflammatoire
Cytokines inflammatoires : TNF, IL6, IL1
Molécules d’adhésion : ICAM1 et 2, VCAM2
Cytokine anti-inflammatoire : IL10
Qu’est-ce qu’un facteur rhumatoïde?
Auto-anticorps dirigés contre des antigène du fragment Fcγ des IgG
Peut être un IgM, IgG, IgA ou IgE (ou IgD)
5 manifestations cardiaques de la PAR
- Péricardite
- Nodules (Anomalies de conduction, valvulopathie)
- Artérite coronarienne
- Myocardite
- MCAS précoce
Mécanisme de déviation ulnaire des doigts en PAR
- Faiblesse de l’extenseur ulnaire du carpe
- Déviation radiale du poignet 2e
- Laxité ligaments collatéraux des MCP 2e à synovite des MCP
- Subluxation des MCP
- Subluxation ulnaire des extenseurs des doigts qui deviennent des fléchisseurs latéraux
Mécanisme de déformation en Z du pouce en PAR
oSynovite MCP 1
oDestruction du tendon court extenseur du pouce et flexion MCP secondaire
oSubluxation médiale du long extenseur du pouce ce qui cause une hyperextension de l’IP
Mécanisme de déformation en note de piano en PAR
oDestruction du ligament ulnaire collatéral et radioulnaire
Dose MTX minimale pour éviter développement anticorps contre biologique
12,5 mg
Dose MTX PO à partir de laquelle absorption stagne
15 mg
Facteurs de risque d’élévation des transaminases chez patient sous MTX
IMC >30
Cholestérol élevé
Test hépatique de base anormal
Pas d’acide folique
Proportion des PAR qui flairent à l’arrêt de l’anti-TNF
50-60%
2 preuves du rôle du RANKL dans la PAR
o Anti-TNF→ ↓ ratio RANKL/OPG→ ↓ érosions
o Denosumab inhibe erosion en PAR
o Souris avec arthrite traité par OPG ont moins d’érosions
o Souris déficiente en RANKL sont protégés contre les érosions osseuses en arthrite
Décrire la synoviale en PAR
o Infiltration de cellules inflammatoires mononucléées (lympho T CD4, macrophages, lympho B, cellules dendritiques).
o Le milieu cytokinique mène les cellules synoviales à proliférer et la synoviale devient un pannus
o Le pannus est capable d’envahir l’os et le cartilage causant une destruction de l’articulation.
5 facteurs de risque de développer maladie extra-articulaire en PAR
Longue durée de la maladie FR/CCP + HLA DR4 + Homme Tabagisme
