LED Flashcards
5 Traitements du lupus discoïde
a. Se protéger des rayons UV (éviter le soleil, crème solaire FPS 30 et +, vêtements avec proteciton UV)
b. Cesser les médicaments contributoires
c. Corticostéroïdes topiques
d. Inhibiteurs de la calcineurine topiques
e. GC intra-lésionnel si limité
f. Antimalariques PO (HCQ, chloroquine)
g. Autre : MTX, MMF, Dapsone, thalidomide
5 traitement de la perniose
i. Base du traitement est d’éviter les éléments déclencheurs comme le froid, protéger les extrémités du froid
ii. Cesser de fumer
iii. Corticostéroïdes topiques
iv. Nifedipine (petite ERC)
v. Rapports de cas avec GC intra-lésionnels, Pred PO, prazosin, pentoxifylline, nicotinamide, minoxydil topique, nitro topique, tacrolimus topique
6 marqueurs d’activité à la biopsie d’une néphrite lupique
i. Hypercellularité endocapillaire
ii. Neutrophiles
iii. Nécrose fibrinoïde
iv. Dépôts hyalins
v. Croissants cellulaires ou fibrocellulaires
vi. Inflammation interstitielle
4 marqueurs de chronicité à la biopsie d’un néphrite lupique
i. Score de glomérulosclérose
ii. Croissants fibreux
iii. Atrophie tubulaire
iv. Fibrose interstitielle
5 maladies associées à anti-SSA/Ro
- Sjogren
- Lupus néonatal
- LED
- Lupus cutané subaigu
- SSc
3 maladies associées à anti-SSB/LA
- Sjogren
- LED
- Lupus cutané subaigu
3 maladies associées à anti-RNP
- MCTD
- LED
- SSc
Critères de classification LED ARC/EULAR
Fièvre Alopécie Aphtes buccaux Lupus cutané subaigu ou discoIde Lupus cutané aigu Arthrite d'au moins 2 articulations Délirium Psychose Convulsion Épanchement pleural ou péricardique Péricardite aigue Leucopénie Thrombocytopénie Anémie hémolytique Protéinurie >500 mg/24h Néphrite lupique APL + Complément abaissé Anti-Ds-DNA + Anti Sm + Nécessite 10 points pour poser Dx
3 complications non inflammatoires du LED
MCAS
Ospéoporose
Ostéonécrose
Cancer du col de l’utérus
2 Scores d’activité de la maladie en LED
SELENA-SLEDAI
BILAG
1 score de dommage en LED
SLICC
2 mécanismes physiopathologiques du CAPS
Dysfonctionnement des cellules endothéliales menant à vasculopathie et thrombose
Tempête cytokinique 2e état pro inflammatoire induit par un facteur précipitant (2e hit)
4 traitements du CAPS
Héparine IV GC haute dose Plasmaphérèse IVIG (après les plasmaphérèses) RTX Traitement de la cause sous-jacente (ex. infection) Autre : CYC, eculizumab
5 facteurs de risque de flare de LED en grossesse
● Maladie active dans les derniers 6 mois précédent conception
● ATCD de néphrite lupique ou néphrite lupique active
● Maladie sérologiquement active (Anti-dsDNA, C3/C4)
● Primigravida (Uptodate)
● Arrêt du plaquenil (Uptodate)
5 facteurs de risque de mauvais pronostic de la grossesse en LED
PROMISSE
•Anticoagulant lupique +
•Utilisation médication anti-hypertensive
•Physician global assessment >1 (activité maladie modérée)
•Race noire et hispanique
•Thrombocytopénie
HOCHBERG
● Âge maternel > 40 ans
● Race noire ou hispanique
● Grossesses multiples
● Maladie active dans les derniers 6 mois
● ATCD de complications obstétricales
● ATCD de néphrite lupique ou néphrite lupique active
● ATCD de médicaments cytotoxiques ou de prednisone haute dose au moment de la conception
● SSA ou SSB +
● APL haut titre
4 tests de laboratoires qui permette de différencier entre la pré-éclampsie et la néphrite lupique
● Acide urique : élevée en PES ; normal ou légèrement élevé en NL
● Sédiment : actif en NL ; N en PES
● C3/C4 : diminué en NL ; normaux en PES
● Anti-ds-DNA : présent en NL ; absent en PES
2 mécanismes expliquant rôle de l’EBV dans la physiopathologie du LED
Mimétisme moléculaire
Augmentation de l’expression des TLR7 et 9 qui augmentent production interféron type 1
2 mécanismes expliquant le rôles des rayons UV dans la physiopathologie du LED
a. Exposition d’auto-antigènes nucléaire par apoptose des kératinocytes
b. Oxydation des acides nucléiques et bris d’ADN
c. Modulation du flux capillaire et facilite migration leucocytaire dans le derme (pas de source trouvée)
Type d’interféron impliqué dans LED et cellules qui le produisent
Interféron de type 1
Produit par cellules dendritiques plasmocytoïdes
Rôle des NET en LED
●Au cours de sa mort cellulaire le neutrophile libère des filaments de chromatine et de peptides granulaires contenant les auto-antigènes majeurs du LED (histone, DNA)
●En LED les NETs sont produits en excès et leur contenu demeure en circulation plus longtemps, ce qui augmente leur potentiel immunogénique
●La liaison des auto-anticorps aux constituant des NETs génèrent des complexes immuns conduisant ultimement à la production d’IFN-alpha par les cellules dendritiques plasmocytaires
●Les NETs activent les inflammasomes
●Ils sont toxiques pour les cellules endothéliales et induisent une vasculopathie et contribuent aux thromboses
3 test pour détecter anti-Ds-DNA
● ELISA
● Méthode de Farr (radioimmunoessay)
● Crithidia luciliae (immunofluorescente indirecte)
Indications de Bx rénale pour suspicion de néphrite lupique
Protéinurie >0,5g/24h
Sédiment urinaire néphritique (GR, cylindres hématiques, cylindre de leucocytes
Déclin de la fonction rénale
6 classes de néphrite lupique
- Néphrite mésangiale minime
- Néphrite mésangiale proliférative
- Néphrite proliférative focale
- Néphrite proliférative diffuse
- GN membraneuse
- GN sclérosante
Qu’est ce qu’un anticoagulant lupique
● Immunoglobuline IgG, IgM ou IgA inhibitrice de la coagulation qui interfère avec un ou plusieurs tests de coagulation dépendant des phospholipides
Comment les antiphospholipides font des thromboses
- Inhibition de B2GP1 qui est un inhibiteur naturel de la coagulation et de l’aggrégation plaquettaire
- Interruption de l’Annexin 5A et de la Protéine C qui sont des puissants anticoagulants naturels
- Activation endothéliale par liaison des antiphospho aux phospholipides et régule à la hausse le facteur tissulaire
- Activation plaquettaire mène à production accrue de thromboxane A2 et de GPIIbIIIA
- Active la cascade du complément (voie classique) causant thrombose et perte foetale
- Inhibe la fibrinolyse
- Altère production de NO
- Présence d’APL n’est pas suffisante, il doit y avoir un 2e HIT
Comment les antiphospholipides allongent le TCA
● Se lient aux phospholipides de la membrane cellulaire (ex : B2GP1) ce qui limite l’assemblage du complexe prothrombine et donc interfère avec la conversion de la prothrombine en thrombine.
Pourquoi l’anticoagulant lupique est meilleur que les autres pour prédire risque de thrombose
● Test fonctionnel qui est peu sensible mais spécifique pour la détection d’un antiphospholipide (Hochberg p.1225)
● Évalue seulement certains anticorps dont anti-B2GP1 ciblé contre domaine 1 du B2GP1 qui est associé à risque de thrombose (pas d’ELISA spécifique pour les évaluer mais ils ont une activité anticoagulant lupique)
3 étapes du test d’anticoagulant lupique
- Étape 1 : test de dépistage dépendant des phospholipides (TCA ou dRVVT). Si normal = pas d’anticoag circulant. Si allongé = étape 2
- Étape 2 : ajout de plasma ratio 1:1. Si correction = déficit de facteur. Sinon, étape 3.
- Étape 3 : ajout de phospholipides. Si normalisation du temps = anticoagulant circulant confirmé.
9 médicaments causant lupus induit
Procaïnamide Hydralazine Quinidine D-penicilamine Isoniazide Methyldopa Chlorpromazine Minocycline Anti-TNF
11 médicaments causant lupus cutané subaigu
● HCTZ ● IECA ● Diltiazem ● IPP ● Statines ● Anti-TNF ● LFN ● Diclofenac ● Chimio (docetaxel, hydroxyurée, anti-PDL1) ● Terbinafide ● Bupropion
3 manifestations cliniques les plus fréquentes du lupus médicamenteux
● Arthrite/arthralgies
● Myalgies
● Sx constitutionnels et fièvre
Autre
● Sérosites (procainamide, quinidine)
● Rash papulaire érythémateux
Causes de complément diminué
Cryo (C4 >>C3) LED Vasculite rhumatoïde Embolies de cholestérol Endocardite GN post infectieuse (C3 seulement) PTT/SHU
Manifestations du lupus néonatal
Lupus cutané subaigu
Enzymite hépatique
HSM
Cytopénies, anémie hémolytique, thrombocytopénie
Bloc cardiaque, fibroélastose endocardique
Risque d’atteinte cardiaque chez le foetus dont la mère est anti-RO+
2% à la première grossesse
20% pour les grossesses subséquentes si enfant né avec bloc cardiaque
10% pour les grossesses subséquentes si enfant né avec lupus cutané
4 raisons expliquant MCAS précoce en LED
● Inflammation systémique favorisant la formation de plaques athéromateuses
● Facteurs de risque traditionnels CV plus fréquent chez pt LED (HTA, DLP, DB, syndrome métabolique plus fréquents)
● Facteurs de risque additionnels (non traditionnels) = IRC, insuffisance ovarienne précoce, glucocorticoïdes (augmentent LDL, TA et poids)
● Rôle de la NETose qui favorise les maladies CV
Gênes impliqués en LED
● Parent du premier degré + = 6x plus de risque de LED
● Susceptibilité au LED est liée à certains gènes du HLA de classe 2 : HLA-DR2 (HLA-DRB11501) et HLA-DR3 (HLA-DRB10301) augmentent risque de 2-3X
Causes de faiblesse musculaire en LED
● Myopathie stéroïdienne
● Myosite auto-immune
● Myopathie vacuolaire au plaquenil
Mécanismes du Schrinking lung syndrome
● Myopathie musculature diaphragmatique
● Paralysie nerf phrénique
● Fibrose pleurale suite à épisodes de pleurésie répétés
Tx du Schrinking lung syndrom
● Cortico
● AZA, MMF, RTX, CYC
● Cellules souches
Bilans à faire avec un lupus discoïde
FSC, créat, SMU, C3, C4, aPL
Bx de lupus discoïde
o Hyperkératose, bouchons folliculaires
o Inflammation autour des follicules pileux
o Vacuolisation de la jonction derme-épiderme avec infiltrat de cellules mononuclées (prédominance lympho T) (dermatite d’interface)
o Mucinose
o À l’immunofluorescence directe : IgG, IgM et C3 observés à la jonction derme-épiderme en continu (« lupus band test ») (surtout en lupus cutané subaigu. Trouvaille non spécifique. Peut être retrouvé chez gens avec exposition au soleil)
2 maladies qui donnent arthropathie de Jaccoud
● Lupus ● RAA ● MCTD ● VIH (secret p.347) ● Sjögren (Uptodate) ● Sarcoidose (Uptodate)
6 DDX de céphalée en LED
● Méningite aseptique lupique ou médicamenteuse (IVIG, AINS, AZA, TMP/SMX, antiépileptiques)
● Méningite infectieuse 2e IS
● AVC hémorragique (donne rarement céphalée si ischémique)
● Thrombose veineuse cérébrale
● Pseudotumeur cerebri
● PRES
4 manifestations d’une MCTD précoce
1) Raynaud (>90%)
2) Synovite (>90%)
3) Puffy fingers (>70%)/doigts boudinés
4) Myosite (>50%)
Manifestations cutanées d’un SAPL
o Livedo reticularis o Ulcère o Nécrose cutanée/gangrène digitale o Thrombose veineuse superficielle o Purpura nécrosant o Infarctus à la base de l’ongle
3 particularités du SAPL médicamenteux
Anticorps transitoires
Anticorps d’avantages IgM
Rarement thrombose
8 médicaments associés à APL
Phenothiazine Chlorpromazine Quinidine Procainamide Hydralazine Phenytoine Alpha-interféron Anti-TNF
2 anticorps avec patron homogène
Anti-DsDNA
Anti-histone
7 anticorps avec patron nucléolaire
Anti-Scl70 Anti-PM-SCl75/100 Anti-U3RNP Anti-ARN pol 1 Anti-Th/To Anti-NOR90 Anti-Ku
9 anticorps avec patron moucheté
Anti-SSA/SSB Anti-ARN pol III Anti-Smith Anti-Mi2 Anti-SAE Anti-TIF1gamma Anti-NXP2 Anti-RNP Anti-Ku
5 anticorps avec patron cytoplasmique ou négatif
Anti-synthétases
Anti-MDA5
Anti-SRP
Anti-HMG-coa-réductase
Patiente avec Sicca, alopécie, arthrite, lymphopénie, thrombopénie et infections à répétition (sinus, pulmonaire, GI). 2 Dx rhumato et 2 Dx non rhumato
LED
Sjogren
Déficit immun commun variable (Dosage des Ig)
VIH (sérologie)
Patiente lupique qui se présente avec HTA, fièvre, douleur abdominale, convulsion et anomalies IRM lobe frontal et cervelet. Dx le plus probable avec 5 symptômes classiques
PTT (en LED causé par anticorps contre ADAMTS13)
5 sx classiques : Thrombocytopénie Anémie microangiopathique Troubles neurologiques (PRESS à l'IRM) IRA Fièvre
5 différences PTT et CAPS
Thrombopénie plus importante(<20 000)
Anémie hémolytique plus importante en PTT (Schistocytes >3-5%)
Fièvre en PTT
Thrombose des gros vaisseaux en CAPS
Augmentation du TCA en CAPS (2e anticoagulant lupique)
3 facteurs de risque PTT
LED ou autre maladie auto-immune
Femme
Race noire
5 facteurs déclencheurs de CAPS
a. Grossesse et post-partum
b. Infection
c. Néoplasie
d. Chirurgie
e. Retrait anticoagulation ou INR infrathérapeutique
2 méthodes pour détecter anticorps anti-nucléaires et 2 avantages pour chacun
● Immunoflorescence indirecte sur cellule HEP-2:
Avantages : Très sensible, permet d’évaluer la présence d’un grand nombre d’auto-anticorps
● ELISA
Avantages : Plus rapide, moins coûteux, moins opérateur-dépendant, identifie l’auto-anticorps exact
Qu’est-ce que la signature interféron?
● Augmentation de l’expression d’une vingtaine de gènes régulés par l’interféron de type I
Cause de PTT en LED
o Anticorps dirigés contre l’ADAMTS13 responsable du clivage du facteur de VonWillebrand
10 manifestations neuropsychiatriques du LED
Délirium Trouble cognitif Psychose Dépression Anxiété Pseudotumeur cérébri Méningite aseptique AVC Convulsions Trouble du mouvement (chorée, hémiballisme, ataxie) Syndrome démyélinisant Myélopathie transverse Neuropathie crânienne PNP Plexopathie Mononévrite multiple Guillain-barré Myasthénie grave
% d’évolution lupus discoïde vers LED selon résultat FAN et 2 facteurs de risque supplémentaires de progression
FAN - : 5-10%
FAN + : 80%
Autres facteurs de risque de progression :
Lésions en bas du cou
Cytopénies
Risque de développer LED si FAN+
5%
2 anticorps de LED qui peuvent être manqué à l’immunofluorescence indirecte
Ro52
Ribosome P
5 types de lupus cutané chronique
Discoïde Lichen Tumide Perniose Panniculite/profond
7 manifestations cardiaque du LED
Péricardite Athérosclérose accélérée Vasculite coronarienne Myocardite Endocardite bactérienne subaigue Endocardite Libmann-Sacks Bloc cardiaque congénital
8 manifestations pulmonaires de LED
Pleurésie (plus souvent bilatérale, si unilatérale, éliminer une infection)
Pneumonite lupique (aigue)
Hémorragie alvéolaire (association avec anticorps anti phospholipides)
Atteinte pulmonaire interstitielle avec ou sans fibrose (rare)
COP
Shrinking lung syndrome
HTP
Embolie pulmonaire (association avec anticorps anti phospholipides)
2 types d’hépatite en LED
Autoimmune (anticorps muscle lisse +)
Lupique
3 causes d’augmentation CRP en LED
Infection
Vasculite
Sérosite
5 conseils non pharmacologiques à donner à un patient LED
Éviter et se protéger du soleil
Arrêter de fumer, le tabac diminue l’efficacité du plaquenil
Conseils sur la fatigue ; exercice, hygiène de sommeil
Éviter trauma cutané: tatou, piercing (des lésions discoïdes peuvent survenir sur d’anciens site de trauma)
Éviter médicaments qui peuvent exacerber une condition cutané: thiazides, sulfa, AINS
Mécanisme d’action des anti-malariques en LED
Bases faibles qui s’accumule dans les vésicules acides/lysosomes.
Augmentation du PH lysosomal
Bloque l’effet des TLR 3, 7 et 9 dans les cellules dendritiques plasmacytoides
Diminution de la production d’interferons, IL-1, IL-6, prostaglandines
Diminution de l’activation système immunitaire inné
Altération de la présentation antigénique via MHC2
4 trouvailles vasculaires possible Bx rénale LED
Vasculite
Nécrose fibrinoide
Microangiopathie thrombotique
Thrombose de la veine rénale
2 protocoles de CYC en néphrite lupique
NIH : CYC 0,75 g/m2 Iv q 1 mois x 6
Euro-Lupus : CYC 500 IV q 2 semaines x 6
Définition ACR rémission partielle et complète en néphrite lupique
• Rémission partielle
o Ratio p/c 0,02-0,2 g/mmol créat (ou 0,2-2 g/g) et normalisation DFGe et sédiment inactif
o On vise atteinte rémission partielle à 6-12 mois
• Rémission complète
o Ratio p/r <0,02 g/mmol créat (ou 0,2 g/g) et normalisation DFGe et sédiment inactif
o On vise atteinte rémission complète à 12-24 mois
Après combien de temps peut-on considérer sevrage immunosuppresseur en néphrite lupique?
Après 6 mois de traitement induction + 18 mois traitement d’entretien chez patient en rémission (donc après 2 ans de traitement)
7 Facteurs de mauvais pronostic néphrite lupique
Ethnicité (hispanophones et afro-américains)
Statut socio-économique bas
Mauvaise compliance à la médication
Comorbidités: HTA, DB
Non atteinte de la rémission à 2 ans
Non normalisation de la fonction rénale et protéinurie ≥ 1 gramme/j à 6 mois
Créatinine qui ne diminue pas à < 176 mmol/L
4 principales causes de mortalité en LED
Maladie cardiovasculaire
Activité de la maladie (néphrite, atteinte du SNC, pneumonite, vasculite)
Infection
Cancers
5 formes de lupus cutané aigu
Malaire Photosensible Maculo-papulaire Bulleux TEN Lupus cutané subaigu
4 manifestations LED léger et 4 options de traitement
Symptômes constitutionnels
Arthrite légère
Rash léger (<9% surface corporelle)
Thrombopénie légère (50 000 - 100 000)
HCQ
Pred
MTX
AZA
5 manifestations LED modéré et 7 options de traitement
Arthrite sévère Rash modéré (10-18% surface corporelle) Vasculite cutanée Sérosite Thrombopénie (20 000 - 50 000)
HCQ Pred MTX AZA Belimumab Inhibiteurs calcineurine MMF
8 manifestations sévère du LED et 5 options de traitement
Toute atteinte d’organes sévère
Néphrite Cérébrite Myélite Pneumonite Vasculite mésentérique Thrombopénie sévère (<20 000)
HCQ Pred MMF RTX CYC
5 anticorps associés à neuro lupus et 1 manifestation clinique associée à chacun
Antiphospholipides (AVC) Anticorps neuronaux (atteinte diffuse) Anti-ribosome P (manifestations psychiatriques) Anti-NMDAR (troubles cognitifs) Anti-aquaporine 4 (neuromyélite optique)
Particularités lupus induit à l’hydralazine et à la procaïnamide
Hydralazine : plus de rash
Procaïnamide : plus de péricardite/pleurésie
Effet des APL sur TCA et INR
50% ont TCA augmenté
Ne donne pas augmentation INR. Si INR augmenté suggère un anti-prothrombine (facteur II) qui augmente risque de saignement
